张五常：医疗改革是大难题

　　四月六日北京公布《新医改方案》，针对国内医疗制度的弊端。要改是肯定的，怎样改是大难题。细则还没有公布，大概的方针，目前看不是那么差︰一方面反对市场医疗制，另一方面不压制私营或民营的运作。不一定有矛盾︰目前国内的医院是公非公、私非私，有见死不救的情况。北京的朋友当然知道，要改也当然。

　　地球上有不少地方是医疗公立或施行社会制度的，socialized medicine是也。各地处理不同，但从来没有出现过好效果！我不知道北京的专家们怎样想，但希望他们不要盲目地把外国的抄过来。正因为不知细节——就是北京要走的大概路线也摸不准——我要在这里提出一些基本原则给北京的朋友考虑。

　　原则一。要让医生有机会赚很高的收入。有这需要，因为严格的医学训练的成本高得离奇。没有机会获得高收入，知识投资不足，高明的医生训练不出来。另一方面，称得上是良医的工作很辛苦。年多前美国推出法例，不准医生每星期工作超过八十个小时。不少医生反对。我的儿子说，有良知的医生一般反对，因为有些病人要跟得很紧才可以活下去，是自己的病人，往往要亲自跟进的。要做一个好医生绝对不是好职业。话得说回来，有些水平一般的医生可以凭口才而赚大钱，有瞒骗的成分。

　　原则二。医生之间的医术水平相差甚大。这一点，所有我认识的医生朋友都同意。据我所知，有三个行业的专业水平在同行的众君子中有天渊之别。其一是律师，其二是医生，其三是经济学者。这方面，医生之间的收入要有相当大的差别才可以减少鱼目混珠的麻烦。另一方面，虽云小病无医自愈，有些无能的医生很无良：或拖长诊治，或夸张病情，或乱开药方，等等，务求自己的收入增加。北京的专家要考虑怎样处理这些问题。

　　原则三。我们没有理由反对一个富有的人可获高人诊治，可住私家病房，可聘请几个特护。任何人愿出高价，没有理由不让他出高价，帮补一下医院的设备投资。出不起钱的穷人呢？需要治疗的疾病我们要照顾，不能马虎，不应随意，不可乱来。我曾经建议政府采用凭券制（voucher system）的方法，让需要的人凭政府派发的医券就医，获券的医院或医生可拿券到政府换钱。佛利民提出的学券制虽然没有通行，但肯定行得通。医券制的概念与效用相同，但因为病情变化多，医券制的设计远为复杂。

　　原则四。国际上，不少先进之邦的医生要购买保险，医坏了病人由保险公司负责。我认为这保险制度不可取，因为医生的收费会被迫而提升得太高了：病人动不动起诉，发达的是律师。另一方面，医生不可以乱医一通而逍遥法外。医生是要负责的，但以买保险而卸责的制度不可取。北京的专家要想出中国自己的「医生责任制」。这方面，我认为在中国的制度下，他们会想出较好的处理方法。

　　一个实例可以说明美国医生以保险卸责的制度大有问题。几年前老友巴赛尔在医院接受手术，医生不小心把几块棉花留在他的肚子里。巴兄为此昏迷了整整三个月，到今天还是行动不便。官司打了两年，巴兄所获微不足道。双方律师所获当然不菲，水出鱼，鱼饮水，这些律师费用会加进医疗费用那里去。

　　原则五。中国的医疗服务人手供应不足（目前要考进医学院难过考状元），医术水平也远不及先进之邦。我们要投诉的不是让医生赚大钱，而是不让医生的供应增加来把医生的收费压下去，是大错。至于医术水平那方面，不容易明白的是中国不容许水平够高的持有外地牌照的医生自由地到中国行医。外来的医生有没有真功夫当然要审核，但拒外来的于门外显然是为了维护国内医生的利益。说不容易明白，是外资到中国传授知识大受欢迎，医疗却另行处理。

　　原则六。国内的人到香港自由行，一个主要项目是购买西药。为什么上佳的西药在国内买不到？为什么假药在国内那么多？批准卖假药的仁兄不是被枪毙了吗？中国人口多，穷人多，于是叫救命的也多。西方的名牌药厂到中国来开业肯定会赚大钱。原则说中国要鼓励国际的名牌药厂到中国来开业，给他们有专利权的保障，我们也会学得不少。

　　原则七。不明白为什么北京不出巨资，或鼓励民营集巨资，开设一家医学、生物学与药物研究的、附有全面性医院的大学研究院，在国际上招兵买马。这个想法起于我的一位外甥与自己的儿子都是生物与医学的专材，也与科大的王子辉谈过好一阵，认为炎黄子孙作医学、药物、生物等研究的筹码多得很。说我发神经吧，我不仅认为中国的青年聪明，而我们的精于手工艺的文化传统极宜于作有关医学与生物的研究。大智能及博学不一定比得上人家，但有关医学及生化的研究，加以栽培，假以时日，炎黄子孙应该胜出。

　　原则八。中国与众不同的经济制度，我分析过了，其中重点是中国的地区竞争制度是天下独有的。在《新医改方案》这方面，我建议北京的朋友考虑清楚了这方案的大概之后，鼓励不同的地区各自为战地想出他们的细节与法则，然后按时衡量不同地区的成败得失，有了经验的效果作依凭，才选出一套完整的推到整个国家去。

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