国土资源部政府信息公开申请表（样本）

　临湘市政府信息公开申请表（样表）

　 申请人信息

　公民

　姓名

　 工作单位

　 证件名称

　 证件号码

　 通信地址

　 邮政编码

　 联系电话

　 电子邮箱

　 法人/其它组织

　名称

　 组织机构代码

　 营业执照信息

　 法人代表

　 联系人姓名

　 联系人电话

　 联系人电子邮箱

　 申请人签名或者盖章

　 申请时间

　 所需信息情况

　所需信息的内容描述

　 所需信息的用途

　 选 选

　 填

　 部

　 分 分

　所需信息的索取号

　 是否申请减免费用

　□ 申请。请提供相关证明

　□ 不申请。

　所需信息的指定提供方式（可多选）

　□ 纸面

　□ 电子邮件

　□ 光盘

　□ 磁盘

　获取信息的方式（可多选）

　□ 邮寄

　□ 快递

　□ 电子邮件

　□ 传真

　□ 自行领取/当场阅读、抄录

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