对于推进紧密型县域医共体医疗保障管理改革工作方案（征求意见稿）

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　眉山市医疗保障局 眉 山 市 财 政 局 眉 山 市 卫 健 委 关于推进紧密型县域医共体医疗保障 管理改革的工作方案

　各区（县）医疗保障局、财政局、卫健局：

　为贯彻落实《中共中央、国务院<关于深化医疗保障制度改革>的意见》（中发〔2020〕5 号）、《四川省医疗保障局等四部门<关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革>的意见（试行）》（川医保发〔2020〕11 号）精神，结合我市实际，现就我市紧密型县域医共体医疗保障管理改革提出如下工作方案。

　一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神，落实省委、省政府“健康四川”一系列战略部署，不断推进医共体医保管理改革，逐步建立管用高效的医保治理新机制，发挥医保在资源配置中的杠杆作用，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，确保分级诊疗政策得落实，群众就医更方便，医疗负担有减轻，有效防范化解医

　 —2— 保基金运行风险。

　二、基本原则 （一）保基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，以提升医保基金使用绩效为着力点，充分保障参保人员基本医疗需求，着力防范过度医疗，促进医疗资源的合理配置使用。

　（二）建机制。发挥医保管理的引领作用，改革医共体的利益生成机制，建立医共体的自我约束和激励机制，增强医共体提质增效的内生动力。健全领导机制，强化“三医”联动配合，坚持因地制宜和实事求是。各部门按照自身职责完善政策，监督指导医共体医保管理改革推进工作。医保部门、医共体及其成员单位按职责共同承担医保管理责任，以牵头医疗机构为重点，明确各个主体在费用控制、医疗监管、基金安全、参保人员权益维护等方面的责任。

　（三）强基层。牢固树立大卫生、大健康理念，以提升基层服务能力为重点，预防为主，防治结合，推动以治疗为中心向以健康为中心转变。强化基层医疗机构管理，促进优质医疗资源下沉，持续提升基层医疗机构服务能力、医疗质量和安全，慢病管理重心下移。

　三、工作目标 （一）提升基层医疗机构服务能力，促进参保人员基层就诊，到 2022 年底县域内就诊率力争达 90%以上，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升不少于 5 个百分点；

　 —3— （二）合理控制医疗费用过快增长，医疗费用增速与 GDP 增速等社会经济发展指标协调一致，综合考虑县域就诊率提升和人口增长情况，县域内医疗总费用年增长率原则上不超过 10%； （三）加强医保基金监管，有效遏制大检查、大处方等过度医疗行为，严查医疗服务不足、分解住院等损害参保群众利益的违规行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效，医保基金支出年增速不超过当地经济增长水平； （四）维护参保群众的医疗权益，切实降低个人负担，到 2022 年，县域内住院患者医疗费用个人实际负担控制在30%左右； （五）慢病防治管理制度更加成熟定型，持续提高高血压、糖尿病、癌症、慢阻肺、痛风、精神疾病等慢性病的核心知识知晓率、管理率，到 2022 年，县域内“六病”管理率达到 85%以上。

　四、改革任务 （一）全面深化医保支付方式改革。

　1. 探索收付费改革。结合按疾病诊断相关分组（DRG）付费，率先在医共体内开展收付费改革，探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。以疾病诊断相关分组（DRG）付费标准作为定点医疗机构收费基准，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。患者实际发生费用高于收费基准的部分由定点医疗机构承担；低于的，患者按实际发生费用支付，不足部分由医保基金补足，

　 —4— 确保参保群众享受改革红利。积极探索完善特需服务、高值耗材管理等办法，满足多层次医疗服务需求。

　2 2. . 实施门诊服务医保“打包付费”。坚持“总量不变、结构调整”，充分考虑医疗机构健康持续发展，根据医共体管辖范围内参保人员数量和医保基金预算，综合考虑历史发生费用、政策调整、医疗费用合理增长等因素，科学合理测算门诊服务医保“打包付费”总额（门诊服务医保“打包付费”含公立医院取消药品加成改革诊查费、门诊统筹、Ⅰ类特殊疾病门诊、“两病”政策、家庭医生签约服务等费用）。医共体辖区参保患者域外就医门诊医保支付费用应当包括在总额内。医保经办机构根据总额按月划拨给医共体牵头单位，由牵头单位进行管理分配，坚持向基层倾斜。医共体通过加强管理，并经考核达到要求的，结余部分归医共体所有，超支部分由医共体自行承担。

　要探索疾病诊治和健康促进“一个总额付费”，按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种点数法等付费方式已经部分实现了区域性总控的地区，应当将非点数法支付的医疗费用实行“一个总额”管理，推进医保与健康促进协调发展。

　3 3. . 推进家庭医生签约服务。以医共体为载体做大做强做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包。

　一是要围绕老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求，研究制定服务包的内容，应包括常见病、慢性病的检查治疗和药物使用，门诊特殊疾病用药服务，家庭病床等上门服务以及远程复诊、疾病监测等服务； 二是要按

　 —5— 照服务包的内容，科学测算确定费用标准。坚持费用分担原则，个人适当承担服务费，医保承担部分服务费用，纳入门诊服务医保“打包付费”总额； 三是家庭医生签约服务可执行慢性病长处方，可按规定接续上级医疗机构处方，可不受基本药物目录的限制； 四是医共体牵头单位建立完善签约服务激励约束机制，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。家庭医生签约服务费作为家庭医生团队所在医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，并重点向家庭医生团队倾斜。

　（二）进一步推动医保供给侧改革。

　1. 支持共享医疗服务。要推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，在收入分成上要向基层倾斜。在推动医疗服务共享发展的同时，要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、影像等技术服务能力。要按照《互联网+医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》要求，加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。

　2. 实行药品耗材统一采购。建立健全医共体药品耗材管理服务体系，加强制度体系和专业人才队伍建设；建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。认真执行国家、省药械

　 —6— 集中采购政策，全面落实国家和省级药械带量采购工作，探索在省药采平台上开展医共体带量采购。改进货款结算方式，按要求落实药品集中采购和使用货款预付政策，督促医疗机构按时回款。加强药品耗材配送管理，在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。

　（三）建立健全医共体医保治理体系。

　1. 签订一个服务协议。改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。要以现有定点服务协议范本为基础，明确三方责任、权利、义务等，按照改革任务，进一步完善协议内容，研究制定约束性协议条款，明确牵头医疗机构承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任，赋予牵头医疗机构共同监管的权利，界定医共体内部成员单位的责任和权利，强化医保对医疗机构的精细化管理。

　2. 推行一套监管体系。各级医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头医疗机构要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保部门要完善医共体医疗服务监管制度，既要对医共体进行一体化的监管，也要对医共体内部的成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。要建立医共体及其成员单位使用医保总额的预警机制，应用大数

　 —7— 据技术，设置预警阈值，按月分析医共体及其内部医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时预警，采取有效措施，确保“一个总额付费”制度的平稳运行。卫健、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转移医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控，并纳入“三医”监管和定点服务协议管理。要建立有效的医共体医疗费用控制机制，实行上下联动，横向协同，共同监督，坚决防止牵头医疗机构虹吸病人，推高医疗费用。

　3. 搭建医卫共享信息平台。统一全市医疗机构核心信息系统，融合“三医”联动必不可少的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品耗材保障体系四大体系功能，搭建全市医卫共享信息平台。区（县）级中心平台是县域医共体一体化信息平台的核心基础。充分发挥互联网、大数据、人工智能、区块链等信息技术的支撑作用，推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的一体化，实现医共体医保管理信息数据一个出口、一个标准。通过医卫共享信息平台实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础，畅通上下转诊渠道，推进分级诊疗。通过医卫共享信息平台打通家庭医生医保服务、医保管理、医疗机构就医管理，多方共享服务群体健康基础信息，开展签约身份标识，追踪规划服务签约患者就医路径，协同开展医保监管。

　 —8— 通过医卫共享信息平台实现医保、卫健部门管理手段更加先进，数据共用共享，保障工作协同。医保部门要结合国家、省信息化建设要求，做好经费协调工作，实现医共体整体一个数据出口与全省医保一体化信息平台对接交换和共享。

　4. 严格考核实施奖惩。要对医共体医保管理改革成效实行以结果为导向的考核机制。考核内容上注重常见病多发病情况、就诊服务便捷性、医疗服务质量水平，医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性，以及群众满意度等改革实际效果，科学合理设置考核指标；要充分运用医共体一体化的信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等直接挂钩。通过考核建立对医共体及其成员单位“打包付费”医保管理的退出机制。家庭医生签约服务考核指标达不到要求的，有欺诈骗保行为的，应当分别采取扣除签约服务费，不再续约医保、纳入黑名单、追究法律责任等惩戒、惩罚措施。

　五、实施步骤 （一）申报。

　申报条件：一是医共体实现人才、业务、药品、财务、资产、绩效管理的“六统一”；二是医共体信息系统建设纳入当地政府规划。

　申报材料：区（县）人民政府《关于开展紧密型县域医共体医疗保障管理改革的工作方案》；医共体实现“六统一”

　 —9— 及信息系统建设纳入当地政府规划的相关佐证材料。

　申报程序：由各区（县）医疗保障局组织汇总相关材料，报送市医疗保障局。

　（二）评估实施。市医疗保障局会同市卫健委，对各区（县）紧密型县域医共体建设情况进行综合评估，经评估满足条件的，启动实施医共体医疗保障管理改革工作，落实各项政策措施。

　六、保障措施 （一）加强组织领导，部门协同配合。推进医共体医保管理改革是落实党中央深化医疗保障制度改革的具体举措，是引领医共体健康发展良性运行的重要抓手，是做实分级诊疗的重要手段，鼓励条件成熟的区（县）先行先试。各试点区县要高度重视，统一思想，加强领导，协同推进，做好政策衔接，发挥政策合力。要明确各自的职责任务，精心组织，强力推进各项改革任务落地见效。

　（二）制定工作方案，稳步有序推进。各试点区（县）要结合实际，细化工作方案，排出时间表、路线图，根据改革任务制定详细的政策、管理办法等，及时研究解决改革中存在的问题，确保改革任务稳步有序推进。

　（三）开展监督检查，做好评估总结。

　各试点区（县）要及时开展改革效果评估，既要纵向评估改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况，又要横向评估周边地区和条件相似地区的改革成效。各相关部门要加强督查调研，做好工作

　 —10— 指导，总结推广经验，对督查中发现的问题要列出清单，及时整改。

　（四）强化宣传培训，聚集改革动能。

　要充分发挥公共媒体的作用，加强对医共体医保管理改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，让各方了解医共体医保管理改革的主要目的和主要做法，广纳改革建议，凝聚改革共识，形成改革合力，确保改革顺利推行并取得预期效果。各医共体牵头医疗机构要加强对医保医师和相关人员的政策培训，交流改革成果，营造好的氛围。

　本工作方案试行 3 年，仅适用于我市紧密型县域医共体。

　附件:紧密型县域医共体医疗保障管理改革考核办法

　 眉山市医疗保障局

　眉山市财政局

　 眉山市卫生健康委员会

　2020 年 7 月 24 日

　 —11— 附件：

　紧密型县域医共体医疗保障管理 改革考核办法

　对医共体医疗保障管理改革进行考核是实现医疗保障有效管理的主要抓手，是兑现医疗保障支付和激励措施的主要依据。考核工作遵循客观、科学、公开、公正原则。

　一、考核内容及指标、办法 详见后表。

　二、考核方式 为提高考核效率和水平，确保考核的客观性、公平性，切实减轻基层负担，考核主要采取从信息系统提取数据为主的方式进行。

　三、考核主体、对象及时间

　 每年年底，市医疗保障局会同市财政局、市卫健委组织对医共体进行考核。

　四、考核等次 考核结果分为优秀（90 分—100 分）、良好（70 分—89分）、合格（60 分—69 分）和不合格（60 分以下）。

　五、结果应用 对考核优秀的，全额拨付约定总额，次年可继续加大医疗保障改革支持力度，引导与激励发展；对考核良好的，全额拨付约定“打包付费”总额；对考核合格的，扣减 10%约

　 —12— 定“打包付费”总额；对考核不合格的，扣减 30%约定“打包付费”总额，次年降低“打包付费”总额 10%。

　 —13—

　紧密型县域医共体医疗保障管理改革考核表

　序号 考核指标 考核办法 分值 得分 1 县域内就诊率 2020 年达到 88%及以上，2021 年达到 90%及以上。达到的得满分，每少一个百分点扣 3 分，扣完为止 10

　2 医疗费用控制 次均费用增长率不超过 5%，每超过一个百分点扣 1 分，扣完为止 10

　3 医疗效率效果 次均床日天数≦8 天，每超过 0.5 天扣 3 分，扣完为止 10

　4 病例入组率 病例入组率达到 90%以上，每减少一个百分点扣 2 分，扣完为止 10

　5 日间手术开展 2020 年日间手术病种数达到 5 种以上，开展例数 200 以上；2021年病种数达到 10 种以上，开展例数 400 以上。每减少一个病种数扣 2 分，每少 10 例扣 1 分，扣完为止 10

　6 慢病防治管理 2020 年“六病”管理率达 75%以上，2021 年达 85%以上。每少一个百分点扣 1 分，扣完为止 20

　7 保障民生成效 切实减轻病人负担，2020 年住院患者个人实际负担不超过 35%；2021 年不超过 30%。每少一个百分点扣 1 分，扣完为止 20

　 —14— 8 探索支付方式改革 夯实基础以满足收付费改革需求，能在 2021 年开展 DRG 收付费改革工作的加 10 分 加分项（10 分）

　结合康复诊疗特点，2020 年在医共体内开展康复患者付费改革工作的加 5 分 加分项（5 分）

　9 群众满意度调查 根据发放填报的调查表数量，按填报满意及以上的数量比折合得分 10

　10 医保基金监管 一票否决项。年内出现重大违规违法行为（暂停或终止服务协议的、移交司法部门处理的、全年违规累计费用占当年发生基本医疗保险统筹基金 5‰及以上的）的所有考核成绩视为不合格 ＼ ＼

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