王前强：重铸共容利益，建构激励相容的医药卫生体制

　　摘要：建构科学的制度机制，关键是要处理好信息有效性和激励相容的问题；
中国医改成效不高的根本原因在于改革的制度设计没有解决好激励相容的问题；
建构适合中国国情的医疗卫生服务体制的关键是重建共容利益，建立起可以激励政府的政治激励机制和可以激励医生降低卫生服务成本的制度，因为政府是制度的供给者和市场的监督者，而医生则是卫生资源配置的关键中的关键。随着激励制度相容制度的建立，政府、医生、病人和制药企业等主体在新制度的框架下追求自己的利益，会同时促进社会目标的实现。重新把健康权与卫生事业变成为我们每一个人都享有并为之改善而努力奋斗的事业。

　　关键词：激励相容 医药卫生体制 共容利益

　　中央政府、医药卫生行政管理部门、医疗机构、保险机构和病人等多种主体之间利益相互冲突，特别是社会利益与医药从业人员个人利益的严重对立，这是今日中国医药卫生领域的突出特点。一个典型例证是哈尔滨的天价医药案曝光后，造成最引人注目的现象是医院与社会的对立，医务人员与媒体的对立，以及医务人员和病人之间的对立。这是社会大众与医疗卫生服务体系之间的关系日趋紧张，卫生改革的宏观政策目标不清，政策制度设计没有解决好激励相容的问题，媒体将医疗卫生行业和医生长期“妖魔化”的必然结果。医药卫生体制改革是项错综复杂的社会系统工程，涉及多种社会利益关系的调整，如果缺乏激励相容的改革制度模式设计，改革过程和改革效果都难以保证。

　　对中国医改成效不高的结论，除了个别行政部门外，争议不多。但对于改革不够成功的原因则充满争论。葛延风⑴等认为医改失败是因为改革违背了卫生事业发展的规律，过分强调市场化导向；
党国英⑵等则针锋相对地提出改革的不成功是因为政府垄断的伪市场化；
汪丁丁⑶引用哈耶克的理论，提出无论是计划经济和市场经济都可能是有效的，但一旦将两者混合，则可能是最坏的组合，市场机制因为政府权力的梗阻而无法发挥调节作用，政府则以市场化为借口，误解了市场化，进而在筹资和监管方面卸责，最终导致严重的后果。不仅如此，汪丁丁还把激励问题作为非常重要的视角引入了我国医疗改革的分析中去。我国的学者对医药卫生的美国模式有许多的误读，认为在美国“看病贵”，美国模式是失败的模式。实际上并非如此。不仅美国的医生整体水平世界最高、收入最高，也很受尊敬，医患关系和谐；
美国的医疗技术和制药技术世界最高，医疗卫生产业是美国GDP的最大贡献部门。而且其医疗技术、医疗器械和药品的出口给美国带来了大量的外汇收入。当然美国的卫生总费用也是世界最高的，但高投入带来高产出，符合资源帕累托有效配置的标准，这本身并没有大的问题。美国模式令人诟病的一个重要方面是其医疗保险没有覆盖全民，但美国的华裔医师王澄⑷指出，美国没有被医保体系覆盖的绝对不是穷人和弱势群体，而是一些年轻人和有钱人，因为他们觉得花钱买医保不合算。因此，王绍光⑸认为中国卫生得了美国病的看法似乎是草率的。

　　笔者认为，中国医改成效不高的根本原因在于改革的制度设计没有解决好激励相容的问题。20世纪30年代、30年代，在科尔奈、兰格与米塞斯、哈耶克等关于社会主义计划经济是否具有有效性的大论战的背景下以及其后社会主义国家的发展实践中，一种关于经济机制的理论得以产生和发展起来。这种理论与一般的经济理论机制给定的出发点完全相反，它是在已知目标既定的条件下，求解最优的到达路径即探讨什么样的经济机制可以实现目标的问题。美国著名经济学家、科学院院士利奥•赫维兹在上世纪70年代对经济机制理论做了开创性研究。在他那里，概括地说，经济机制理论所讨论的问题是：对于任意给定的一个目标，在自由选择、自愿交换的分散化决策条件下，能否并且怎样设计一个经济机制（即制定什么样的方式、法则、政策条令、资源配置等规则），使得经济活动参与者的个人利益和设计者既定的目标一致。

　　除了效率标准，评估一个经济制度安排好坏的另外一个重要标准就是看它是否激励相容。激励问题在每一个社会经济单位中都会出现。怎样将自利、互利和社会利益有机地结合起来呢?那就是激励相容。田国强认为：“所谓激励相容就是使自利的个人和人们之间的互利统一起来，使得每人在追求其个人利益时，同时也达到了其制度安排设计者所想要达到的目标。”⑹一个好的经济制度安排就是要看它是否给自利的个人以激励，使他们客观为社会而工作。尽管经过20多年的改革，中国仍然还有许多卫生经济政策和规则不是激励相容的。激励相容是一个非常重要的经济概念，在最近三十年已成为现代经济学中一个核心概念，是任何经济体制都需要具有的性质。能否提供激励相容是检验一个经济机制的基本标准。除激励相容之外，还要看运行经济机制的代价，看是否是信息有效，有较小的制度成本和经济交易成本等。因篇幅所限，本文主要研究中国卫生经济政策的激励相容问题，其他方面将另文论述之。

　　一、激励不相容的医药卫生体制及其危害

　　在政策设计过程当中，有两个因素要考虑：一个是参与约束，就是政府和社会都有积极性提供医疗服务；
另一个是激励相容约束，就是说，上面制定政策时必须考虑下面的对策，政策不能使医生、医院、药厂等方面的行为与我们的目标背道而驰。因为制度设计的政府行政部门独断性缺陷，较少兼顾改革牵涉各方的利益，从而导致医疗卫生领域中的相关方利益，从改革前的基本相容，逐步滑入不相容甚至对立的深渊。

　　1、中国医药卫生体制从激励基本相容到不相容的渐变

　　总体来说，改革开放前的医疗卫生体制和医疗保险制度在政府投入和监管到位的制度保障的条件下是基本符合激励相容原理，医患关系比较协调，是比较有成效的。回溯医药卫生体制改革历程，其实我国卫生改革的危机征兆早已出现。最早可以追朔到1986年出现“维护医院秩序”的问题。1998年8月，《光明日报》发表“医疗卫生事业如何走出困境”的署名文章，引起激烈争论。需要指出的是，1990年代后期有关医疗卫生体制改革失败、困境、医患关系紧张激烈争论，并未引发像2005年那么广泛、激烈和深层次的社会性反思与争论。这种现象既说明1998年之前的卫生改革基本局限于医疗卫生系统体制改革，医疗卫生体制改革、城镇职工医疗保险制度建设、药品生产流通体制改革、农村新型合作医疗制度和城乡医疗救助制度建设五项体制改革没有联系起来，激励相容的问题没有进入改革者的视野之中，制度的关联性不强，医疗卫生体制改革是孤立进行的；
又说明有关医疗卫生体制改革问题的探讨基本局限于卫生系统或行业内部，公众和社会各界较少关注和参与卫生改革，公众尚未形成明确、系统有关医药卫生体制改革的社会共识，更谈不上为自己争取合法利益。2003年SARS疫情的最大社会贡献之一是“突然”唤醒人们已有公共卫生和个人卫生意识，从此，医疗卫生领域各主体开始进入一个利益公开博弈的紧张时期。职业“医闹”的出现标志着我国医药卫生体制的激励不相容的问题已经非常严重。

　　2、伪市场化与医院成本倒逼机制的形成。完全的市场经济或计划经济都有一个较好的激励相容的自洽机制，但一旦混合，问题就相当复杂了。中国的医改表面是以市场化为取向的，但一些实际的政策恰恰是反市场的，这很容易导致激励不相容。其中最为突出的是过分苛严的医院准入制度和医生劳务价格的行政控制制度实际上已经把市场机制置于困境之中！如果医院有权提高自己的劳务价格，获得补偿，医生绝对不会愿意充当药商的帮凶，损害自己的荣誉！中国医改的最大改变实际上只是把原来由政府支付的卫生费用转而由老百姓自己支付而已，而且因为监管不力，促成了医药领域的空前乱象。比如为解决政府对医院财政投入日益减少而设计的药品加成制度直接导致并加剧了医患对立，催生了医院成本的倒逼机制，近年来，因民愤太大，发改委启动了多次药品降价政策，但因为没有考虑到与医院利益的相容性，同时启动医院补偿机制的改革，结果遭到了医院无形和有形的抵制，至今没有看到明显改善的迹象。医疗服务体制改革的没有解决激励相容问题是“医院成本倒逼效应”进一步扩大的重要原因。医疗服务体制改革作为一种国家主导的强制性制度变迁，其制度变迁成本必须有一个合理分摊、偿付的途径，才能保证制度变迁的顺利进行和最后成功。但是，和我国已经进行的其他渐进式改革措施一样，国家在进行医疗服务体制改革决策时，更多地表现出“权宜之计”和“摸着石头过河”的过渡性特征，对医疗服务体制改革的制度变迁成本认识不足，结果不仅使医疗服务体制改革本身举步维艰，同时也促使“医院成本倒逼效应”进一步扩大。医院的成本支出是刚性的，政府的投入少了，就必须从别的途径增加收入。于是乎，“以药养医、以检养医”等不良机制和现象应运而生，愈演愈烈！一般而言，制度变迁成本的分摊可采用变迁成本制度化、变迁成本由政府垫支、变迁成本向外转移、变迁成本向后推移等办法。令人遗憾的是，在医疗服务体制改革中，这些办法要么准备不足，要么无法实行，结果迫使医院只有走“吃病人”这一条路。面向市场化的改革本身没有问题，但是以市场化为由，在公民健康问题上严重卸责的政府，在全世界并不多见。

　　3、利益相关方的对立与“择劣机制”的形成。中国以垄断条件下的商业化为走向的医药卫生体制，最终导致了医院“择劣机制”的形成。政府本身也是一个“自利”的组织，在现实的制度约束条件下就很容易形成一种反向激励机制：政府心目中的好医院是少投入或不投入，但医院效益连年高速增长的医院，但这种医院往往是乱收费较为严重的医院，是老百姓心目中的坏医院；
而安分守己，严格按规定经营的医院可能连年陷入经济困境，朝不保夕，政府视为严重负担，但老百姓却往往认为这样的医院才是真正的好医院。依此逻辑，一个院长心中的好医生是开大处方、乱检查，最能挣钱的医生，而少开药、少开住院单、检查单的医生则是一个不好的医生。这与老百姓心目中的好医生标准完全是相反的。因为从社会和政府的角度来看，低收费、高疗效，医疗总费用下降等指标是衡量医院管理好坏的主要指标，但这恰恰与医院的利益形成根本的矛盾。在政府的卫生投入大幅减少的今天，医务人员高收入的主要来源只能是市场，来源于患者。在医疗劳务价格被严格控制的条件下，医生在经济压力和院长的行政压力下，不得不成为药品和检查器材经销商的帮凶！因为通过卖药、卖器材和多收检查、检验费的途径获取高额收入才是政策允许、现实可行的通路。近几年来，政府出笼了许多的治理政策，但因为没有考虑到激励相容的问题，实际上绝大部分的措施都停留在表面上，根本无法实施。同时一个更严重的后果逐步出现了，好医院、好的医院管理者、好的医生和好的药品生产者都有被“择劣机制”淘汰掉的危险，剩下的部分都可能是主动或被动地“吃人”的坏人。这才是整个社会的悲剧。最近出现的几个“逆淘汰”现象如不开大处方的医生收入不如门卫⑺、借钱给病人看病的医生被辞退⑻和质优价廉的好药市场难觅等事件给我们敲响了沉重的警钟！

　　因为激励不相容，中国20多年的改革基本是不成功的，效果越来越差，健康平等和健康公平议题格外尖锐突出，健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时，基本医疗保险覆盖范围越来越小，医疗资源浪费闲置问题突出，城乡居民两周患病率不降反升，应就诊、应住院而未就诊、未住院比例不断提高，医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力，城乡居民健康状况的差别扩大，健康不平等与不公平的问题突出，因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多，出现“上不满意、下不满意，卫生部门自己也不满意”的改革结果，卫生体制改革成为几乎没有“受益者”的改革。

　　二、建构激励相容的医药管理体制的前提和基本原则

　　（一）共容利益存在是建构好制度的前提

　　良好制度的产生与确立的前提是存在共容利益。任何改革都是利益的重新调整，问题的关键在于如何让既得利益者制定出消解自己特权的制度呢？一种好出路是设计出激励相容的制度。这种制度的特点是特权阶层为维护自身利益而采取的行动恰恰有利于民众。此种制度出现的前提是特权阶层和民众之间出现了“共容利益”。奥尔森对共容利益给出如下解释：“如果某位理性地追求自身利益的个人或某个拥有相当凝聚力和纪律的组织能够获得该社会所有产出增长额中相当大的部分，并且同时会因该社会产出的减少而遭受极大的损失，则该个人或组织在此社会中便拥有一种共容利益。(点击此处阅读下一页)

　　”⑼这种共容利益激励所涉及的人关心并努力提高全社会的产出水平。就是说，拥有共容利益者的利益的实现，不仅是力求获得现有社会产出的更大份额，而且还需要扩大社会的总产出。共容利益理论说明繁荣、民主和法治的出现实际上是特权阶层维护自身利益进行改革的副产品。共容利益理论给转轨国家提供了希望，但是却很渺茫。因为民主、法治、公平竞争的社会变革是有悖于特权集团利益的，趋向善治的过程是特权利益被消解的过程，也是其在产出中所占份额下降的过程。这说明特权阶层的出现，使制度变革本身很难趋向于使公共福利最大化。这正是任何一个转轨国家都必须面对的重大挑战。因为市场机制在医药卫生领域的易失灵性质，所以，如何在此领域重建共容利益是一项重大挑战。

　　（二）建构激励相容的医药卫生体制改革应坚持的基本原则

　　著名经济学家雅诺什•科尔奈教授和翁笙和教授提出了卫生改革的九条原则⑽，强调了个人自主权、一致性、竞争性、对效率的激励与和谐增长等改革理念。这对于我国的卫生改革具有重大的启示意义。结合中国的实际，笔者认为坚持以下几个基本原则对构建激励相容的医药卫生体制至关重要。

　　1、人人平等的健康保障原则。生命健康权是人的最基本的权利,理所当然地受到现行宪法和一系列相关法律的保护。充分保障这一权利,建立具有适当程度的公共福利性的医疗制度和社会保障制度,使每一位居民,不论其经济能力如何,都能得到相当质量的必要的医疗服务,是政府在宪法上的责任。不应当将健康权仅仅理解为保持健康的权利。健康权应该理解为一种“享受各种设施、物品、服务和条件以获得最高可能达到的健康标准”的权利。健康权是一种包含内容很多的权利，不仅包括及时和适当的保健，也包括健康的内在决定因素，比如：获得安全水源和卫生条件、健康的职业和环境条件、健康信息和教育等的条件和机会。政府和社会有一个确保最低限度基本健康权水平的核心义务。坚持人人平等的健康发展理念是铸造共容利益的重要前提。

　　2、公共福利性原则。改革开放以前，中国医疗卫生服务的性质是非常明确的“社会福利”性质定位。医疗卫生体制改革实践困境和理论政策困境的主要根源在于卫生服务定性出了问题。强调坚持中国医疗卫生服务的公共福利性质的原因是多方面的，诸如医疗卫生服务组织的结构功能和体系运作的封闭性、保守性，医疗卫生服务天然倾向自然垄断性，医疗卫生服务高专业性与技术密集，医疗卫生服务信息不对称和医患关系不平等，病人选择范围和选择能力有限，福利性医疗服务与商业性药品服务高度相互交织，身心疾病特征和身心健康状况的无可替代性，影响疾病、健康和健康的社会决定因素众多，人类健康需要结构与层次的变化，身心健康与个人福利、社会福利、生活质量的密切关系。这些因素都直接或间接地决定了医疗卫生服务的公共福利性。

　　3、政府尽责原则。政府尽责不同于政府主导，所谓政府尽责就是政府投入应负担卫生总费用的必要部分，监管严格到位，功能决不越位，避免寻租行为。一个能保障国民充分的“健康人权”，让国民能免于“患病危机”之恐惧的政府，才是一个负责、成功的政府。有一种选择，就是对现在的医疗卫生体制和医疗保障制度作一个彻底的“翻盘”，回到政府“全包”的医疗服务与医疗保障一体的服务体制来。这样，医院和医生“花钱”肯定会仔细多了，但又会有效率低下、服务不足等许多别的问题出来。因此，政府主导的方向值得斟酌。以杜乐勋⑾教授为负责人的“中国医疗卫生发展报告”课题组推出2006年《医疗卫生绿皮书》认为，中国“医改”确实造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题，但是其原因并非如国研中心去年的研究所言是推行“市场化”惹的祸，而是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。笔者不同意政府主导，主要是考虑到“大政府”模式的危险，“大政府”模式面临的第一大困难，就是巨大的医疗卫生财政压力。第二个也是容易被忽略的困难，是出于公益考虑的政府干预，很有可能在干预市场的同时也抑制了社会参与解决医疗问题的能力和作用。

　　4、信息有效性原则。第三方购买者的有效作为是纠正信息失灵、完善医保制度中最为重要的技术问题。我国现行城乡医疗保险制度面临的两大问题，即医保缴纳的强制力差，以及未能在医疗服务市场中充当有力的第三方购买者这一重要角色。已经成为我国医药卫生领域的软肋。从各国经验来看，无论是英国的国家健康保险（NHS）模式，还是德国的法定社会医疗保险模式，抑或是美国的自愿性医疗保险模式，考虑到单个患者的议价能力太弱，因此大多采取患者先行得到医疗机构的救治，由医疗保险机构（公司）负责与医疗机构谈判医疗费用的支出。借第三方购买者的支付角色扭转医疗服务市场中的信息不对称状况，避免阿罗（K.Arrow）所指出的“健康风险的客观存在和市场失灵”问题。在信息严重不对称的医药市场中，需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。但我国现在没有“医疗律师制度”。也没有“医疗费用的守门人”。因此，第三方购买者的存在并有效地作为就显得异常重要。

　　5、医疗服务供给低成本的原则。

　　中国是一个穷国，看病贵的问题民怨最大，因此，坚持低成本的医疗供给导向是十分必要的。在这方面我国有过成功的先例；
现在社会条件改变了，但加强医院成本管理和药品生产和流通管理，让公民得到可及性强的医药服务仍然具有重大的现实意义。医院是非赢利的，可以不管盈利，但成本的核算和控制是必须要管好的。否则，无论政府和社会投入多少资金，都可能无法解决百姓看病难的问题。

　　三、符合激励相容条件的医药卫生服务体制的基本框架

　　一个符合资源帕累托有效配置的医药卫生体制大概是这样的：在科学的激励和约束的机制下，医院严格控制成本，致力于提高效率；
医生尽量减少病人的支出，医术上精益求精，服务态度日益改善。药品研制部门不断追求技术创新，降低药价、提高药效；
政府确保适度的卫生投入，不断完善监督制度和执行效率，保障公民的健康权利；
公民诚实地选择适合自己的适当的医疗服务，不浪费资源。一句话，实现帕累托最优目标的关键是“调动各方面的积极性，并且让每一个主体的努力都有利于社会目标的实现”，这是制度设计者的初衷，也容易为人们普遍认可。符合激励相容条件的医药卫生服务制度体系至少应包括以下几个重要部分：

　　第一、确立并追求体现公平正义的改革目标和理念。

　　从罗尔斯的正义论、亚马蒂亚森的自由权利论到我国政府提出的和谐社会理念，都凸现了一个正确的方向，那就是公平正义和谐的方向。中国的社会主义和谐社会应该是一个坚持正义，体现公平的社会，正确处理效率与公平、先富与后富的关系。既要通过深化改革，逐步建立起权利公平、机会公平、规则公平、分配公平和人道主义公平的保障机制，把人文关怀送到社会各个阶层，各个角落。特别是在关系到公民的生存权利的健康和卫生方面更是如此。这是构建激励相容的医药卫生体制的观念基础。

　　第二、把健康发展指标引入政绩评价体系，建立对政府的政治激励机制。这是所有的难题中最难的一点。经验表明，政府在卫生发展方面的最大危险是在制度供给、卫生投入和监管方面的卸责。立法规定政府在医疗卫生方面的责任与使命并不能解决根本问题，如果没有建立起对政府的正常激励机制，政府的一切行动都是被动的，那么前景仍然不容乐观。我国近几年政府对卫生、体育和社会福利事业三项投入非常少，问题是政府公益性投资项目的积极性为什么这么低？这与我国的政治体制、财政体制有关。阿马蒂亚•森认为：“如果缺乏适当的体系来提供政治的激励，由此造成的空白是不可能由经济激励机制的运行来填补的。”⑿如何在中国现实的政治体制下建构起有效的政府激励机制，是一项需要大智慧的艰巨工程。在科学发展观、以人为本，建设和谐社会的治国理念中，我们仿佛看到了巨大的希望。

　　3、建立科学的医院管理制度和药品管理制度，管住卫生服务成本。这可能是当前形势下，低投入、高效益的改革切入口。过高的成本支出导致的“看病贵”问题是与各种利益主体最不相容的因素，也可能导致卫生事业发展的不可持续。卫生部启动的“医院管理年”活动针对性很强，但在实施的过程中，主要着眼微观领域，很多关键的问题，如人事体制和媒体监督等问题没有根本的改革，因此改革的成效是比较有限的。此外，建立药品专利制度、国家药品配送制度和标准药名制度，激励并约束好药品生产和经营主体也是重要一环。

　　4、打破政府垄断，引入国内外慈善机构等主体，形成多元办医格局，建立多元主体的外部竞争机制和公立医院的内部竞争机制。英国为了改善医院的效率，引入了内部竞争制度，美国的为了医疗服务的公平性，进一步规范了医院竞争制度。深化医疗卫生体制改革的重点，仍然是进一步打破垄断、引入社会化办医机制，形成非赢利医院之间竞争格局。让他们在竞相降低成本，提高医疗服务质量和医院信誉的竞争中实现利益相容。

　　5、建立科学的医生薪酬制度和医生准入制度，严格控制医学院招生人数，激励并管住医生。医生是卫生资源配置的关键中的关键，如何激励并约束医生是一个世界性的难题。发达国家解决这些问题的核心招数是充分市场化、充分竞争，再加上严厉的监管。对工作高度复杂化，高度专业化和高风险的医生，仅仅这样做也还不够，还要加上医生的道德自我约束才行。因此，在发达国家，医学院招生的门槛非常高，招生人数有严格限制，淘汰率也很高，毕业后，要考取职业资格的难度也非常大。但一旦获得职业资格，就意味着很高的经济社会地位的获得。因此作为精英中的精英，他们本身就会非常注重自己的医德、行为，自觉维护生命的尊严，很少会产生不良的行医行为。因此，我们国家的医学院招生制度，医生培养制度、医生资格考试制度和医生的薪酬制度都必须进行大的改革，才能符合激励相容的要求。

　　除了上述的几个方面之外，建立严格的大型医疗器械设备的准入和配置制度，管住检查；
建立医院评价新体系和医院重要信息公开制度，加强公民的健康教育。解决信息不对称的问题也是建立激励相容的制度机制的重要方面。卫生部最近正在指定的医院院务公开制度，这是往正确方面迈进的重要举措之一。

　　四、构建激励相容的医药卫生体制的现实障碍

　　仅仅知道什么制度是好制度无助于在实践中实现这种制度，或者仅仅知道一个事物的存在与把它具体构造出来所需要的知识的复杂度是不一样的。对于一个致力于制度创新的过渡社会来讲，这就要求制度变革的发起者，全面把握传统思想和现实力量对个人和各种组织行为的作用，从社会知识结构最深层里寻找新制度的生长点，在个人自利性、对策性行为导致的纷繁复杂的可能性中找到真正有效的实现途径。可以预见，构建激励相容的医药卫生体制将遭遇巨大的现实障碍。这主要有以下几个方面：

　　第一、先进理念难以形成和确立。中国卫生体制改革实践缺乏坚实深厚的价值基础与清晰明确的价值目标，难以有效地回答医疗服务和医学目的是什么和为什么等基础性医学哲学问题，导致医疗改革迷失方向。第二、政治激励机制的缺乏和建构的艰难。多年来，政府已经习惯了在卫生医疗领域的甩包袱行为，在新的政治机制建构起来以前，现在要一下子改过来，是非常困难的。财政部财政研究所在卫生经济学者发出“政府主导”论的主张后，马上提出了强烈的反对意见，理由是财政不堪重负。这种在改革和发展中所出现的“路径依赖”现象是非常值得重视的。第三、利益部门化与行政管理体制改革的艰难。有一种接近实际的猜想，计划体制内成长起来的部门官僚们在近20年市场化改革的过程中，已经由国家和企业的代表蜕变成不但有独立意志而且具备特殊利益的利益集团。医疗卫生涉及卫生、财政、社保、发改委、商务部、药品监督、食品监督等18个部门，单靠卫生部一家，很难推动全方位的体制改革。

　　由于决定了医疗卫生服务制度的其他制度，如政治决策制度、卫生领导体制、医院管理体制等，未作相应调整，并极可能成为改革的阻碍力量，导致现在的有限改革无法发挥作用，最终使得改革目标无法实现。医疗卫生制度的改革，需要继续推进政治决策制度、卫生领导体制、医院管理体制等的改革，并在其间找到突破口。当务之急，是卫生改革者重新思考并确立“天下为公”的卫生发展宗旨和理念，重铸共容利益，坚韧地推进改革。改革徘徊还算不上改革中期的最大危险，最大危险是在观念或价值上徘徊不前，陷进“善善而不能行，恶恶而不能去”的泥沼。

　　参考文献：

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　　2、曹海东、傅剑锋：中国医该20年.《南方周末》. 2005-08-04第1版

　　3、汪丁丁：医生、医院、医疗体制改革.《财经》.2005,第21期

　　4、王澄．从美国看中国大陆的医疗体系（再版）．医学捌号楼《人与医学》.2006年4月15日．http://www.med8th.com/humed/6/20060415zgdlyl.htm

　　5、王绍光：公共卫生的危机与转机.《比较》.2003,第7期

　　6、田国强：激励、信息与经济机制。北京大学出版社.2000,第9页

　　7、莫林浩：收入不如门卫，制度对医生的逆淘汰.中国青年报.2006-07-27第2版

　　8、南国早报.2006年8月12日第13版

　　9、曼库尔•奥尔森：通向经济成功的一条暗道.比较.中信出版社.2004,第10-11页

　　10、雅诺什•科尔奈：大转型. 比较.中信出版社.2004,第18页

　　11、杜乐勋：《医疗卫生绿皮书》.社科文献出版社和中国卫生产业杂志社.2006.

　　12、阿马蒂亚•森：《以自由看待发展》.任赜、于真译.北京：中国人民大学出版社.2002.第179页

　　作者简介：王前强，男，广西医科大学副教授 广西卫生统计、卫生经济学会副会长。主要研究方向：制度经济学、卫生经济学。

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