XX学院实验室使用申请表

　 XX 学院实验室使用申请表 （教师用表）

　申请人姓名

　所在学院

　联系电话

　实

　验

　室

　申请使用期限

　年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 第

　节至第

　 节 批准使用期限

　 年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 项目（论文）名称或课程名称

　指导教师或任课教师

　使 用 承 诺 1、在使用实验室过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度； 2、服从实验室管理人员的安排，不影响实验教学的正常进行； 3、遵守实验室各仪器之操作规则，对设备善加维护；如果实验中不当操作引起器材设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知实验管理人员； 4、实验过程所需的易耗品，须经实验管理人员同意方可使用； 5、教师和实验技术人员严格要求学生按实验须知和规程操作，精心指导，保证做到安全实验，防止事故发生。

　6、在使用实验室上课期间，指导教师不得离开实验室。

　 申请人签字：

　 年

　月

　日

　是否开通门禁 □否 □是

　一卡通号________________________ 所需仪器与材料

　学 院 意 见

　负责人签字：

　 年

　月

　 日 实验室主任意见

　 负责人签字：

　 年

　月

　 日 注：本表一式二份，分别由实验室、所在学院留存。

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