工地试验室备案申报

　. .

　公路水运工程工地试验室备案

　登

　记

　表

　. . 工地试验室 ：

　（章）

　备 案 日 期 ：

　年

　月

　日

　交通运输部基本建设质量监督总站制

　. .

　 目

　录

　一、

　工地试验室综合情况 …………………………………………2 2

　二、工地试验室试验检测业务范围表 ……… ………………………3 3

　三、工地试验室授权负责人简历 …………………………………8 8

　四、工地试验室在岗人员一览表 …………………………………… 9

　 五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表 ……………………… 10

　六、相关资料… … ………………………………… …… ……………… 22

　1 1 、工地试验室设立授权书… …… …………………………………… 23

　 2 2 、工地试验室在岗人员母体注册、学历、职称、检测证书扫描件 … 2 4

　3 3 、工地试验室授权负责人的聘用证明 …………………………… …4 41 1

　4 4 、 委托第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件 …………… … 47

　5 5 、母体检测机构等级证书及计量证 扫描件 ………………………4 45 5

　 七、备案审核意见 …………………………………………………… 52

　八、公路水运工程工地试验室备案通知书 ………………………………5 53 3

　. .

　一、

　工地试验室综合情况

　项目情况 工地试验室名称

　工程投资

　项目业主单位

　联系人

　许国平 电话

　？？？ 工地试验室设立单位

　联系人

　电话

　母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 广西诚达工程质量检测有限公司 等级及 编号

　计量认证 编号

　法人代表

　联系方式

　行政负责人

　联系方式

　技术负责人

　联系方式

　质量负责人

　联系方式

　工地试验室情况 工地试验室 详细地址

　电话

　传真

　邮编

　E-mail

　持试验检测人员证书总人数

　持试验检测工程师证书人数

　相关专业高级职称人数

　试验检测用房 总面积（m 2 ）

　. . 工地试验室授权业务范围 1 1 、土：颗粒级配，界限含水率，最大干密度，最佳含水量，CBR，天然稠度，自由膨胀率； 2 2 、集料：颗粒级配，针片状颗粒含量，压碎值，含泥量，砂当量，密度，吸水率，含水率，泥块含量，亚价蓝值 MBV； 3 3 、岩石：单轴抗压强度，含水率，密度，吸水率；

　4 4 、水泥：密度，细度，比表面积，凝结时间，安定性，胶砂强度，标准稠度用水量，胶砂流动度，烧失量；

　 5 5 、粉煤灰：细度，烧失量，比表面积； 6 6 、水泥混凝土、砂浆：抗压强度，抗折强度，配合比设计，坍落度，表观密度，含气量，凝结时间，抗渗性，表观密度砂浆稠度，分层度；

　7 7 、无机结合料稳定材料：最大干密度，最佳含水量，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量；

　8 8 、钢筋（含接头）：抗拉强度，屈服强度，伸长率，冷弯； 9 9 、路基、路面：厚度，压实度，平整度，弯沉，几何尺寸；

　 10 、地基基础、基桩：地基承载力；

　11 、结构混凝土：强度，混凝土碳化深度，钢筋位置及保护层厚度，外观缺陷。

　. . 二、工地试验室试验检测业务范围表

　第

　页

　 共

　页

　 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

　所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 一、 土 1 颗粒级配 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 土壤筛、电子天平

　2 天然含水率 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 干燥箱、电子天平

　3 液限、塑限 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 液塑限联合测定仪、电子天平、干燥箱

　4 最大干密度、最佳含水量 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 电动重型击实仪、电子台称

　5 CBR 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 路面材料强度仪、测力环、百分表

　6 天然稠度 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007

　. . 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

　所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 7 自由膨胀率 《公路土工试验规程》/JTG E40-2007 电子天平、

　二、集料 1 颗粒级配 《公路工程集料试验规程》/JTG E42-2005、 《公路桥涵施工技术规范》JTG/TF50-2011 标准筛、振动机、电子秤

　2 压碎值 《公路工程集料试验规程》/JTG E42-2005、 《公路桥涵施工技术规范》JTG/TF50-2011 压力机、压碎值仪、石子筛、砂子筛、电子称

　3 针片状颗粒含量 《公路工程集料试验规程》/JTG E42-2005、 《公路桥涵施工技术规范》JTG/TF50-2011 针片状规准仪、石子筛、电子天平

　. . 三、 工地试验室授权负责人简历

　 姓 名

　性 别

　出生年月日

　年

　月

　民 族

　籍 贯

　户口所在地

　身份证号码

　技术职称

　文化程度

　毕业时间 年 月 毕业学院

　参加工作日期 年

　月

　 日 原工作单位

　联系电话

　婚姻状况

　身体状况

　个人简历

　学

　 历

　 时

　 间 学校名称

　小

　 学

　初

　 中

　 中

　 专

　 大专/大学

　 工作经历

　资格证

　资

　. .

　格 证 书 号

　. . 四、工地试验室在岗人员一览表

　序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 1

　2

　3

　4

　5

　. . 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限

　 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

　第 页 共 页

　 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元）

　量程或规程 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 一、土工室

　. . 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元）

　量程或规程 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注

　 二、水泥室

　五、工地试 验室试验检测仪器设备一览表

　第

　页

　 共

　页

　. . 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元）

　量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 十、外检室

　 以下空白

　. . 六、 相关资料 1 1 、工地试验室设立授权书

　. .

　 2 2 、 工地试验室在岗人员母体注册、学历、职称、检测证书扫描件

　. .

　 3 3 、工地试验室授权负责人的聘用证明

　. .

　 4 4 、 委托 第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件

　委托第三方试验检测机构合同（协议书）扫描件

　（无）

　说明一下，有就要附上扫描件，没有就另起一行如入（无）

　. .

　 5 5 、母体检测机构等级证书及计量证书复印件 ；

　. .

　七 、备案审核意见

　所在施工单位/监理单位意见：

　 盖章 年

　月

　 日

　所在试验检测机构意见：

　 盖章 年

　月

　 日

　工程主管部门（建设单位）意见：

　盖章 年

　月

　 日

　. . 自治区、市质监站审查意见

　 盖章 年

　月

　 日

　八、公路水运工程 工地试验室 备案通知书

　 编号：

　？？？？、、质量检测有限公司

　 №？？？

　工地试验室：

　你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令 2005 年第 12 号）有关规定，同意备案。

　你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

　. . 特此通知。

　 审核质监机构（章）

　 年

　 月

　 日

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