广东省紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价操作手册
发布时间:2020-11-02 来源: 疫情防控 点击： 
广东省紧密型县域医疗卫生共同体建设 绩效评价操作手册
目
录
第 一 章 县 域 医 共 体 绩 效 评 价 具 体 指 标 综述 · · · · · · · · · 1
一、适用范围· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1
二、条款分类· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 三、条款分布· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1
四、评价标准表达方式· · · · · · · · · · · · · · · · · ·
1
五、前置条件· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 2 第 二 章 县 域 医 共 体 绩 效 评 价 具 体 指 标 操 作 指南· · · · · · · 5
一、责任共同体 · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · · · · 5
二、管理共同体 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 14 三、服务共同体 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 42 四、利益共同体 · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · · 58
五、运营成效 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 61
第 三 章 县 域 医 共 体 绩 效 评 价 四 个 维 度 评 价 解析 · · · · · · 68
第 四 章 县 域 医 共 体 绩 效 评 价 具 体 指 标 体 系 解
析 · · · · · · 70
第五章 县域医共体绩效评价具体指标交叉分析及应用建议
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · ·
76
1 第一章 县域医共体绩效评价具体指标综述
一、适用范围 （一）本评价适用于广东省紧密型县域医共体。
（二）本评价共设置 5 部分 5 个基本条款，20 个核心条款，C 档指标 73 个，B 档指标 62 个，A 档指标 46 个，合计：181 个指标。用于广东省紧密型县域医共体建设绩效评价，也可用于县域医共体自我评价与改进。
二、条款分类 （一）基本条款。将最基本的列为基本条款。
（二）核心条款。在基本条款基础上，将广东省紧密型县域医共体建设推进必备的要素设为核心条款，以“★”标注。
三、条款分布 章
节 基本条款 核心条款★ 第一部分
责任共同体 / 4 第二部分
管理共同体 4 8 第三部分
服务共同体 1 5 第四部分
利益共同体 / 1 第五部分
运营成效 / 2 合计 5 20 四、评价标准表达方式 （一）条款结果表达。
2 档次
项目 A 档 B 档 C 档 情况表述 在良好的基础上，有持续改进 或成效良好 有机制 有运行 有质控 有结果 有机制 能有效执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ （二）总体评价结果判读。
类别 基本条款（5 条）
核心条款（20 条）
C 档 B 档 A 档 C 档 B 档 A 档 优秀 5 ≥3 ≥2 ≥18 ≥10 ≥4 良好 ≥4 ≥3 ≥2 ≥15 ≥8 ≥4 合格 ≥3 ≥2 ≥2 ≥9 ≥5 ≥3 不合格 <3 <2 <2 <9 <5 <3 备注：总体评价结果根据各档等级就低不就高原则，比如：某县域医共体核心条款类别 A 档为合格，其他条款类别为良好或优秀，总体评价结果仅为合格。单位：条款。
五、前置条件 （一）政府主导。
县级政府主导建设县域医共体，整合县域内医疗卫生资源，组建 1-3 个由县级公立医院牵头，若干家其他县级医院、
3 乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生站和社区卫生服务站为成员单位的县域医共体。
1.判断要点：成立 1-3 个县域医共体，以县级医院为牵头医院，若干家其他县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心为分院，村卫生站和社区卫生服务站纳入镇村一体化管理的县域医共体。
2.佐证材料：政府文件、总医院及分院挂牌情况。
3.评价方法：查阅资料、调查访谈。
（二）运行机制。
建立党委领导下的总院长负责制，由牵头医院和各成员单位共同参与的议事决策机制，实行行政、人员、财务、质量、药械、信息“六统一”管理。
1.判断要点：建立党委领导下的总院长负责制，成立医共体管理委员会或类似管理机构，定期研究医共体工作，实行行政、人员、财务、质量、药械、信息“六统一”管理。各职能中心有挂牌及人员任命文件。
2.佐证材料：当地党委政府或医共体管委会、政府部门出台的文件、职能中心挂牌文件或图片及人员任命文件。
3.评价方法：查阅资料、调查访谈。
（三）机构管理。
无《医疗机构执业许可证》出卖、租借行为，无对外出租、承包内部科室等行为。医共体内无发生重特大安全生产事故。
4 1.判断要点：医共体内所有成员单位无《医疗机构执业许可证》出卖、租借行为，所有科室无对外出租、承包内部科室等行为。无发生重特大安全生产事故。
2.佐证材料：财务收支账册、使用发票情况、相关政府或政府部门文件。
3.评价方法：查阅资料、调查访谈。
5 第二章 县域医共体绩效评价具体 指标操作指南
一、责任共同体 1.1 党委 政府主导★ ★ 【 【C 】
1.县级党委政府对县域医共体建设工作负总责，建立由县级党委或政府主要负责同志牵头，编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、自然资源、卫生健康、市场监管、医保等部门和县域医共体成员单位参与的管理委员会机制，协调推进。坚持政府主导，根据区域内医疗卫生资源结构与布局，有序推进县域医共体建设。
（1）判断要点：县级党委政府对县域医共体建设工作负总责，建立由县级党委或政府主要负责同志牵头，编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、自然资源、卫生健康、市场监管、医保等部门和县域医共体成员单位参与的管理委员会，协调推进县域医共体建设工作。落实财政投入，保障公立医疗卫生机构公益性。
（2）佐证材料：县委县政府文件、会议记录，落实资金文件。
（3）评价方法：查阅资料、调查访谈。
2.有完整的政府主导的管委会架构和程序，推进县域医共体建设。
6 （1）判断要点：是否有管委会类似管理组织，议事决策程序明确，能体现县级政府主导。
（2）佐证材料：县委县政府或医共体管委会文件。
（3）评价方法：查阅资料。
3.县域医共体管委会对其需要上级支持的重大事项能定期审定，并给予及时解决，完善外部治理。
（1）判断要点：县域医共体管委会对重大事项能定期审定，并给予及时解决，完善外部治理。
（2）佐证材料：县委县政府或医共体管委会文件，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料、调查访谈。
【 【B 】符 合“C” ，并 1.统筹组织县域医共体建设，制定建设方案，明确建设目标和具体任务，并协调推进人事、薪酬、医保支付、医疗服务价格调整等各项改革措施。
（1）判断要点：有县域医共体建设方案，明确建设目标和具体任务，有人事、薪酬、医保支付、医疗服务价格调整等工作推进改革文件。
（2）佐证材料：县委县政府或医共体管委会、政府部门文件，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料、调查访谈。
2.充分授权，落实总医院的自主管理。
（1）判断要点：总医院拥有内部管理自主权，落实医共体内岗位设置、绩效考核、收入分配、职称聘任等自主权。
7 有推动上述自主管理项目的总医院文件，明确职责，操作流程。
包括人员招聘、人才引进、岗位设置、绩效考核、收入分配等自主权。
（2）佐证材料：政府部门或总医院文件，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料、调查访谈。
3.对县域医共体有效考核，并将考核结果与院长的聘任和年薪挂钩。
（1）判断要点：有县级政府或医共体管委会对总院长绩效考核的方案，考核结果能与院长的聘任和年薪挂钩。
（2）佐证材料：县委县政府或医共体管委会文件。
（3）评价方法：查阅文件。
【 【A 】符合“B” ，并 1.有社会办医疗机构和康复院、护理院加入县域医共体，有社会办医疗机构主动联合社会办诊所等组建服务县域的医疗共同体。
（1）判断要点：县域医共体成员中有上述卫生机构纳入医共体一体化管理；或有社会办医疗机构联合社会办诊所等组建县域医共体。
（2）佐证材料：县委县政府或医共体管委会、医共体内部文件，参会记录等。
（3）评价方法：查阅资料。
1.2 总院长责任制★ ★ 【 【C 】
8 1.建立党委领导下的总院长负责制，制定总医院领导班子、各分院院长和“行政、人员、财务、质量、药械、信息”“六统一”管理的职能中心的工作职责，并明确责任。
（1）判断要点：总医院成立党委，设置总院长岗位并聘任，有制定总医院领导班子分工、各分院院长和“行政、人员、财务、质量、药械、信息”“六统一”管理职能中心的工作职责，明确责任。
（2）佐证材料：总院长聘任、总医院领导班子分工和管理职能中心职责等文件。
（3）评价方法：查阅资料。
2.县域医共体牵头医院逐步建立健全现代医院管理制度，制定总医院章程。
（1）判断要点：有制定总医院章程或县域医共体章程。
（2）佐证材料：总医院文件。
（3）评价方法：查阅资料。
3.建立总院与分院的组织架构，体现总院长是第一责任人。
（1）判断要点：有总院与分院的组织架构，能体现总院长是第一责任人。
（2）佐证材料：总医院文件。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.建立总医院领导班子、各分院院长和“行政、人员、财务、质量、药械、信息”“六统一”管理的职能中心负责人共同
9 参与研究、讨论县域医共体的发展的议事决策机制。
（1）判断要点：有总医院领导班子、各分院院长和“行政、人员、财务、质量、药械、信息”“六统一”管理的职能中心负责人参与的管理组织，定期或不定期召开会议，共同参与县域医共体发展的议事决策。
（2）佐证材料：总医院文件，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料。
2.医共体建设成绩显著，具有典型示范作用，在地级市会议上发言、书面交流、受到表彰等。
（1）判断要点：医共体建设在地级市会议上发言、书面交流、受到表彰。
（2）佐证材料：相关会议通知或交流发言图片，表彰文件或证书、牌匾等。
（3）评价方法：查阅资料。
3.县域医共体总医院总院长对各分院负责人具有直接任免权。
（1）判断要点：总医院对各分院负责人有直接任免权。
（2）佐证材料：会议记录，聘任文件。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.鼓励县域医共体成员单位全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
（1）判断要点：有建立沟通联络渠道，并公布，提出的建议和意见有采纳记录。
10 （2）佐证材料：各类建议和意见的书面材料，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料。
2.县域医共体运行状况与现代医院管理制度及组织架构图相符，能够满足县域医共体运行需要。
（1）判断要点：县域医共体组织架构图符合现代医院管理要求，并运行良好。
（2）佐证材料：县域医共体组织架构图，相关会议记录。
（3）评价方法：查阅资料。
3.医共体建设成绩显著，具有典型示范作用，在国家级、省级会议上发言、书面交流、受到表彰。
（1）判断要点：医共体建设在国家级、省级会议上发言、书面交流、受到表彰。
（2）佐证材料：相关会议通知或交流发言图片，表彰文件或证书、牌匾等。
（3）评价方法：查阅资料。
1.3 决策机制★ ★ 【 【C 】
1.建立健全县域医共体内部议事决策机制，集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
（1）判断要点：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项经总医院班子会议决策，并按照
11 要求公示接受职工监督。
（2）佐证材料：总医院文件，决策事项的流程，会议记录。
（3）评价方法：查阅资料。
2.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
（1）判断要点：有“三重一大”事项的管理权限规定和报批流程，按信息公开规定予以公示。
（2）佐证材料：文件、会议记录、公示记录。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
（1）判断要点：总医院有多种渠道和方式公开“三重一大”信息，访谈 10 位职工，知晓率≥80%。
（2）佐证材料：“三重一大”公示的文件，公示图片。
（3）评价方法：查阅文件、现场查看、调查访谈。
2.相关重大事项应事前充分论证。
（1）判断要点：重大事项事前有相关责任科室的论证报告。
（2）佐证材料：论证报告。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【A 】符合“B” ，并 1.重大事项应充分征求职工代表会的意见，经县域医共
12 体党委讨论决定（包括分院）。
（1）判断要点：重大事项向职工代表会审阅并讨论，经县域医共体党委讨论决定（包括分院）。
（2）佐证材料：会议记录。
（3）评价方法：查阅资料，调查访谈。
1.4 目标管理★ ★ 【 【C 】
1.县域医共体拥有内部人事管理自主权，包括人员招聘、人才引进、岗位设置、绩效考核、收入分配等自主权。
（1）判断要点：总医院有对人员招聘、人才引进、岗位设置、绩效考核、收入分配等自主权的管理文件、制度、流程，并有组织实施。
（2）佐证材料：总医院文件、制度、流程，组织实施活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，调查访谈。
2.县域医共体内实行目标自主管理责任制，有考核办法。
（1）判断要点：有实行目标自主管理制度及考核办法。
（2）佐证材料：制度及考核办法。
（3）评价方法：查阅资料，调查访谈。
3.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力，职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
（1）判断要点：有指定职能部门负责效能建设，访谈10 位职能部门工作人员，对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
（2）佐证材料：总医院文件，访谈记录。
13 （3）评价方法：查阅文件，调查访谈。
【 【B 】符合“C” ，并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。
（1）判断要点：对目标责任的落实情况有定期督导检查的活动记录。
（2）佐证材料：总医院制度，定期督导检查的活动记录。
（3）评价方法：查阅文件，调查访谈。
2.落实目标考核奖惩措施。
（1）判断要点：有落实目标考核奖惩措施的制度。
（2）佐证材料：总医院制度，奖惩活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，调查访谈，管理追踪。
【 【A 】符合“B” ，并 1.实现责任目标，取得良好成效。有目标管理责任制考核总结评价。
（1）判断要点：目标责任有成效及总结评价。
（2）佐证材料：考核总结评价书面记录。
（3）评价方法：查阅资料，管理追踪。
14 二、管理共同体 2.1 行政统一管理★ ★ 【 【C 】
1.在总医院章程内规定县域医共体各成员单位法人资格、机构性质、职工身份、投入保障保持不变，功能定位与职责任务不变。实行唯一法定代表人，其法定代表人由牵头医院负责人担（兼）任。
（1）判断要点：有制定总医院或县域医共体章程，并对上述事项有明确规定。
（2）佐证材料：总医院章程，政府（部门）文件。
（3）评价方法：查阅文件，调查访谈。
2.按照“六统一”（行政、人员、财务、质量、药械、信息）管理在总医院设置相应的职能管理部门，职责及组织架构明确。
（1）判断要点：总医院有设置行政、人员、财务、质量、药械、信息等职能管理部门，有岗位设置文件，设置相应的二级职能部门，有挂牌，并任命各职能管理部门负责人，制度健全，职责明确，责任清晰。
（2）佐证材料：部门、岗位设置文件，任命文件，工作制度。
（3）评价方法：查阅文件，调查访谈。
3.行政村卫生站实现一体化管理覆盖率达到≥60%。
（1）判断要点：总医院与分院对行政村卫生站实行一体化管理有相关文件或制度规定。
15 （2）佐证材料：总医院与分院有行政、人员、财务、质量、药械、信息等六方面一体化管理的活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，会议记录，抽查 10 间行政村卫生站（含调查访谈或电话访谈），一体化管理覆盖率达到≥60%。
【 【B 】符合“C” ，并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%，总医院相应的职能管理部门落实管理职责。
（1）判断要点：行政、人员、财务、质量、药械、信息等相关职能部门的管理人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%，总医院相应的职能管理部门落实管理职责。
（2）佐证材料：调查访谈，管理制度、方案。
（3）评价方法：查阅资料，并抽取职能部门的管理人员 10 人对履职要求进行现场访谈，履职要求知晓率≥80%。
2.行政村卫生站实现一体化管理覆盖率达到≥85%。
（1）判断要点：行政村卫生站实行一体化管理有相关文件或制度规定。
（2）佐证材料：总医院与分院有行政、人员、财务、质量、药械、信息等六方面一体化管理的活动记录。
（3）评价方法：抽查 10 间行政村卫生站（含现场访谈或电话访谈），一体化管理覆盖率达到≥85%。
【 【A 】符合“B” ，并 1.总医院职能管理部门管理制度健全，运行顺畅，能够满足医疗卫生健康服务管理需要。
16 （1）判断要点：总医院在行政、人员、财务、质量、药械、信息等六方面有健全的管理制度，流程合理，满足日常管理需要。
（2）佐证材料：总医院管理制度、流程，日常工作活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，调查访谈。
2.行政村卫生站实现一体化管理全覆盖。
（1）判断要点：行政村卫生站实行一体化管理有相关文件或制度规定。
（2）佐证材料：总医院与分院有行政、人员、财务、质量、药械、信息等六方面一体化管理的活动记录。
（3）评价方法：抽查 10 间行政村卫生站（含现场访谈或电话访谈），一体化管理覆盖率达到≥100%。
2.2 人员统一管理★ ★ 【 【C 】
1.总医院设置专职人力资源管理部门，职责明确。
（1）判断要点：县域医共体内有设置专职人力资源管理部门，并挂牌运行，部门负责人有任命，制度健全，职责明确，责任清晰。
（2）佐证材料：挂牌、任命文件、各类规章制度。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.有人事统一管理制度与程序，有县域医共体人才规划总体方案，实现人员统一管理。
（1）判断要点：有人事统一管理制度与程序及人才规
17 划总体方案。
（2）佐证材料：总医院相关制度及方案 （3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
（1）判断要点：实行全员聘用及岗位管理落实情况。
（2）佐证材料：职员聘用协议及岗位管理制度。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.县域医共体总医院有成员单位人事管理、绩效考核、收入分配，拥有自主权。
（1）判断要点：县域医共体总医院是否有成员单位人事管理、绩效考核、收入分配的自主权。
（2）佐证材料：人事管理、绩效考核、收入分配等三个方面管理制度。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.县域医共体内县级医疗卫生机构和基层医疗卫生机构的编制分别核定，由县域医共体统筹使用。县域医共体全体人员统一招聘、调配、培训、管理，建立人才柔性流动机制。
（1）判断要点：县域医共体内不同类别的医疗机构的编制分别核定并统筹使用；建立县域医共体人才柔性流动机制。
（2）佐证材料：编制核定文件，全体人员统一招聘、调配、培训、管理等日常管理活动记录。
18 （3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.3 财务统一管理★ ★
【 【C 】
1.总医院设置专职财务管理部门，职责分工明确。
（1）判断要点：是否设置专职财务管理部门，有管理制度及实施方案，职责分工明确。
（2）佐证材料：部门设置文件，制度及流程文件。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.县域医共体内各成员单位财务实行单独设账、独立核算。执行政府财务、会计制度。
（1）判断要点：医共体各成员单位单独设账、独立核算，落实执行政府财务、会计制度。
（2）佐证材料：相关文件和工作材料。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.县域医共体内建立有统一的内部控制制度、内部审计制度、财务制度和统一的人员、物资和资金流动程序、操作流程、核算方案。
（1）判断要点：有以上规定的统一管理制度、流程、方案。
（2）佐证材料：相关总医院文件。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
4.有统一的预（决）算和月（季／年）度财务报告格式和医共体内部人、财、物流转结算格式。
（1）判断要点：有统一的预（决）算和月（季／年）
19 度财务报告格式和医共体内部人、财、物流转结算格式。
（2）佐证材料：财务报告格式及结算格式，日常管理活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
（1）判断要点：本部门各级工作人员对本岗位的履职情况。
（2）佐证材料：现场抽查 10 人，知晓率≥80%。
（3）评价方法：访谈调研。
2.定期开展财务管理制度的培训与教育，加强各成员单位成本控制培训，对更新后的财务管理制度有培训的记录。
（1）判断要点：财务部门定期开展培训与教育。
（2）佐证材料：日常培训的活动记录。
（3）评价方法：查阅资料。
3.总医院、分院按财务制度规定编制年度财务预算和财务决算报表，中期编制预算执行报表。
（1）判断要点：总医院、分院按财务制度规定编制各类报表。
（2）佐证材料：财务预算和财务决算报表及执行报表。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
4.县域医共体内部控制制度、审计制度、财务管理制度根据政策法规变动情况及时更新。
（1）判断要点：有内部控制制度、审计制度、财务管
20 理制度并根据工作需要及时调整更新。
（2）佐证材料：相关制度，更新记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.定期（不定期）开展内部审计，实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合。
（1）判断要点：有定期（不定期）开展内部审计。
（2）佐证材料：内部审计记录，日常监督和专项监督记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.有月（季、年)度财务分析报告和预算执行情况分析报告，及时分析经济运行中财经法规执行情况、存在问题，提出改进意见。
（1）判断要点：有月（季、年)度财务分析报告和预算执行情况分析报告，并对存在问题，提出改进意见，管理显成效。
（2）佐证材料：财务分析报告和预算执行情况分析报告，日常管理记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研，管理追踪。
2.4 质量统一管理
2.4.1 统一质量管理部门及组织★ ★
【 【C 】
1.总医院设置专职医疗质量管理部门及建立统一质量管理组织。
21 （1）判断要点：有设置质量部门，统一质量管理组织。
（2）佐证材料：部门设置文件，总医院及分院统一质量管理组织。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.有质量管理组织架构图，能清楚反映县域医共体质量管理组织结构，体现总院长是第一责任人。
（1）判断要点：有质量统一管理组织架构图，体现总院长是第一责任人。
（2）佐证材料：质量管理组织架构图文件。
（3）评价方法：查阅资料。
3.医疗质量管理部门涵盖（医务、护理、院感、科教、防保、质控、病案等职责）。
（1）判断要点：医疗质量管理部门根据职能可分设二级职能部门，能满足管理需要。
（2）佐证材料：部门设置文件、任命文件、工作职责。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
4.总医院负责确定各职能部门的质量与安全管理职责。
（1）判断要点：制定各职能部门的质量与安全管理职责。
（2）佐证材料：工作职责文件和资料。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.职能部门能有效运行，实现医疗质量统一化管理。
（1）判断要点：职能部门按照工作职责制定工作计划，
22 并有序运行，各类医疗质量管理组织定期或不定期召开会议，逐步实现医疗质量统一化管理。
（2）佐证材料：医疗质量统一管理计划，相关组织日常活动记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研，管理追踪。
2.总医院领导从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
（1）判断要点：总医院制定对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持的实施方案，确定各部门分工，并有效落实。
（2）佐证材料：开展质量与安全管理活动产生的经费拨付记录及管理技能培训记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研，管理追踪。
【A】符合“B”，并 1.总医院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
（1）判断要点：总医院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
（2）佐证材料：总医院领导班子分工文件，日常监管、分析、评价材料。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研、管理追踪。
2.职能部门定期对成员单位全面开展质量督查、评价以及持续改进工作。
（1）判断要点：职能部门定期对成员单位全面开展质
23 量督查、评价以及持续改进工作，及时发现存在问题，并提出整改意见。
（2）佐证材料：各部门的督查记录、反馈记录及整改意见。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研、管理追踪。
2.4.2 质量与安全控制
【 【C 】
1.根据《广东省紧密型县域医疗卫生共同体医疗质量统一管理指南》，建立健全医疗质量统一管理制度。
（1）判断要点：制定医疗质量统一管理制度。
（2）佐证材料：相关文件。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研。
2.总医院负责制定县域医共体内《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定总院、分院、各科室、部门的质量与安全指标。
（1）判断要点：制定县域内医共体《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》及相配套制度，考核标准、考核办法，并确定总院、分院、各科室/部门的质量与安全指标。
（2）佐证材料：相关文件。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.总医院领导分工负责监督各职能部门、基层医疗机构、各临床科室实施《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进意见。
24 （1）判断要点：总院、分院、各科室、部门有效落实《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，对质量与安全指标定期进行收集、分析，从中发现不合理问题，并提出整改方案或意见。
（2）佐证材料：各部门质量与安全指标项目表及定期分析整改记录。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研、管理追踪。
2.县域医共体建立健全院科两级医疗质量控制体系。
（1）判断要点：按要求建立院科两级医疗质量控制体系。
（2）佐证材料：查看医院及各科室医疗质量管理组织。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研。
【A】符合“B”，并 1.成员单位对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
（1）判断要点：查看方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
（2）佐证材料：查看记录。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研。
2.能用监管结果或数据来表达改进的成效。
（1）判断要点：能用监管结果或数据来表达改进的成效，分析考核周期内质量与安全控制指标，能体现持续改进和提高。
（2）佐证材料：查看考核周期内质量与安全控制指标
25 分析资料。
（3）评价方法：查阅资料、访谈调研。
2.4.3 同质化管理★ ★
【 【C 】
1.县域医共体内有医疗质量同质化管理的制度。
（1）判断要点：制定医共体内医疗质量同质化管理相关制度。
（2）佐证材料：相关文件。
（3）评价方法：查阅资料。
2.安排医疗质量管理人员巡查、定期指导。
（1）判断要点：安排医疗质量管理人员定期巡查指导。
（2）佐证材料：查看定期巡查指导工作记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.安排临床医疗专家团队开展驻点帮扶，有开展会诊、出诊、手术。
（1）判断要点：安排临床医疗专家团队驻点帮扶，开展会诊、出诊、手术等。
（2）佐证材料：查看驻点专家排班表，参与会诊、手术的相关记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.县域医共体内医疗信息资源共享，检验、检查结果互认。
（1）判断要点：落实县域医共体内医疗信息资源共享，
26 制定县域医共体内检验检查结果互认的相关规定。
（2）佐证材料：查看医疗信息资源共享的有效措施及检验检查结果互认的相关规定，提供 5 份以上病历体现有效落实检验检查结果互认规定。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.县域医共体内医疗质量同质化考核，总医院将分院医疗质量考核纳入考核计划。
（1）判断要点：制定县域医共体内医疗质量同质化考核实施方案，将分院医疗质量考核纳入考核计划。
（2）佐证材料：相关文件。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【A 】符合“B” ，并 1.总医院与分院构建完善系统化、规范化的院、科两级的医疗质量控制体系，指导分院使用质量管理工具，加强落实医疗质量持续改进。
（1）判断要点：使用质量管理工具开展院、科两级医疗质量管理，以达到医疗质量持续改进。质量管理责任人掌握 1 到 2 种质量管理工具并能运用到日常管理工作中。
（2）佐证材料：查看院、科两级医疗质量管理记录，有持续改进成效。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.4.4 规范临床诊疗
【 【C 】
1.开展临床路径及单病种质量管理作为推动医疗质量持
27 续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。
（1）判断要点：有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容，制定临床路径实施的相关制度。
（2）佐证材料：查看医院临床路径管理组织及科室工作小组的名册、工作职责及活动记录，临床路径工作开展的相关制度、文件，组织落实情况。
（3）评价方法：查阅资料。
2.根据实际情况选择进入临床路径病种目录和文本，制定单病种管理要求和措施，开展培训。
（1）判断要点：根据实际情况进行临床路径病种的选择，至少开展不少于 3 个病种的临床路径管理。
（2）佐证材料：查看临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，临床路径文本和单病种质量管理标准。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.建立有临床路径及单病种质量控制指标的监测。
（1）判断要点：建立临床路径统计工作制度，定期对入径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用等质量与安全指标进行统计分析。
（2）佐证材料：查看相关制度及统计资料。
（3）评价方法：查阅资料。
4.按照分院服务病种情况统一制定处方集。
（1）判断要点：按照各分院服务病种制定处方集。
（2）佐证材料：相关文件。
28 （3）评价方法：查阅资料。
【 【B 】符合“C” ，并 1.科室对临床路径及单病种有管理和对存在的问题有整改。
（1）判断要点：各科室对临床路径及单病种管理工作定期进行检查，及时发现存在问题，提出整改意见。
（2）佐证材料：查看相关工作记录。
（3）评价方法：查阅资料。
2.职能部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。
（1）判断要点：职能部门定期对临床路径及单病种管理工作进行检查，收集各项监测指标，按季度进行汇总分析，对存在问题提出整改意见，并及时反馈到科室。
（2）佐证材料：查看职能部门检查记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.定期统一开展处方、病历点评，有监管与分析。
（1）判断要点：定期开展处方点评、病历检查，对检查中发现的问题以书面形式及时反馈到各分院各科室，提出整改措施，督促其落实整改。
（2）佐证材料：查看检查反馈资料。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研 【 【A 】符合“B” ，并 1.临床路径实施病种数量和总数量及单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。
29 （1）判断要点：建立临床路径与单病种质量管理信息平台，至少按照卫生行政主管部门要求，开展不少于 5 个病种的临床路径管理，并实行信息化管理。
（2）佐证材料：现场检查利用信息平台对临床路径与单病种进行质量管理的情况，检查临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，临床路径文本和单病种质量管理标准。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.5 药械统一管理
2.5.1 药械统一管理部门及组织★ ★
【 【C 】
1.总医院设置专职药械管理部门，职责明确。
（1）判断要点：按要求设置专职药械管理部门，制定部门工作职责。
（2）佐证材料：查看文件及工作职责。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.建立健全药械管理制度和岗位管理制度，有县域医共体药械统一管理组织及架构图，能清楚反映药械管理组织结构，体现总院长是第一责任人。
（1）判断要点：健全药械管理制度和岗位管理制度，药械管理部门（可分设药事管理和设备装备管理），有县域医共体药械统一管理组织及架构图，清楚反映药械管理组织结构，体现总院长是第一责任人。
（2）佐证材料：查看文件，
30 （3）评价方法：查阅资料，访谈调研 3.根据《广东省紧密型县域医疗卫生共同体药械统一管理指南》，建立健全药械统一管理相关制度。
（1）判断要点：依据《广东省紧密型县域医疗卫生共同体药械统一管理指南》，建立符合县域医共体实际的药械统一管理相关制度。
（2）佐证材料：查看文件、制度。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.总医院领导分工负责监督各职能部门、基层医疗机构实施药物、器械、耗材的目标管理与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进意见。
（1）判断要点：总医院对各职能部门、各分院实施药物、器械、耗材的目标管理与要求相关文件，及督导记录反馈意见等。
（2）佐证材料：查看文件及工作记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.定期开展药械督查、评价以及持续改进工作。
（1）判断要点：定期开展药械督查，有督查记录，及时发现存在问题并提出整改意见，整改有成效。
（2）佐证材料：查看督查工作记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【A】符合“B”，并 1.县域医共体设立唯一药械采购账户，统一用药目录，
31 优先配备基本药物，实行药械统一采购和配送、药款统一支付。药品耗材在医共体内统筹使用，成员单位间采取内部支付方式实现内部购买。
（1）判断要点：县域医共体有唯一药械采购账户，查看医共体内用药目录是否统一，药械是否统一采购及配送，药款统一支付的依据等。
（2）佐证材料：现场查看采购账户，采购药品清单目录及配送记录等。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.医共体内医疗机构用药衔接，保证农村群众用药品规品种有保障。
（1）判断要点：有医共体内医疗机构用药衔接用药目录，保证农村群众用药品规品种有保障。
（2）佐证材料：查看医共体内医疗机构用药衔接用药目录的红头文件，查看药事委员会会议记录，查看广东省药品交易平台订单明细。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.5.2 药品耗材评价
【 【C 】
1.基本药物使用占比：基层医疗卫生机构使用品规数占比≥60%，使用金额占比≥50%，二级医疗机构使用品规数占比≥50%，使用金额占比≥40%。
（1）判断要点：基本药物使用品规数、金额占比是否达标。
32 （2）佐证材料：查看医疗卫生机构基本用药目录、广东省医疗机构阳光用药信息管理系统及医疗机构内部信息系统数据。
（3）评价方法：查阅资料。
备注：以医疗机构内部信息系统产生数据为准，广东省医疗机构阳光用药信息管理系统为辅。
2.二级医疗机构药占比≤30%。
（1）判断要点：县域医共体总院药占比≤30%。
（2）佐证材料：查看财务报表。
（3）评价方法：查阅资料。
3.抗菌药物使用率：二级以上医疗机构住院患者抗菌药物使用率≤40%，门诊抗菌药物使用率≤9%。
（1）判断要点：抗菌药物使用率是否达标。
（2）佐证材料：查看广东省医疗机构阳光用药信息管理系统及医疗机构内部信息系统数据。
（3）评价方法：查阅资料。
备注：以医疗机构内部信息系统产生数据为准，广东省医疗机构阳光用药信息管理系统为辅。
4.二级医疗机构百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费较上一年有下降。
（1）判断要点：百元医疗收入消耗的卫生材料费逐年下降。
（2）佐证材料：查看财务报表。
（3）评价方法：查阅资料。
33 【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.基本药物使用占比：基层医疗卫生机构使用占比及二级医疗机构使用占比较上一年提升。
（1）判断要点：基层医疗卫生机构使用占比及二级医疗机构使用占比较上一年提升。
（2）佐证材料：查看广东省医疗机构阳光用药信息管理系统及医疗机构内部信息系统数据。
（3）评价方法：查阅资料。
备注：以医疗机构内部信息系统产生数据为准，广东省医疗机构阳光用药信息管理系统为辅。
2.二级医疗机构药占比较上一年下降。
（1）判断要点：二级医疗机构药占比逐年下降。
（2）佐证材料：查看财务报表。
（3）评价方法：查阅资料。
3.总医院及半数以上分院抗菌药物使用率较上一年下降。
（1）判断要点：抗菌药物使用率逐年下降。
（2）佐证材料：查看广东省医疗机构阳光用药信息管理系统及医疗机构内部信息系统数据。
（3）评价方法：查阅资料。
备注：以医疗机构内部信息系统产生数据为准，广东省医疗机构阳光用药信息管理系统为辅。
4.二级医疗机构百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费≤20 元。
34 （1）判断要点：百元医疗收入消耗的卫生材料费≤20 元。
（2）佐证材料：查看财务报表。
（3）评价方法：查阅资料。
【A】符合“B”，并 1.上述指标持续改进有成效。
（1）判断要点：基本药物使用占比、二级医疗机构药占比、抗菌药物使用率、百元医疗收入中消耗的卫生材料费≤20 元等 4 个指标持续改进有成效。
（2）佐证材料：所有相关报表。
（3）评价方法：查阅资料。
2.6 信息统一管理
【 【C 】
1.总医院设置专职信息管理部门及统一管理组织，建立健全信息系统管理制度和岗位管理制度。
（1）判断要点：按要求设置专职信息管理部门及统一管理组织。管理制度和岗位管理制度健全。
（2）佐证材料：查看相关文件及组织架构，查看相关制度。
（3）评价方法：查阅资料。
2.根据《广东省紧密型县域医疗卫生共同体内统一信息系统建设目标需求指南》，制度健全，职责明确。
（1）判断要点：依据《广东省紧密型县域医疗卫生共同体内统一信息系统建设目标需求指南》制定信息系统管理制度及岗位管理制度，职责明确。
35 （2）佐证材料：查看相关制度。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【 【B 】符合“C” ，并 1.信息管理部门有效运行。
（1）判断要点：信息管理部门有效落实相关制度，履行岗位职责。
（2）佐证材料：查看信息管理部门工作记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.总医院领导从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展信息管理活动提供支持。
（1）判断要点：总医院制定对开展信息管理活动提供支持。
（2）佐证材料：开展信息管理活动产生的经费拨付记录及管理技能培训记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.定期开展信息系统督查、评价以及持续改进工作。
（1）判断要点：对信息系统平台的运转进行督查，及时发现存在问题，提出整改措施，并落实整改。
（2）佐证材料：查看督查整改记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【A】符合“B”，并 1.县域医共体内只有一个信息平台，实现所有医疗机构信息系统互联互通，共享调阅电子病历和健康档案。
（1）判断要点：县域医共体构建一个信息平台，医共
36 体内医疗机构可实现信息系统互通，共享调阅电子病历和健康档案。
（2）佐证材料：现场查看信息系统。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.县域内居民健康档案和电子病历实现自动整合、归档，县镇村三级医疗机构居民的就诊记录连续、完整并可实时更新。
（1）判断要点：实现县域内居民健康档案和电子病历自动整合、归档，县域内医共体居民就诊记录连续、完整，且能实时更新。
（2）佐证材料：查看信息系统。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.7 县域分级诊疗★ ★
【 【C 】
1.根据《广东省紧密型县域医共体内双向转诊运行指南》，设置县域医共体双向转诊管理部门，制度健全，职责明确，建立分级诊疗服务病种目录，确定双向转诊指征、流程。
（1）判断要点：设置县域医共体双向转诊管理部门，制定相关制度及转诊指征、流程，明确职责分工，制定分级诊疗服务病种目录。同时进行培训，以达到一定的知晓率。
（2）佐证材料：查看双向转诊管理部门成立的文件及相关制度、岗位职责等文件。部门工作人员知晓岗位职责，科室医师了解转诊指征及流程。
37 （3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.双向转诊指征、流程和分配机制执行良好及评价。
（1）判断要点：建立双向转诊指征、流程和分配机制。
（2）佐证材料：抽查 10 份转诊患者的相关病历资料，是否符合双向转诊规定。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
3.建立非急诊患者实行首诊负责制和转诊审核责任制。
（1）判断要点：建立非急诊患者首诊负责制和转诊审核责任制，并组织培训。
（2）佐证材料：查看相关制度及培训记录。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
4.县域内建立协同联动的医疗服务合作机制。
（1）判断要点：制定县域内协同联动的医疗服务合作机制。
（2）佐证材料：查看相关文件。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.县域内基层医疗卫生机构就诊率、县域内基层住院占比、县域住院率较上年度上升。
（1）判断要点：有数据表明县域内基层医疗卫生机构就诊率、县域内基层住院占比、县域住院率较上年度上升。
（2）佐证材料：查看相关数据。
（3）评价方法：查阅资料。
2.总医院下转基层医疗卫生机构的患者人次数占比较上
38 年度上升。
（1）判断要点：有数据表明总医院下转基层医疗卫生机构的患者人次数逐年上升。
（2）佐证材料：查看相关数据。
（3）评价方法：查阅资料。
【 【A 】符合“B” ，并 1.县域内基层医疗卫生机构就诊率≥65%。
（1）判断要点：县域内基层医疗卫生机构就诊率≥65%。
（2）佐证材料：查看卫生统计报表。
（3）评价方法：查阅资料。
2.县域内基层住院占比40%以上,县域内基层医疗卫生机构床位使用率≥65%。
（1）判断要点：县域内基层住院占比≥40%，县域内基层医疗卫生机构床位使用率≥65%。
（2）佐证材料：查看卫生统计报表。
（3）评价方法：查阅资料。
3.县域内住院率≥85%。
（1）判断要点：县域内住院率≥85%。
（2）佐证材料：查看省卫生健康委政务中心提供的数据。
（3）评价方法：查阅资料。
4.县域医共体内医保资金占业务收入比例、基层医疗卫生机构医保基金占比有上升。
（1）判断要点：县域医共体内医保资金占业务收入比
39 例、基层医疗卫生机构医保基金占比有上升。
（2）佐证材料：查看卫生财务报表或医保系统有关数据。
（3）评价方法：查阅资料。
2.8 公共卫生管理★ ★ 【 【C 】
1.总医院设置公共卫生管理部门，制度健全，职责明确。
（1）判断要点：县域医共体总院设置公共卫生管理部门，健全工作制度及岗位职责。
（2）佐证材料：查看部门设置的红头文件，相关工作制度及工作职责。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
2.有公共卫生管理组织架构图，能清楚反映县域医共体公共卫生管理组织结构，体现总院长是第一责任人。
（1）判断要点：公共卫生管理组织架构图能清楚反映县域医共体公共卫生管理组织结构，体现总院长是第一责任人。
（2）佐证材料：查看组织架构相关文件。
（3）评价方法：查阅资料。
3.县域医共体总医院、各分院、村卫生站三级医疗机构纳入公共卫生一体化管理，形成医共体内的公共卫生管理体系。
（1）判断要点：形成以县域医共体总医院、各分院、村卫生站公共卫生一体化管理的公共卫生管理体系。
40 （2）佐证材料：查看一体化管理工作记录。
（3）评价方法：查阅资料。
4.建立县域医共体与县区疾控机构之间协同工作、信息共享的常态化运行机制。
（1）判断要点：县域医共体与县区疾控机构之间协同工作、信息共享是否常态化运转。
（2）佐证材料：日常协同活动及会议记录，信息共享。
（3）评价方法：查阅资料，访谈调研。
【Ｂ】符合“ Ｃ” ，并 1.相关工作人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
（1）判断要点：部门工作人员知晓相关工作制度及其岗位职责，并能有效落实相关制度，履行岗位职责。
（2）佐证材料：现场访谈 5 名部门工作人员，对制度及职责基本知晓。
（3）评价方法：访谈调研。
2.医共体内管理部门建立协调机制和协调流程，统筹管理，协同完成各项公共卫生工作。
（1）判断要点：有共同支持公共卫生管理工作的协调机制和协调流程。
（2）佐证材料：查看文件。
（3）评价方法：查阅资料。
【A】符合“B”，并 1.医共体内职能部门定期开展公共卫生管理督查、评价以及持续改进工作。
41 （1）判断要点：医共体内职能部门定期开展公共卫生管理督导检查，及时发现问题并提出整改意见。
（2）佐证材料：查看督查记录。
（3）评价方法：查阅资料。
42 三、服务共同体
3.1 县域综合服务能力★
【C】
1.县域内住院率＜85%的较上年度上升。
（1）判断要点：县域内住院率未达 85%的较上年度有所上升。
（2）佐证材料：查看 2 年县域内住院率。
（3）评价方法：查阅资料。
备注：县常住居民在县域内医疗机构住院人次/本县常住居民在全省医疗机构住院人次之和×100%，住院人次数：报告期内所有住院后出院的人次数。包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床设床人数。数据来源：70 个县（市、区）的数据...
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