疫情防控个人健康信息承诺书

　疫情防控个人健康信息承诺书 姓名：

　 身份证号：

　近 14 天内是否有发热症状（≥37.3℃）；

　 是□否□ 近 14 天 内是否有咳嗽、咽痛、胸闷等症状；

　是□否□

　是否曾与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有密切接触；

　 是□否□ 是否为国（境）外来京人员；

　是□否□

　 若是，是否完成隔离医学观察（21 天）；

　 是□否□

　隔离医学观察结束后若进行核酸检测，测试结果：

　 阴 性 □ 阳 性 □ 出发地是否为中高风险地区；

　是□否□ 若是，是否完成隔离医学观察（14 天）；

　 是□否□ 是否为乌鲁木齐或大连来京人员；

　 是□否□ 7 日内核酸检测结果：

　 阴性□阳性□ 是否存在其他需要说明的与新冠肺炎相关的健康问题； 是□否□

　本人承诺：

　以上内容属实， 如隐瞒或谎报重点信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定，承担相应的法律责任。面试期间 主动。

　做好个人防护，如有不适症状及时报告。

　承诺人：

　 时

　间：

　月

　 日 （以疫情响应级别调整为准）

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