【医疗卫生保障与中国的“发达”】 医疗卫生保障

　　把“民生”放在第一，围绕保障公民健康权的实现，去重新规划、构建我们“以人为本”的制度，甩掉早已成为历史陈账的近代百年“屈辱”重负，超越小肚鸡肠，勾心斗角，处处猜测、提防别人的敌对斗争意识，去除自以为是“大国”而又“底气不足”，总觉得还被别人看不起，处处和人“较劲”的焦虑心情，坦坦荡荡地开始启动和推进现代中国的发达史进程。
　　
　　中国至今没有建立良好的医疗卫生保障制度。
　　我们期望中的制度应是城乡一体的、覆盖全体国民的、最低限度的医疗卫生保障制度，而不是现在正在建立的城乡分别覆盖的医疗保障制度，更不是存在多年的医疗卫生资源分布越来越不均衡、不同人群享有差异巨大的医疗卫生制度。
　　我们期望中的制度应是中央政府财政承担费用，而不是中央出政策，地方出钱的医疗卫生保障制度，因为历史证明转移支付不是一个良好的有效的制度――更何况中国是一个实行单一制政体的国家；中央财政占据了财政收入的大部分。
　　我们期望中的制度应是一个改变医院是政府行政机关附属物的制度，因为我们记得中国改革在上个世纪80年代在城市推开后，成功的经验是改变了企业作为政府行政机关附属物的旧体制结构。计划经济体制留给中国的医院是卫生行政管理机关附属物的制度，形成了它们的利益关联，导致无论是在体制改革中涉及利益分割、利益调整，还是在具体事件处置涉及医患纠纷、事故查处时，都难免向内护短，又做“运动员”又做“裁判员”或“运动员”、“裁判员”是类父子、类兄弟关系本应回避的尴尬局面。
　　我们不认为医疗卫生体制改革有所谓的“过度市场化”问题，不是只讲钱，没有行为规则、没有职业伦理，就叫“市场”；政府作为公民(国家主人)的“管家”为每一个公民看病付款，不适用市场规则，就像家庭为每一个成员看病一样(不论他们年龄大小，对家庭有无“贡献”)，因为这不是交易，而政府为公民看病支付医生的工资、药厂、医疗器械厂的货款，必须讲市场规则，否则就无法为公民买来合格的服务。在医疗卫生方面，中国还不存在健全的、健康的、政府为国民买服务的市场，如果说有“市场”的话，也是扭曲的、垄断的、通过“医疗”赚公民钱的市场。
　　医疗卫生体制改革是总体改革的一部分，我们须从整体上把握我们面对的问题，看到一个社会的目标、制度构建、行动方略之间的关联性。注意到80年前中国国民党执政时提出的作为政策法律基础理念的是“国(家)―社(会)本位”，而到了近年，执政60年的中国共产党已提出了新的“以‘以人为本’为核心”(十七大报告)的执政理念。从以抽象整体为本位到以人为本，完成了国家政策总体目标的本质性转变，但要化解历史遗产(如国民党党治遗产、计划经济体制时期遗产等)的负面影响，改变在身份等级制下已形成的利益格局，突破改革面对的结构性、体制性障碍，任务仍是极其艰巨的。
　　
　　认识的误区
　　
　　首先，对现实问题及其形成的历史过程要有一个符合实际的认知――种容易给人误导的说法是“农村三级医疗预防保健体系建立之前农村的医疗几乎是一片空白”和“‘文化大革命’中的合作医疗解决了当时农村人的看病问题”。
　　实际是传统的以师徒相授传承的村医走乡串户为人治病一直延续到1970年代；外部传人的新医术(西医)在农村也早有渗入。政府自上而下的县、乡(公社)、村(大队)三级医疗预防保健体系在1950年代逐渐建立后，1965年，中共中央即批准卫生部党组组织城市的医务人员下乡巡回医疗后，毛泽东批示要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，批示中已指明：当时卫生部的工作只为全国人口的15％的“城市老爷”服务，占人口多数的农民“一无医，二无药”。1968年“文化大革命”中，这一指示向社会公布，同时，1400万知识青年下到农村。相当数量的城市医务人员也下到县级医院或县以下农村。下到县一级或县以下农村的医务人员、经他们短期培训的下乡知识青年和农村知识青年、农村原有的村医三种力量共同支撑了1970年代中的“合作医疗一赤脚医生”景象，使人们误以为它通行于改革之前整个计划经济体制时期的30年。另外，当时的贫穷(农村普遍无钱治病)和对医疗期望值的低下，及对外部状况的无知(不知道很多病是可以治的；不知道适应病症的，良好的，甚至是奢侈的医疗保健是什么样子)，也使人们对运动式的“普遍覆盖”，聊胜于无的医疗供给，表示满意。
　　注意到当时――即在1958年至1982年的人民公社的24年历史中――中国农民整体的蛋白质摄入量与供给标准量相差20％，脂肪相差一半以上，热量缺口在10％～18％之间。具体而言，处于食品营养不足状态下者，几乎占他们人口总数的一半左右，而处于食品严重不足状态者，则占1／3，此即改革之初，官方认可的中国农村2.6亿贫困人口。另，1964年农村的人均纯收入只有97元，1980年也只有191.33元；农村社队的财产主要为集体所有的土地，由此，他们所能支付的医疗费用有限而致他们所能享有的医疗服务也是低水平的，是应能判断的。
　　1980年代以后，一是下到县级或县以下农村的城市医务人员早已撤回，城市知识青年也多已回城，1990年代，农村知识青年到城市去打工，且不要说没有人会再去参加原来的“赤脚医生”培训，就是政府也难再承认“赤脚医生”的行医资格(毛泽东当年的指示说：“医学教育用不着收什么高中生初中生，高小毕业三年就够了，主要是在实践中学习提高。这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。这样的医生农村也养得起”――今天，卫生部恐怕也难再执行毛泽东的指示，认可“高小毕业三年”的人可以行医)。另外，城市与农村隔绝的逐渐消除和农村人知道城里有更好的医生和医疗设施，也很难再阻止他们进城去求医。80％的医疗费为0.65％的人服务
　　城乡分治不是后发国家发展的一个过程，而是中国的计划经济体制特有的产物。城乡分治造成了农村人和城里人的身份待遇不同。在那个年代，城里人又被区分为干部和工人两种不同的身份；工人又被区分为全民所有制和集体所有制两种不同的身份。不同的身份决定了在接受医疗卫生保健服务上的待遇不同，城市中，属于国家机关及事业单位工作人员的占全国总人口的2.2％(1985年数字，下同)，他们享有公费医疗(其中级别较高的党政干部又享有与一般干部不同的待遇――原卫生部副部长殷大奎在退休后曾说：中国政府投入的医疗费用中，80％是为只占总人口0.65％的850万以党政干部为主的群体服务的)；属于全民所有制职工的占6.4％，他们享有劳动保险医疗(由他们供养的没有工资收入的直系亲属则享有报销一半医药费的待遇)，属于集体所有制职工的占3.2％，他们在1968年以后，才享有劳动保险医疗。 　　农村人占全国总人口的82％，适用于他们的是农村五保户供养制度和农村合作医疗制度，前者适用于农村无供养人、无劳动能力、无生活来源的人，医疗费基本由生产队支付，后者适用于其他农村人，合作医疗的费用由农民缴纳部分，生产队、大队的公益金提留承担部分。1970年代，当时农村90％以上的大队，办了合作医疗，1996年，全国农村参加合作医疗的人口占农村总人口的不足10％。
　　1990年代，中国发展受路径依赖的影响，城乡、地区、贫富差距加大――改革之初，计划经济体制时期聚集起来的社会财富在“放权让利”政策下趋于分散，农村、城市，体制内、外的人的收入和生活水平都有提高。财富在1990年代中、后期重新聚集，据称城市人口中收入最高的20％所拥有的财富已占私人财富总量的80％，而生活在农村的人、农村进城谋生的人和城市中失业下岗等低收入的人，则构成了一个人数众多的群体。其中，最贫困的，为农村年收入在1067元以下的人和城镇中接受政府最低生活保障救济的人，二者分别为4320万人和2272万人。而此一时期。中国的人均医疗卫生总支出已超过世界人均水平，但其中政府承担的部分已从1982年的38.9％，降至2000年的15.5％，个人承担的部分则从1979年的20.3％，上升至2001年的60％。根据官方的第三次中国卫生服务调查(2003年)，城乡(城市分大、中、小三类，农村分四类)因经济困难有病未能就诊的最低占29.2％，最高占49.1％，因经济困难应住院治疗未住院的最低占35.6％，最高占77.6％，因经济困难未愈自己要求出院的最低占40.8％。最高占73.2％。医疗卫生保健资源分布不均、医务人员缺乏职业伦理、因没有医疗保障(21世纪初，中国大陆完全不享有国家制度性医疗保障的人占总人口的60％以上)、支付医疗费用能力弱、在需要时难以及时就近就医。以及取得防病和保健信息的制度性路径不畅，致使中国在世界卫生组织191个会员国中卫生公正排名倒数第四。
　　
　　民生排在第几?
　　
　　共和国60年，前30年在计划经济体制下，以阶级斗争为纲，坚持在无产阶级专政下继续革命，后30年工作着重点转向经济建设。其中，最后10年，始明确了“以人为本”、“和谐社会”和“可持续发展”的价值目标。结束封闭，走向开放，使中国开始改变与外部对抗，进入国际体系的中心位置。成为规则的遵从者、参与制定者和受益者。但国内改革中形成的新、旧体制并存的局面，以及既有的利益格局，都使改革继续向前推进存在着巨大的难度。
　　是以人为本，还是以国为本，是摆在我们面前的第一个问题。这既牵扯到价值理念，又牵扯到对时局的认识――是和平、发展、合作已成世界主题，还是旧有的敌对者亡我之心不死，要准备打仗。价值理念的选择和对现实情状的认识决定了我们能不能真正做到“以民生为第一”。
　　中国有没有钱，有多少钱来提升一个个国民的生存质量，是摆在我们面前的第二个问题。当我们以“发展中国家”自居时，当然是希望中国有一天成为“发达国家”，总不希望中国永远是“发展中”。事实是中国的人均国民生产总值已达3000多美元，如果按实际购买力美元计算，可能还要高两三倍。一些远较中国收入低的国家，国民享有的社会保障却远高于中国。中国的综合国力世界排名在前，中国的奢侈品消费已超过美国成为仅次于日本的世界第二，中国把奥运办成令世界瞩目的盛会，中国的载人飞船已经上天。没有一个国家钱会多得无处花，问题是在政府的问题单子上如何排序――包括医疗卫生保障在内的社会保障作为民生问题是否排序靠前――民生排在第一位，就有钱，民生排在后面，钱就少，或者没有钱。我们不能在讲经济发展成就时，就“引领世界”。到了需要给老百姓花钱时，就强调还较为落后，在“发展中”。
　　且“发达”是全方位的，不只是经济增长数字、综合国力，还有良好的法治、和谐的社会。其中最根本的是有高质量生存的公民。中国在1997年加入联合国《经济社会文化权利国际公约》，2001年全国人大常委会批准了这一公约。公约的12条明确规定了缔约国政府对于公民健康权所应承担的积极责任。今天的健康权，就像市场经济社会初起时的财产权一样，它的实现程度足以判断一个国家的人类发展水准。
　　健康――在今天的定义，涵括了一个人拥有健康的身体、健康的精神和与人相处、合作，从容应对变化的能力，而不仅是指没有疾病和身体不处虚弱状态。人的健康权的实现程度，反映了一个国家、一个社会的健康状况――是否和谐，以及是否具有永续发展的能力。
　　可以伤害人的健康的，是人类的暴力行为(包括家庭暴力、校园暴力、职场暴力，以及不指向特定个人的暴力行为，如战争、恐怖主义行为及恶性的暴力犯罪行为)；自然灾害(如地震、海啸、洪水、泥石流、火山爆发、森林火灾等――人类的行为会诱发或加重这些自然灾害)；交通事故、生产安全事故、环境污染事故、火灾；环境灾害；不合标准的饮用水、食品和药品，以及保健品、化妆品；不合标准的建材、纺织印染品，以及生活用品；不合卫生标准和安全标准的工作场所和工作环境。以及职业病；不合卫生标准和安全标准的公共场所，以及学校；核辐射和电磁辐射；传染病、地方病、慢性非传染疾病，以及精神疾病；不良的生活方式和嗜好；自残和自杀。
　　以上各项，有些通过个人的行为选择是可以避免的，而另一些则须靠集体行动。甚至是全社会的合力。
　　国际人权法规定了国家在为保障人的健康权得以实现方面的积极责任。这就是政府须构建良好的制度，培养教育出具有良好医术和职业伦理的医生，设置分布得当的医疗卫生保健设施，以使公民：一、能够获得健康所需的信息；二、在必要时能够获得最基本的合格的在疾病预防和治疗方面的服务。
　　与前述规定相关的是政府还应保障每一个人生存所需的最基本的食品和清洁的生活用水，以及有遮体的衣物和足以抵御风雨寒署的住房；保障食品、药品安全，以及环境卫生和职业卫生。为此，政府须设置对处贫困状况下或因灾害临时需要救济的人的救助制度和每一个人都能公平享有的社会保障制度；设置污染物排放标准，严格限制污染排放和认真治理污染。
　　此外，政府还须保障公民有安全的，可以自由选择和自主发展的生存空间，保障人能够有尊严地活着，不被歧视，并尽可能地不被边缘化。
　　
　　医疗卫生改革的方向
　　
　　要在中国构建良好的制度，首先需要反思我们哪些做得不对，哪些做得不当。以往，不管是打仗，还是搞经济建设，我们都只把人作为一种“投入”――从最一般的战斗力、劳动力，到被认为是“含金量”高的“人力资源”，讲的都只不过是一种“投入”。而今天我们应把能够自由选择，高质 量生存的人――即能够依靠自己的意志，自由地发挥聪明才智，能够通过自主选择，充分地参与经济、社会、文化、政治生活的人，善于与自己不同的人相处、合作，生活充实、乐观的人，具有爱心、敬畏之心和伦理思考的人，作为我们一切工作的最终“产出”――一切政治家、企业家和成功人士的最大功业，就是使尽可能多的人丰衣足食，安居乐业。使人的生存质量能够不断有所提升。
　　在这样一种新的思路中，政府的第一要义就是为了人，政府的大大小小的官员只不过是一个一个的公民的大大小小的管家而已。把“民生”放在第一，围绕保障公民健康权的实现，去重新规划、构建我们“以人为本”的制度，甩掉早已成为历史陈账的近代百年“屈辱”重负，超越小肚鸡肠，勾心斗角，处处猜测、提防别人的敌对斗争意识，去除自以为是“大国”而又“底气不足”，总觉得还被别人看不起，处处和人“较劲”的焦虑心情，坦坦荡荡地开始启动和推进现代中国的发达史进程。
　　在转型中旧账未曾厘清，多重矛盾纠葛叠加的情状下，起步走向发达，是现实中国最好(可能也是最无奈的)的选择。因为中国早就不是一个“发展中国家”了――以省级行政区划计，一些省、市的实际购买力人均国民生产总值已达上中等收入国家水平，而中国的贫穷、落后则只表现在另一些人群和地区中。于是，要谈到“发展”，我们就必须问“什么样的发展”，“对谁有利的发展”?正是处在这种“经济体制深刻变革，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整，思想观念深刻变化”的时期，一方面，既得利益者希望维持两种体制并存以充分获取体制间高额差价，另一方面，作为执政党的中国共产党已经明确了市场经济、法治国家的目标，选择了以人为本、和谐社会、可持续发展的理念，提出了包括政治体制改革在内的全面改革的方略(十七大报告)，剩下的，只有行动了。不行动向前，就风险日大，执政的中国共产党提出要有“忧患意识”，整个社会都应有危机感。
　　要走向发达，就必须按“发达”的标准构建制度。发达，不在钱多钱少，首先在于有规矩，讲公正；要靠我们自己的智慧去解决中国独有的问题，化解社会冲突，协调不同利益。
　　那么，包括医疗卫生保障在内的社会保障制度的设立，就必须在公众广泛参与下，经过长时间的、充分的争论辩驳，最后经人民代表大会议决。
　　而这一切的前提，又是信息公开，对以往的制度、举措，允许公民评品论说，对重大的制度设置和事件允许人们拉回来重新反思。
　　市场出效率，政府保公平。政府要做的就是运用财税的二次分配，保障社会公平，这是社会主义的性质所决定的。因此，中央财政应该支付的是每一个国民都能均等享有的最低限度的医疗保障，以现在的技术，一人一卡，在全国各地同样享有。每个地方，每个单位，可以自有的资金给本地方、本单位的人以高于最低保障的补充。
　　价格问题是与医疗卫生保障相关联而又可区分的问题。医疗卫生保障制度，解决的是用于健康的资金由谁支付，以及谁对与健康直接相关的设施、机构、人员设置承担责任的问题。而价格则是考虑成本、利润是否相当的问题。目前在体制不变情况下的医药分开等办法都难以解决药价日贵，看病费用日高的问题。
　　政府对医疗卫生保健制度的设立、设施的配置、人才的培养和资金的投入负有积极的不可推卸的责任，政府应保障公民在国内的任何地方都能得到最起码的医疗服务，但政府不应延续旧思路对医生、医院有过多的直接管理。医师协会等组织应与政府卫生行政管理机关彻底分开，医师协会等组织应成为名副其实的职业自治、自律组织。政府应放低举办医院、诊所的门槛(尤其是在农村和贫困地方)，对包括中医药在内的民族医药实行不同于西医药的认可或不干预政策，给民间与医疗卫生保健相关的善款筹集和非政府的和非营利的组织以更大的生存和发展空间。
　　应将各级疾病预防控制机构收回到政府中来。政府行政机关的改革并非一味做“减法”，招商引资，不是政府的事，直接管实为企业事的部门应撤销，管食品、药品安全、公共卫生、环境保护的部门则应增加编制、增加财政资金投入、加大权力与责任，同时，以制度制衡，防止权力滥用，因为只有这样才能提升民生水平。
　　保障公民与医疗卫生保健和医疗卫生保障制度相关的法律纷争的诉权，设置与公民健康权相关的公益诉讼制度，使司法成为保障公民生命、健康不因政府卫生行政管理机关的失职和不为来自医药等方面的非法侵损而伤害的最后防线。
　　“问题是在政府的问题单子上如何排序――包括医疗卫生保障在内的社会保障作为民生问题是否排序靠前――民生排在第一位，就有钱，民生排在后面，钱就少，或者没有钱。我们不能在讲经济发展成就时，就“引领世界”，到了需要给老百姓花钱时，就强调还较为落后，在“发展中”。

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