医患沟通 [顾昕:化解医患矛盾,必须放宽市场竞争]

　　医疗纠纷又见激化。9月15日，北京同仁医院医生徐文被以前的患者砍伤；往前一个月，东莞长安医院也发生类似惨案，医生一死一伤。 　　 　　据广东省人民医院统计，2004年以来，该院至少有30多名医务人员被打受伤，被辱骂、恐吓、威胁更不计其数。
　　
　　但实际上，医患关系紧张，并非总是医生之过，他们不过是这个畸形医疗制度的替罪羊。那么，到底是怎样一种体制，造成了医疗纠纷的死结？又该如何化解？
　　
　　为此，时代周报记者采访了长期研究医疗问题的北京大学政府管理学院教授顾昕。
　　
　　“打包付费”缓解过度医疗
　　
　　时代周报：同仁医院事件是医患矛盾的极端表现，根据《新京报》数据，2010年对全国114家医院调查结果显示，平均每家医院每年发生医疗纠纷22起，就你观察，一般医疗纠纷的诱因是什么？
　　
　　顾昕：诱因主要有两个：一个是钱，一个是没治好。钱的问题，就是学术上说的“供方诱导的过度消费”，或称“过度治疗”，即多开药、开贵药、多检查，典型的就是前阵子深圳儿童医院的“8毛门”事件。同仁医院案件则属于后一种，跟钱没关系，是患者认为医院把他给治坏了。
　　
　　当然，也有两类事混在一起的，比如2006年哈尔滨550万元天价医疗费案，患者花了一大笔钱，最后人也没治好，死了。
　　
　　时代周报：先说钱的事，过度医疗是因为“以药养医”制度吗？
　　
　　顾昕：过度医疗绝非医生黑心，而是制度设置不当。政府希望医疗机构维持“低价运行”，对医疗服务价格施加管制，医护人员无法通过医疗服务的正常提供保障其收入，才有“以药养医”。正式的游戏规则，仅仅管制医疗机构药品出售的利润率为15%，医疗机构为了提成，就用贵药、多用药，过度医疗也由此产生。
　　
　　对此，多数人都说医生医德坏。于是要让卫生局把“坏人”查出来，若查不出来，媒体就骂卫生部不作为。但卫生部在这件事情上是无辜的，因为过度医疗不可能靠检查就能查出来。因为医疗服务非常复杂，不能看表面，就像深圳“8毛门”，最终证明患者错了。
　　
　　时代周报：那有什么办法可以解决过度医疗这个顽症？
　　
　　顾昕：打包付费，就是有一堆人，给医院一个总钱，至于每个人怎么治，医院自己看着办，扣除治疗费用，剩下的钱都是医院的。比如，按病种付费，假设生一个小孩定的标准是4000元，有的没超过，有的超过了，但总的来说，医院可以控制费用。总额付费更简单，给医院设一条患者数的基线，一年至少治这么多人，然后给一个总金额，比如20亿元，人家来看病，再设置一些条款，不能拒绝等。
　　
　　打包付费了，还给人家“过度医疗”干什么呢？越过度，医院挣的钱越少。国外不存在过度医疗的问题，他们都在想办法提高质量，给人治好。
　　
　　当然，要根本杜绝“过度医疗”，还得靠医保。医保机构代表病人去跟医疗机构谈判，即便病人跟医院对立，也不会处于弱势。而医保无论是国家的还是商业的，都要挣钱，不会乱花钱。商业保险的话，让医生胡来，那就亏大了；国家医保如果浪费了、亏了，就要提高保费，就相当于要征税，在西方国家是不敢贸然增加保费的。
　　
　　医疗不仅是医术，还有服务
　　
　　时代周报：但是有种情况，就是医院可能为了省钱，没有给病人提供很好的服务。
　　
　　顾昕：这其实是打包付费的价定低了，只要定高一点就可以了，让医疗机构和医保机构谈判。
　　
　　时代周报：但是目前我们的医保机构还没有跟医疗机构形成一种议价机制。
　　
　　顾昕：因为医保机构糊涂，以为自己是政府，可以下命令，但其实它下不了；医疗机构也是糊涂，对患者牛得很，但是跟人家谈，却不知道，然后除了会发牢骚，就不会干别的。我给医生作演讲，跟他们说，为什么不组织起来，在医师协会里搞一个研究，过去多少年一个病种平均多少钱，我们先不管这个收费是否合理，是不是包括吃了回扣，你就给个标准，去讲价。
　　
　　时代周报：为什么医院不去讲价？
　　
　　顾昕：他们不愿意这么干。如果这么干，整个诊疗方式和行为方式将发生巨变，现在是只看贵的，不看好的，把贵的说成好的。其实，有什么证据说，那贵的就比那个便宜的好？关于这一条，相当一部分脑子清楚的医生，是认可我的。他们说，我也不知道哪个好坏，反正上面有人集中招标了，医院也没什么权力挑选，那我就用呗。
　　
　　时代周报：说回“治不好”的问题，医生不是万能的，没治好的可能性是存在的，病人迁怒并伤害医生，很不理性。
　　
　　顾昕：我认为双方都不值得同情，公立医院技术那么牛，但根本没有服务意识。医疗不仅是医学技术的运用，还有服务，必要的时候，医生还得学学乐嘉，研究一下心理学，跟病人沟通好。可是，现在的医生整天只想着提高医术和收入。同仁医院案例也是这样，只重视医术，不重视服务之道。
　　
　　什么是医疗服务？就是要能把治疗效果和可能出现的风险，如引发后遗症或加重病情，以及出现的概率是多少，都给写出来，然后给患者签字。签字同意之后，再进行治疗。接下来，如果真的出了什么事，权责也很明晰，医生在治疗之前已经把善后工作做好了，这样就可以避免很多纠纷。
　　
　　时代周报：那为什么公立医院缺乏服务意识？
　　
　　顾昕：主要是因为医疗资源供给不足，医疗花的钱非常多，这说明需求上去了，但是现在供给跟不上，包括医疗机构数量和床位，医务人员人数就更不用说，医生不够，护士不够，药剂师也不够。资源不够就会供不应求，当处于卖方市场的时候，服务自然好不到哪里去。
　　
　　用市场化取代行政化
　　
　　时代周报：那医疗资源供给不足的原因是什么？
　　
　　顾昕：2005年下半年，国务院研究中心的一个关于医改的报告，说以前的医改“基本不成功”，引发了大讨论。一般的公众以及不少政府官员都把矛头指向医疗市场化，尤其是公立医院，指责其见利忘义，罔顾社会公益。但根本不是这样，如果市场化了，医疗领域钱那么好赚，为什么大家不都涌进去呢？实际情况是市场化程度不够，才导致资源供给不足。
　　
　　时代周报：有一种观点说，国家放开医院经营的商业化，却没有放开医院准入制度，所以公立医院有定价权，无需激烈竞争，可以向消费者漫天要价。
　　
　　顾昕：所以，北京大学国家发展研究院院长周其仁教授说，压根没有市场化。那没市场化，到底是什么化？就是行政化。行政化就有权力，有权力就有各种好处。但我想提醒那些掌握权力的人，权力是一把双刃剑。权力不只是能带来物质和心理上的好处，也意味着要承担某些责任，最后可能会吃不了兜着走。轻则是遭到民众的谴责，舆论的唾弃，如果犯事了还要被抓起来。
　　
　　现在卫生部门全面管医院的人财物，比如管医生的编制，就是要控制医院的人力成本，只能占总支出30%，但实际上都被突破了，管制的结果是，医疗机构雇不来人，效率也不能提高。人手不够，患者就只能死命排长队，这怎么能要求医院有服务意识呢？砍人一例，就是没有服务好的表现。
　　
　　行政化的另一个后果，就是患者没有渠道申诉，因为所有的渠道都是卫生行政部门把持着。卫生行政部门又是医院的上级，出了事，一般都会护着医院。
　　
　　时代周报：但是如果患者走司法渠道，就跟卫生部门没关系吧？
　　
　　顾昕：还是有，因为采证过程被卫生部门把控了。同仁医院事件不就是这样？患者不就是因为几个证据就卡住了，之后法院就没法往前走，3年都不立案。最后人家绝望了，只好去砍人。当然，法院在这过程中，已经做的和应该做的相比，是否有所欠缺也要考察。但即便司法系统非常公正，还是需要卫生领域的证据。
　　
　　时代周报：以讲实话著名的广东卫生厅副厅长廖新波也说过，“相当多医疗纠纷案件的病历涉嫌篡改；在医疗事故处理过程中，照顾医院和专家的面子成为一种行业的潜规则。”
　　
　　顾昕：对，所以在医疗纠纷处理中，需要不给医院面子的裁判，裁判是第三方，跟双方都没有关系，但卫生部门显然不是一个公正的裁判者。
　　
　　政府除了监督者的角色以外，还有其他身份，诸如保险者，以参保补贴的形式，吸引民众参加公立医疗保险；付费者，公立医疗保险机构代表参保者的利益，向各类医疗机构购买基本的医疗服务；市场推动者，政府鼓励社会资本进入医疗服务市场，增加服务的供给；资源配置者，政府珍惜有限的公共资源，在市场不足的地方，兴办公立医疗机构，提高医疗卫生服务可及性的公平水平；公共卫生服务者，政府通过直接提供和服务购买相结合的方式，推动公共卫生事业的发展。

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