事故调查报告2

　事故调查报告

　一、事故经过

　2012 年 8 月 29 日，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后，153 名工人从下午三点到下午 5 点逐渐进入井内，到非法的区域进行工作。事故发生时，16 个早班工人没有出井，4 名中班工人提前从井中出来，共有 165 人在井下作业。带班的安全副矿长矿工，并没有出现。10 号煤层在因为没有风的状态中，因此造成瓦斯积聚，在 17:38 时，作业人员在操作的升降机信号装置的过程中，因产生火花，使得瓦斯爆炸发生，两名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220 米平巷下部 8 号和 9 号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到 10 号煤层提升下山及上口附近、12 号煤层下山、5、6 个煤层开采作业点附近，有+1220 m 平巷、8 号和 9 号煤层被波及。此次爆炸造成 48 人死亡，54 人受伤，直接经济损失为 4980 万元。

　事故发生后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代管理理念和科学管理方法，以提高企业的整体安全管理水平。

　二、事故的等级和类别

　（一）级别 该事故已经属于特大伤亡事故。（该事故导致 48 人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，造成死亡 10 人以上死亡即属于特大伤亡事故）

　（二）类别

　 该事故类别属于有毒气体伤害。(根据《企业职工伤亡事故分类标准》) 三、 事故报告的 经过

　(一)事故现场人员: 煤矿的安全人员在日常检查中，听到爆炸的声音，然后立即向领导汇报。

　(二)生产经营负责人: 煤矿接到报告后，启动了煤矿的应急救援计划，并及时向人民政府和负责生产安全监督管理的有关部门如实报告了肖家湾生产安全监督管理部门。

　(三)安全生产监督管理部门和负责生产安全监督管理的有关部门: 接到报告后，部门立即对我进行集体事故抢救工作，并立即报告事故现场，逐步参与事故调查和处理，定期统计人员伤亡，及时向社会公布社会。

　四、事故调查权限

　该煤矿事故属于特大伤亡事故，事故调查权应由四川省一级的安全生产监督管理部门负责调查。

　五、事故调查组的组成

　调查组应由由省一级的安全生产监督管理部门牵头，省一级的住建部门、公安部门、工会、检察、劳动、监察等部门配合进行调查处理。为调查组成员单位。

　六、事故的原因分析

　博德的因果链分析有四个因素: (1)管理的缺陷。对于大多数公司来说，由于各种原因，完全依靠工程和技术措施来预防事故既不经济也不实际，只有通过加强安全管理工作，通过更大的努力来防止事故发生。企业管理必须认识到，只要生产没有实现基本的安全，就有可能发生事故和伤害，因此安全管理是企业管理的重要组成部分。

　在本案例中，管理原因如下: 非法区域通风管理的区域是混乱的。没有稳定可靠的通风系统，局部通风机是用来供给风的，而且经常停电，还存在一个风机给许多人提供风的问题。采矿作业点之间有一个大的串联，有循环的风，也与周围的矿井相连，导致风量不足，一些采矿作业没有微风。没有安装气体监测传感器。当气体超过限值时，不需要报警、断电和气体检查系统。

　缺乏技术管理。该矿的技术资料不足，没有采矿设计，没有操作规程，没有安全技术措施，没有符合实际开采条件的图纸。

　现场的管理混乱不堪。起重绞车的信号装置不用于综合保护。机电设备维修不及时，使用明令禁止的淘汰设备;未使用的烟火不分青红皂白地乱扔;在井里的人不带自救器;不严格执行准入的登记管理制度，在事故发生后难以核实地下人员的实际人数;不要在制度下进行采矿领导，在没有采矿领导的情况下发生事故。

　安全管理体系应随着生产的发展而调整和完善，完善的管理制度是不可能存在的。由于安全管理方面的缺陷，可能会发生其他事故。

　(二)个人和工作条件的原因。造成这一现象的原因是管理上的缺陷。个人原因包括缺乏安全知识或技能，不当行为动机、身体或心理问题，等工作条件的原因包括安全操作规程，设备，材料，有温度、湿度、灰尘、气体、噪音、照明、

　工作地点条件(如滑的地面，障碍，不可靠的支持)和其他有害因素的工作环境。只有通过识别和控制这些原因，才能有效地预防以下原因，从而防止事故的发生。

　在本案例中，个人和工作条件的原因是: 超功率，超定员，超强力生产。该矿的矿山设计和生产能力为 90000 吨/年，2011 年矿山实际生产能力为 141，700 吨，2012 年 3 月和 7 月为 84000 吨。共有274 人参与了矿山设计，753 名员工参与了这次事故，其中包括 661 名从事采矿作业的员工。

　非法组织生产，超一级非法开采。该矿批准地区以外的组织越界非法采矿获得非法煤炭产量 211400 吨，和采用暂时封闭开采道路，掩盖真实的非法采矿区域，避免政府监管和相关部门的监督。

　(3)直接原因。人的不安全行为或不安全状态是造成事故的直接原因。这是安全管理中必须研究的原因。然而，直接原因只是一种表面现象，这是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在表面上，对其隐藏的缺陷进行理性的管理，并采取有效的控制措施，从根本上防止事故发生。

　在本案例中，直接原因是: 肖家湾非法非法开采煤矿矿区。10 煤层沿山岭采矿基地和+ 1220 m 平巷、8号 9 号煤层开采基地作业无风，瓦斯积聚至能够爆炸的浓度;10 号煤层提升采矿作业点，提升绞车的信号装置，产生电火花，并引爆瓦斯。在爆炸冲击波的高温下，在煤层中积聚的瓦斯爆炸。引发了二次爆炸，在+1220 米以下的煤层造成了事故的扩大。

　(4)事故。在这里发生的事故被看作是人体或物体之间的接触，以及超出其阈值的物质，或者身体接触到干扰正常身体活动的物质的接触。因此，预防事故就是防止接触。通过改进设备、材料、工艺等，可以防止能量的释放，或者操作人员可以提高识别和避免危险的能力，并穿戴个人防护设备以防止接触。

　在本案例中，事故因素是: 瓦斯气体的积累，由于火花的点燃，瓦斯爆炸，释放一种强大的爆炸冲击波。

　七、事故的责任分析

　（一）事故性质

　 经调查认定，肖家湾煤矿“7.22”特大伤害事故是一起责任事故。

　（二）处理决定 （1）煤矿领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表杨某，给予撤职处分；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。

　（2）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，顾某对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。

　（3）应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班，对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。

　八、损失

　人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

　在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

　本案例中，损失是：

　本次事故造成 48 人死亡、54 人受伤，直接经济损失 4980 万元。

　九、 事故的预防措施

　9.1 加强通风管理 (1)井下必须有完全独立的通风系统，在更换通风系统时必须按照煤矿安全规程的规定执行。

　(2)对采煤工作面进行通风，采用独立通风。在串联通风时，必须遵守煤矿安全规程的有关规定。

　(3)为了实现风和风的人数，必须按照规定进行各采煤工作面和采场的空气分配，不允许产生风。

　(4)井下节流阀、气桥、气密、冲压式通风设施不应任意损坏、拆或开，人员通过节流阀，必须随时关闭，通风必须检查，发现问题及时处理，严格执行通风管理系统。

　(5)通风部将改善风的系统，每 5 天为井下使用风点风，隧道掘进工作面或通风系统的变化，在任何时候风，发现气量不足，立即采取措施。

　(6)风井主风机不得任意停止行驶，通风、机电、机械部门必须开发管理系

　统、主要运行报告系统和主风机电源故障、停止风的措施，并严格执行。

　(7)为了加强对道路畅通的管理，熟悉通风团队，做好前期的风干调整，有团队进行现场指挥，在调整后立即调整风的流动，以防止混乱。

　(8)执法检验部门特别注意日常小窑检查工作，及时把握小窑生产情况，严禁跨国矿业、互相斗争，通过通风必须发挥我的工作区域必须关闭，消除小窑漏风和有害气体，确保矿井通风系统是稳定和安全生产。

　(9)加强回风巷道的检查和维护，回风巷道修复率不应超过 7%，严重故障率不应超过 3%。

　(10)必须严格按照煤矿安全规程的规定，安装和使用当地通风机。风机必须配备双电源自动开关，风机不得停止，风筒不得断开，风机不得传风。

　(11)采区和开挖面必须通风，并经总工程师批准。

　(12)主要风机和抗风设施必须定期由采矿组进行检查，并进行年度矿井抗风演习。

　9.2 加强瓦斯管理。

　(1)通风部门建立一个严格的气体检测系统，矿业面临每班至少检查两次，其他地方每个班至少检查一次，发现瓦斯超限严格按照“煤矿安全条例”规定，采取有效措施进行处理和报告。

　(2)通风组必须准备好检查计划，严格按照图纸要求，检查人员检查，检查结果必须及时填写在瓦片检查表上，并检查现场记录卡板，并通知现场工作人员。气体异常或过量时限制检查员有权停止现场工作，疏散人员，切断电源，并向通风调度和矿井调度室报告。

　(3)严格执行的报告制度，发现重大问题，及时报告。通风小组应填写每日通风和燃气调度报告，并每天向矿山经理和总工程师汇报。

　(4)根据《煤矿安全条例》的规定，矿山、矿山、技术主管、爆破工程、采矿区队长、工程技术人员、监事、移动电气设备人员必须按照规定，如携带数瓦计。

　(5)采购或燃气监测设备、气体监测、基于微处理器的专业特种任务、全机械化工作面角、回风、掘进工作面和漂移气体监测传感器必须安装，实行 24 小时燃气监测。

　(6)临时停工不得停止，否则，应切断电源，栅栏和警示语应当设置任何人员不得进入，和长期关闭的网站必须在 24 小时内密封。

　(7)停止风区恢复通风，必须进行气体检查，当瓦斯浓度达到 1%或 1.5%时，必须制定排放气体安全措施，并在现场指挥瓦斯抽放，封闭采区或采掘。在工作面和旧空巷道开挖时，通风组应制定气体排放措施，通风组人员应进行现场监督检查。

　(8)采空区管理应当严格执行煤矿安全管理规定。在矿区结束后的 45 天内，必须在与矿区有关的所有道路上设置防火墙，关闭所有封闭的矿区。停止后，必须在 15 天之内。拆卸所有设备材料，并永久关闭。采区关闭后，应根据防火墙的标准构造，并在密封前检查有害气体的变化，特别是对一氧化碳的监测。

　(9)在采煤工作面上下角处，气体容易积聚，上下角必须与切割线保持同步。当上角不够好时，应该采取人工强制放顶。

　0 10 结论

　事故调查在安全管理中是极为重要的。事故调查所得到的事故信息在危险识别和事故控制中起着非常重要的作用。此外，事故的调查和处理，尤其是重大事故的调查和处理，将会在一定范围内产生巨大的影响。因此，事故调查是一个确认事故的过程，并且及时找出事故的原因。这是安全管理工作中的一个重要环节，也是提出预防对策的前提。

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