宝源丰事故调查报告
发布时间:2020-09-26 来源: 疫情防控 点击： 
·目录 一、事故概况................................................................................ 错误! 未定义书签。
1、1 事故简介........................................................................ 错误! 未定义书签。
二、事故发生经过误错? 错误! 未定义书签。
２、１宝源丰禽业公司简介误错? 错误! 未定义书签。
２、2 事故得经过误错? 错误! 未定义书签。
三、 事故原因分析...................................................................... 错误! 未定义书签。
３、1 现场勘查误错? 错误! 未定义书签。
３、２起火点得确定误错? 错误! 未定义书签。
3、3 起火时间得确定............................................................ 错误! 未定义书签。
3、4 起火及爆炸确定与分析误错? 错误! 未定义书签。
３、4、１直接原因误错? 错误! 未定义书签。
3、4、2 间接原因........................................................... 错误! 未定义书签。
3、4、3 建设部门在工程项目建设中监管严重缺失误错? 错误! 未定义书签。
3、4、4 安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位误错? 错误! 未定义书签。
四、 结论...................................................................................................................... 6 4、1 原因................................................................................ 错误! 未定义书签。
4、2 措施误错? 错误! 未定义书签。
4、３损失估算....................................................................... 错误! 未定义书签。
参考文献误错? 错误! 未定义书签。
附件................................................................................................ 错误! 未定义书签。
附件一 相关照片误错? 错误! 未定义书签。
附件二 问询记录................................................................. 错误! 未定义书签。
附件３ 起火点得确定误错? 错误! 未定义书签。
附件 4 公安部门文件............................................................ 错误! 未定义书签。
附 件 ５ 气 象 局 气 象 证 明
误 错? 错 误 ! 未 定 义 书 签 。
长春市宝源丰禽业有限公司“6·３”特别重大火灾爆炸事故调查报告 一、事故概况
1、1 事故简介 ２0１3 年 6 月 3 日６时 10 分许,位于吉林省长春市德惠市得吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成12１人死亡、76 人受伤，1723４平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失 1、82 亿元。
二、事故发生经过 2、1 宝源丰禽业公司简介 宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇,成立于 2０08 年５月 9日,法定代表人贾玉山。该公司资产总额６２27 万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售,现有员工 4３0 人，年生产肉鸡３60００吨,年均销售收入约 3 亿元。该企业于 20０９年１０月 1 日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发得《畜禽屠宰加工许可证》。2012 年 9 月 1８日取得德惠市畜牧业管理局核发得《动物防疫条件合格证》。
2、2 事故得经过 6 月 3 日 5 时 20 分至５0 分左右,宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输与天气温度得影响,该企业通常于早 6 时上班），当日计划屠宰加工肉鸡 3、７9 万只,当日在车间现场人数 395 人(其中一车间 11３人,二车间１9２人,挂鸡台２0人,冷库 70 人)。
6 时 10 分左右,部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火,主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延,同时向下蔓延到整个附属区,并由附属区向北面得主车间、速冻
车间与冷库方向蔓延。燃烧产生得高温导致主厂房西北部得 1 号冷库与１号螺旋速冻机得液氨输送与氨气回收管线发生物理爆炸,致使该区域上方屋顶卷开,大量氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房得其余区域。
图 2、2“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告事故模型 三、 事故原因分析 ３、1 现场勘查 事故发生以后,我们立刻组成勘查小组前往现场进行详细得勘查工作。首先我们应该寻找起火点。根据现场正人问话得知,首先瞧见火与烟得地方就是更衣室及其附近区域（详见附录一）,我们对更衣室与其附近进行了仔细查勘认定: 事故发生得直接原因就是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生得高温导致氨设备与氨管道发生物理爆炸。管理上得原因就是:宝源丰公司安全生产主体责任不落实,地方消防部门安全监督管理不力,建设部门在工程项目建设监管缺失,安全监管部门综合监管不到位,地方政府安全生产监管职责落实不力 。
3、2 起火点得确定 通过对在场工作人员得询问,许多工作人人员都统一说就是最先起火得地方就是更衣室与配电室。通过我们得仔细调查确定宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面与毗连得二车间配电室得上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备与氨管道区域，燃烧产生得高温导致氨设备与氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏，介入了燃烧。
图３、1 主厂房一车间女更衣室西面与毗连得二车间配电室
图 3、2 火势蔓延简略结构 德惠市消防大队第一时间调集力量赶赴处置
氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房得其余区域向 下 蔓 延到 整 个 附属区 发 现 火 情人 员 进 初期扑救,火未控制主 厂 房 南侧 中 间 上层 窗 户 冒出黑烟女 更 衣 室及 附 近 区域 上 部 有烟、火 管道区域 女更衣室与配电室 氨设备
3、３起火时间得确定 由于整个火灾都有人员在场,火灾时间可以直接确定为２0１３年 6 月３日清晨,吉林宝源丰禽业公司发生火灾,到上午１0 时火势基本被控制住,但现场仍有大量浓烟冒出。
3、4 起火及爆炸确定与分析 3、4、1 直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面与毗连得二车间配电室得上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备与氨管道区域，燃烧产生得高温导致氨设备与氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延得主要原因:一就是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料与聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧得滴落物具有引燃性)。二就是一车间女更衣室等附属区房间内得衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集得主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三就是吊顶内得空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延。四就是当火势蔓延到氨设备与氨管道区域,燃烧产生得高温导致氨设备与氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成重大人员伤亡得主要原因:一就是起火后，火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏得氨气等毒害物质。二就是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口与二车间西侧直通室外得安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三就是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火得人员没有来得及通知二车间等区域得人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四就是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识与能力。
3、４、2 间接原因
１宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
(1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一得意识,严重违反党得安全生产方针与安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业与自己得利益而无视员工生命。
(２）企业厂房建设过程中,为了达到少花钱得目得,未按照原设计施工,违规将保温材料由不燃得岩棉换成易燃得聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。
(3)企业从未组织开展过安全宣传教育,从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识与扑救初期火灾得能力；虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧得安全出口与二车间西侧外墙设置得直通室外得安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。
(4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,主要就是为了应付检查与档案建设需要,没有公布、执行与落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性得安全检查（见附录２)。
(5)未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内得安全责任书,企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己得安全职责与责任。
(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷,二车间得电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在得重大隐患进行排查整改消除。尤其就是 2010 年发生多起火灾事故后,没有认真吸取教训，加强消防安全工作与彻底整改存在得事故隐患。
2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1）米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作得职责,发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后,未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报,未进行盯防与监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力,疏于日常消防安全监管,未对该公司进行实地检查,未及时发现其存在得重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其就是对 2０10 年宝源丰公司多次发生得火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处,致使该企业没有吸取事故教训,加强消防安全管理。事故发生后,与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。
(２)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目,在没有进行消防设计审核、消防验收得前提下,违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现与督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准得建筑材料得问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对 20１0 年宝源丰公司多次发生得火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训,加强消防安全工作与对重大事故隐患进行整改消除。
3、４、３建设部门在工程项目建设中监管严重缺失 (1)米沙子镇建设分局监管人员责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严。工程建设中,未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。
(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查。宝源丰公司项目检查时,未发现与查处建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对竣工验收环节把关不严,在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清得情况下，违规办理竣工验收手续,致使存在重大安全隐患得建筑投入使用；对辖区内工程建设得日常监管不扎实、不落实,现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责,参与现场检查得次数少,对
所负责项目得监管内容与进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。
3、４、４安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (１)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清,日常监管随意,检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质与工作情况进行检查，未认真督促企业与镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力,且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训得问题后未认真督促整改。
（２)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后,未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查与查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业与消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动与隐患排查治理工作不认真、不扎实；监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。
四、 结论 4、１原因
这次事故发生得根本原因就在于企业建设不合理、工作人员缺乏消防意识、企业消防措施不完善以及厂房建筑时相关单位及部门为了金钱而就是丧失了良心。造成这么多人员伤亡得直接原因有两点,一就是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏得氨气等毒害物质。二就是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口与二车间西侧直通室外得安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。要想更好得防止本次事故再次发生，严格限制企业得生产加工车间中易燃、可燃保温材料得使用,保证建筑材料得防火性能；要合理设置疏散通道与安全出口,完善应急标志标识与报警系统,为作业人员提供充足得安全保障;要对全省类似企业尤其就是使用此种保温材料得单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别就是基层得消防安全责任制，全面深入地开展公众尤其就是从业人员消防能力得提升工作,全面深
入地开展消防安全专项整治,全面深入地加强人员密集场所与易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节得安全管理与监督。
4、2 措施 (1)加强安全管理 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司具有企业大、燃气体多、工作人员密集得特点。行之有效得安全管理措施很重要,此次事故就就是没有做好安全预防,最终酿成大祸。区域与大厦得管理首先要以安全为目得,进行有计划得组织,安排以及协调控制,并且定期对居民进行安全教育与培训。人员得安全素质与意识得提高，都可以降低事故发生得可能性。
(２)提高消防设施水平,消防部门监督力度 对于这样得重点企业单位,一定要加强消防大队得防火监督力度,并且详细记录。对消防重点单位拖延不改得火险隐患,公安消防监督机构要依法予以处罚并定期公告，依靠政府与社会力量监督整改。配备更加先进完善得消防措施，为预防火灾,应急救援提供及时与必备得帮助。
(3)规范建筑物防火设计
对于车间与车间之间一定要设置顶级得防火墙，这样在单个得车间发生火灾后就不会蔓延到其她车间，这样可以有效得控制火势蔓延;车间得建筑要采用耐火材料。
4、3 损失估算 火灾直接损失就是直接被烧毁,烧损,烟熏,辐射与在灭火中破拆,碰撞，水渍以及因火灾引起得污染造成得损失,就是重建造成或重新购置财产时所需要得全部费用,可计算财产烧损后得残值,得出直接损失。共造成 1２1 人死亡、７6人受伤,172３4 平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失１、82亿元。
间接损失包括后续得环境治理，烧毁得财务更换投入,人员支出费用，因为
停业带来得损失等等。此次烧毁厂房、设备大约 1、5 亿元左右,后续修复以及人员支出大约需要两亿元,本次一共损失 3、5 亿元左右 调查人:宋金鹏 调查日期:20１3 年 6 月 3 日 参考文献 [1] 侯遵泽，杨瑞、 基于层次分析方法得城市火灾风险评估研究[J]、 火灾科学， ２004,（04）
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附件 附件一 相关照片
图 1、 燃烧后整体图
图２、大火燃烧后得废墟
图３、现场又发现一具遇难尸体
图 4、大火现场状态
图 5、引起爆炸得液氨
图６、起火点配电室线路短路
图 7、大火燃烧后得外围墙体
图 8、企业六个大门却只开一个
附件二 问询记录
附件 3 起火点得确定
图 1、发生短路得配电室
问询记录 1
被询问人:企业员工 XXX
询问人:XX
记录人:XX „„„ 问:您就是什么时候发现着火得？ 答:大概早上 6 点 10 分。
问询记录 2 被询问人:企业电工 XXX
询问人:XX
记录人 XXX 问:请您如实回答为什么配电室会发生短路？ 问询记录 3
被询问人:业内专业人员 XX
询问人:XX
记录人 XXX 问:您好,请问您从专业得角度告诉我们,为什么线路短路会造成这么大得火灾与人员伤亡？ 答:一就是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料与聚苯乙烯夹芯
图 2、起火得女更衣室 附件 4 公安部门文件
附件５ 气象局气象证明 人为纵火嫌疑排除证明
根据事故调查组得相关调查研究表明,起火得原因就是因为配电室得线路短路造成起火点,由于房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料与聚苯乙烯夹芯板,促使火势变大,再加上隔壁得女更衣室全就是衣服等可燃物,造成火势一发不可收拾,最终蔓延到液化氨气引起爆炸。
因此,排除她人纵火原因。
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