一般高处坠落事故调查报告

　 一般高处坠落事故调查报告

　2019 年 1 月 14 日，四川华昆建设有限公司组织明信仕林府二期 B 区 1 标段外架搭设施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万。

　2019 年 1 月 21 日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》精神和《成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知》（温府发〔2008〕90 号）授权，区应急局（原区安监局）牵头成立了事故调查组，事故调查组由区应急局、区监委、区公安分局、区总工会、区住建局有关人员组成。

　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。

　一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 四川华昆建设有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段施工总承包单位，法定代表人王方军，注册资本 10060 万元，统一社会信用代码为 91510000716077169G，注册住所为成都市武侯区广福路 99 号 4 栋 8 层 801 号，持有《建筑业企业资质证书》（编号：D151085735，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级），持有《安全生产许可证》（编号：（川）JZ 安许证字[2004]000531）。

　四川元丰建设项目管理有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段监理单位，法定代表人罗明勇，注册资金 1500 万元，统一社会信用代码为 91510000201870344J，注册住所为中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区益州大道北段 777 号 1 栋 1 单元 15楼 1504 号，持有《工程监理资质证书》（编号：E151001903，资质项：工程监理综合资质）。

　（二）事故相关人员基本情况

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　1.刘德海，男，死者，四川华昆建设有限公司架子工，身份证号为*************，户籍地址为*************。

　2.冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，身份证号为***********，户籍地址为*************。

　3.刘同金，男，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，身份证号为*************，户籍地址为**************。

　4.莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，身份证号为**************，户籍地址为*****************。

　（三）事故现场勘验情况 事故发生地点位于温江区明信仕林府二期 B 区 1 标段 18 号楼 31 层。事故发生时，该 18 号楼主体楼正在修建第 32 层，主体楼外的外脚手架搭设至 31 层、32 层楼面之间，此高度处的外脚手架还未铺设脚手板、挂设水平安全网，横向水平杆（内外侧各一根横向水平杆，内侧横向水平杆靠近主楼面，外侧横向水平杆临空）、纵向水平杆均已安装完毕，立杆只剩下外侧横向水平杆上有 1 处未安装完毕，在未安装立杆处遗留有一个未拧紧螺栓的扣件。从此扣件周边外脚手架钢管上附着灰尘保留情况来看，钢管上均无曾挂有安全带并滑脱的痕迹。该 18 号楼东北方向 2 楼为一大平台，平台上堆放有搭设外脚手架所用钢管以及密目式安全立网等物品，在此平台中间空地部分有一滩血迹和残留的人体脑组织，血迹旁边还有破碎的电动扳手（用于拧固扣件螺栓）部件。该 18号楼正前方 1 楼地面有一根长约 6 米的外脚手架钢管，此钢管一端已因高处坠地出现缺口，且紧邻此端出现弯折。距离此钢管不远处有一堆长短不一的钢筋条，在这堆钢筋条上有一个黄色安全帽。

　二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 1 月 14 日上午 8 时 30 分许，架子工刘德海到达 18 号楼 31 层开始上班，其当天工作内容是搭设外脚手架（此时外脚手架已搭设至 31 层、32 层楼面之间）。当日上午 10 时 50 分左右，在未将其所背安全带另外一端固定的情况下，刘德海双脚分别站在外脚手架内外侧横向水平杆上，身体斜站、重心在外侧横向水平杆，其用一只手

　 扶着一端已插入扣件接头部位的约 6 米长立杆，另一只手操作电动扳手拧紧扣件上的固定螺栓，因刘德海未站稳，随同正在安装的立杆一起向外侧坠出，刘德海最终坠落至18 号楼 2 层平台地面。

　（二）事故救援及善后情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120，经 120 救护人员确认，刘德海已当场死亡。区应急局、区住建局、区公安分局等相关部门接到事故报告后，立即派员赴事故现场调查处理。目前，死者刘德海的善后事宜已得到妥善处理。

　三、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 刘德海安全意识淡薄，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，导致其缺失防护直接坠落至地面后当场死亡。

　（二）间接原因 四川华昆建设有限公司未依法落实安全生产主体责任，特种作业管控不严，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设，未遵守《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书（以下简称“资格证书”），方可上岗从事相应作业。”；安全施工方案缺失，未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案，未遵守《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款“……。项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施”；高处作业现场监护不到位，未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，违反《四川省安全生产条例》第三十五条第一款“从事起重、爆破、登高架设、基坑开挖、边坡砌筑、钻探等危险作业应当事先制定安全措施，并由生产经营单位安排专人现场监护，确保遵守操作安全规程和落实安全措施”。

　四川元丰建设项目管理有限公司履行安全监理职责不到位，特种作业人员资质审查不严，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，未遵守《建设工程监理规范》5.5.2“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施

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　情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续”；安全事故隐患处理不及时，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工单位整改，未遵守《建设工程监理规范》5.5.6 “项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；……”。

　（三）事故性质 一般生产安全责任事故。

　四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议 （一）对有关单位的责任认定及处理建议 四川华昆建设有限公司，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设；未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案；未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急局依法处理。

　四川元丰建设项目管理有限公司，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工总承包单位整改，对事故发生负有重要管理责任。建议由区应急局依法处理。

　（二）对有关人员的责任认定及处理建议 刘德海，四川华昆建设有限公司建筑架子工，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

　刘同金，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，未履行安

　 全生产管理职责，事故隐患整治不力，未及时排查发现并消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

　莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，未对检查发现的四川华昆建设有限公司未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患下达监理通知单，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

　彭斌武，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全专业监理工程师，未审查公司建筑架子工刘德海持证情况，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

　五、事故防范和整改措施 四川华昆建设有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，要加强特种作业人员管控，针对实际从事特种作业的人员资质进行逐一核定，确保全部持证上岗；严格执行《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》，按规定编制并落实好预防高处坠落事故的专项施工方案；加强危险作业现场管控，落实专人对高处作业等危险作业进行现场监护，确保从业人员按规定佩戴使用安全带等劳动防护用品和落实相关安全措施；强化安全生产管理人员履职，特别是项目主要负责人、专职安全员要认真履行自身职责，做好事故隐患排查整治，确保安全施工。

　四川元丰建设项目管理有限公司，要严格执行《建设工程监理规范》等规范、《监理规划》以及相应的实施细则实施监理，做细做实安全监理工作，及时督促施工单位报送相关安全专项方案，并严格审查方案合规性、可操作性和监督方案的落实；要严格审查特种作业人员资质，不仅仅审查施工单位报送的特种作业人员，更要加强施工过程中实际从事特种作业的从业人员资质审查，确保特种作业人员持证上岗；对施工中存在的安全隐患要及时下达建立监理通知单等文书，督促施工单位进行整改，发现存在重大安全隐患的，要下达停工指令，绝不能放任事故隐患存在，确保施工安全。

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