赵德余：政策制定中的价值冲突：来自中国医疗卫生改革的经验

　　[摘要]中国医疗卫生改革政策的决策过程体现了一种过去难得出现的集体互动机制，这种广泛的社会互动机制不仅对医疗卫生改革政策的决策与制定过程产生了积极的影响，而且也为政策执行创造了良好的氛围。在中国医疗卫生改革政策的价值争论过程中，意识形态是以各种形式或机制对政策过程产生了深刻的影响，但是，值得关注的是，意识形态常常并不是孤立的发生作用，而是和利益集团官僚部门之间的权力斗争以及公共舆论等各种因素交互在一起共同发生作用的。

　　[关键词]医疗卫生；
政策决策；
价值争论；
政策共同体

　　一、引言

　　意识形态对政策过程的影响一般被认为是显而易见的，但是，在具体的政策实践领域，如何考察意识形态是以何种方式对政策过程发生了作用？则是一个悬而未决的难题。以中国的医疗卫生改革政策争论为例，意识形态是以各种形式或机制对政策过程产生了深刻的影响，但是，值得关注的是，意识形态常常并不是孤立的发生作用，而是和利益集团官僚部门之间的权力斗争以及公共舆论等各种因素交互在一起共同发生作用的。

　　中国的医疗卫生改革尚处于争议与制定过程之中，但是似乎没有人否定现行医改的政策目标总方向已经大体上确定了。现行改革的难题是关于如何实现政策目标的具体政策方案的设计问题，同时，考虑到中国民主集中制式政治决策规则的特点，共产党的中央决策层要根据目标重要性和优先序进行决策的，而一旦政策目标序确定之后，政府机构将负责具体的政策工具与方案的设计。虽然，我们并不否认党的中央领导决策层也会对最终不同政策方案的选择保留权力，而作为行政机构的国务院及其部委也会对中共中央的政策目标优先序决策产生重要的影响作用。但是，为了研究和分析的方便，本文对医疗卫生改革的政策过程分析仍然采用传统的分析方法，即以“目标—段”的理性作为政策决策的逻辑基础。这意味着政策目标优先序的确立将独立于政策工具选择或具体方案制订，并且还在逻辑上先于政策方案的设计。因此，具体政策制定可以被看作是上述政策目标运作的结果。本文内容安排如下：第2、3节分别讨论价值观和思想理论模式的住宅及分歧对政策目标确立的含义；
第4节分析实际的政策决策过程及其价值主张在决策共同体内的分歧；
第5、6节分别讨论利益集团与公共舆论对医疗卫生政策决策中的价值争论的影响，最后是一个简要的结论与讨论。

　　二、自由、平等与效率的损失：价值观念的折中

　　虽然政策的决策者未必会明确声称某种正义价值是其政策目标确立的依据或来源，但是其政策目标的设置是否符合社会流行的正义价值标准却具有不容忽视的重要性。在医疗卫生领域，公平和效率仍然是政治领导人尤其关注的两重目标。其中，公平和效率还一直被认为是存在内在冲突的价值。并且，对于公平的担忧和强调在现行的政治环境下甚至显著超越了对效率的关注。这主要与这样一些特征事件相联系的。如1997年加入国际劳工组织第67号公约，承诺2000年底基本实现“人人享有初级卫生保健”，可是到20世纪末不但并没有实现这一目标，而且在2000年世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第四位（梁鸿、赵德余，2007）。而随后2003年中国是SARS事件则进一步刺激了政府对公民医疗卫生体系以及资源配置公平目标的极度关注。因此，公平目标在现行的医疗卫生改革政策设计中获得了优先性地位，虽然效率目标也是十分重要的。但是问题在于一方面，无论是决策者还是学术界对公平或平等、效率的理解存在分歧，另一方面，政策决策者愿意采取何种方式或代价以实现何种程度或形式的公平或平等，却不是十分清楚的。

　　（一）基本的卫生保健制度的目标倡议具有保障公民的实质性自由与平等的双重含义

　　首先，人人享有基本卫生保健已经作为一项公民的基本权利在政治领导层得到了积极的肯定和认同。这样的制度或政策设计既可以促进整个社会总体的实质性自由，同时也有助于公民权利和机会享有的平等，即必须在乎等的基础上分配医疗卫生服务。即使在财富非常不平等甚至藐视平等的社会里，也不能因为一个人太穷，无力支付费用而不能得到他所需要的治疗（Dworkin ，2003）。由于现在的经济发展水平和政府财力已经足够支持对公民的基本卫生保健权的享有，即政府可以提供有力的财政支持，并且用来提供基本资源的再分配的数量相对于公民的其他自由的影响来说是十分有限的，因而不会对人们处置自己资源的自由带来实质性的干预，终极成果的公平并不要求每一个人拥有同样水平或程度的医疗卫生保障或者拥有同样质量的医疗卫生服务，而是要求为社会提供最低限度的公共卫生与医疗服务机会。也就是说，再分配政策应该确保每一个人最低限度的卫生保障资金来源，向社会富有者征税，进行转移支付，也只是为了确保每一个人都能拥有最低限度的卫生保健水平。

　　（二）公平与自由的代价：效率损失的程度

　　在持自由派观点的人看来，什么样的干预作为“人人享有基本卫生保健”政策的价值目标的代价是可以接受的？而持终极成果观的人更愿意将自由看作拥有足够的卫生医疗资源来进行自愿的选择。政府必须花更多的时间去考虑哪些资源对于人的基本卫生保健是必需的或基础的，因此政府应该界定基本卫生保健尤其是基本医疗的范围和内容。

　　一种担忧（周其仁，2006；
冯兴元，2007）认为以再分配为基础的社区卫生服务机构如英国的NHS ，虽没有赢利的动机，但努力工作的激励却无法维持，其结果是作为纳税的公民抱怨纳税越来越多，而得到的服务越来越差，如排队候医的队伍越来越长，预约等待的时间也越来越长。当然，对整个社会来说，公民选择的自由并没有受到显著的减少和损害。对于富有和有支付能力的公民而言，私人医院或更先进的专科医院随时向他们敞开着享有优质医疗服务的大门，但是对于缺乏足够支付能力的或患病并不严重的公众而言，公共卫生服务机构始终却为他们保留了一条可供选择的机会。

　　关于卫生政策的效率问题，谁该从政策获益并为此承担责任？事实上，所有感觉到“看病难、看病贵”的公众，尤其是患病却未就诊的公众都应该从此项政策中获益，越是支付能力低的平民相对获益应越大。而支付能力高的居民是否能直接获益则取决于是否利用社区卫生服务。显然，为此承担责任的主要是纳税的公民和企业。这其中存在双重的转移支付问题，一方面，纳税的或纳税多的公民向没有纳税或纳税少的公民进行了隐性支付，另一方面，健康的或很少患病的公民事实上向经常患病或经常利用社区卫生保健服务的公众进行了隐性支付。

　　那么，如何来测度某项卫生保健政策的价值和成本？用何种模式来组织卫生保健服务的供给行为有可能产生最大效率的成果？那些对于公共卫生保健机构效率低下的担忧，可以提出以下方面的争辩。

　　首先，有效的“医疗服务”是否是社区卫生保健机构最重要的东西？一个社区卫生服务机构也许提供健康教育、预防康复保健、儿童免疫医疗以及计划生育的服务。是谁将“医疗服务”设定为目标的呢？对于社区卫生保健机构，这些不同的功能的重要性权衡应该如何计算？其次，关于效率的测量，成本与收益并不总是可以计量的。如人们还可以从社区卫生保健机构的服务（不仅仅是从他们的工作岗位）得到其他方面的好处。同样，任何活动的成本不仅应该包括其实际支出的资源，还应包括因此—而失去的机会成本。用发展社区卫生服务的资源可以完成别的什么事情呢？如是否应该把同样的钱用于发展医疗保险？如果这样做是否更有助于解决公众的健康问题或“看病难、看病贵”问题？在效率计算方面哪些可能丧失的机会应该算做成本呢？最后，效率概念本身就隐含了对不同对象或群众而言的一种内在冲突。一个管理高效社区卫生保健机构应该能够最大限度的为居民节省时间。假如始终有足够的全科医生或医师来当班，来帮助公众很快地得到服务，那么就可以让公众最大限度地减少浪费在预约和排队等待上的时间。当然，这也可能意味着有不少医护人员因一时无事可做而浪费时间。所以，假如所用的医护人员和医生的数量正好能帮助公众及时得到就诊服务，那么医护人员将所浪费的时间就减少到最小限度了。但假如每一个医护人员，在工作时间每时每刻都很忙碌，即机构的效率很高，但却不可避免的让公众浪费时间在排队等待上。

　　应当指出，意识形态或价值目标对于中国的医疗卫生改革政策而言，不仅是现实存在的，而且其中隐含的关于价值目标的冲突也是十分激烈的。现行改革的首要目标或起点就是提高公民对医疗卫生服务的可急性或解决所谓的看病难问题在本质上就是政策追求公平或机会平等目标的一个方面。当然，对公平或正义性而言，机会平等不是唯一的考虑，关于公民的自由本身也是值得考量和追求的，虽然在中国的政治语言中，很少有公共政策会直接诉求于自由的保障。不过，正如以上讨论所揭示的，在中国医疗卫生改革的问题上，公民实质性自由的保障与平等这两类价值目标在很大程度上是十分一致的或相互促进的，即追求平等的努力会有助于改进弱势群体的实质自由状况。但是，问题的关键正在于对平等和自由的追求可能会出现效率的损失，不过这种担忧常常是在两个不同而且容易混淆的层面上出现的，一是关于医疗服务机构的效率问题，这是一个可以以微观治理机制设计和管理的问题；
另一个的是关于改革的政策成本问题，政府需要为医疗卫生改革支付多大成本的问题。目前的各种测算方案估计了中国医疗卫生改革的总费用不超过2000亿元，而这一成本又是政府现有财政完全有能力承担的，因此对于改革潜在的微观效率损失而言，公众是能够忍受和理解的，而对医疗卫生改革的宏观政策成本，政府也有能力并有强烈意愿承担的。这表明现行的医疗卫生改革在平等和效率之间已经达成了一种价值折中或均衡。

　　三、思想理论模式的争议：激进主义的逻辑陷阱

　　在过去20多年的经济市场化改革进程中，中国社会公共事业包括医疗卫生等也深深地卷入其中。早在20世纪80年代关于商品经济和计划经济的争论还在进行的时候，中国的医疗卫生部门就已经意识到“卫生部门也要按经济规律办事！”，即市场作为一种资源配置方式，也应当在医疗卫生服务价格决定中发挥适当的作用。随着20世纪90年代初社会主义市场经济体制的目标正式确立，一方面，医疗卫生改革显然就不会再仅仅局限于市场机制是否应该起作用的问题，而是市场应该发挥何种程度的作用问题，如时任卫生部部长的陈敏章在华东7省市卫生厅局长座谈会上说：“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”另一方面，类似于国有企业改革的医疗机构改革也开始提上了议事日程，而这一点无法回避的则是“产权问题”。从1999年开始，由于各地方财政投入的不足，一些地方已经开始拍卖医院、卫生院。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。2003年的SARS疫情让中国开始检讨卫生事业。在卫生部内部，“政府主导派”与“市场派”的意见仍不相上下，当时任卫生部政策法规司司长的吴明江所阐述的“国退民进”理论，被视为产权改革的号角。2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”而自从葛延风发表关于“中国医疗卫生改革基本不成功”的结论以来，越来越多的人开始对前一种理论观念产生了深刻的怀疑和批评。

　　关于医疗卫生改革的道路与模式问题，无论在政府层面，还是在学术界一直都存在争议，甚至有些讨论存在明显的似是而非的概念混乱。这也表明了决策者与研究者对改革的可靠的思想理论基础还缺乏清晰一致的认识。而目前的争论大体上反映了人们对两种激进理论的观念差异。一是相信自由市场模式同样也适用于医疗卫生行业，即完善的市场竞争配合明确清晰的产权制度，就可以产生有效率的资源配置结果；
另一派则批评市场化的种种弊端，主张公共物品供给的市场失灵理论，认为政府应当在医疗卫生改革中发挥主导功能。对于自由市场主义者而言，政府的有效监管十分重要，而对政府主导派来说，激励机制则似乎十分关键。

　　事实上，对于每一种思想理论模式，(点击此处阅读下一页)

　　都有一个激进的政治方案或意识形态。激进方案作为一种社会改革策略有时会获得成功，有时却不能。当它发挥作用时，很可能会不需要使其思想模式变得面目全非的情况下加强所有结构元素的作用（Lowi，2001）。如华盛顿共识或休克疗法方案的实施就意味私有产权、价格自由化等思想要素都发挥了充分的作用。通常，激进的模式意味着“根本的”、“绝对的”性质定位。由于这是强烈的意识形态，激进模式必然与其对立的思想模式泾渭分明而成为二分式的，分化趋势是显然的。对于激进的思想模式而言，任何修正的或妥协的方案都是“琐碎”的。在Lowi看来，作为意识形态的激进模式，其重要的特征是对其主张元素倾向于采取一种“道德上的立场”。

　　在医疗卫生改革问题上，两种激进的思想模式都做出了非常道德化的争论。如主张自由市场思想模式者通常对市场的效率神话与公有制的低效率一样都深信不疑，其对医疗卫生体制的现状和问题性质的判断是症结在于公立医院的垄断与寻租。该理论信仰市场可以提高包括医疗卫生资源在内的资源配置的效率。市场化的焦点是引入竞争，打破垄断，快速把公立医院改制为私有性质。首先要放开或放松对医疗服务与药品价格的规制，允许医生、医院与医药公司可以按照自己的希望自由地定价。对低效率公有医院进行拍卖、股份制改造等，以实现医疗服务供给的民营化。同时，政府应尽可能地减少对医疗服务市场的直接（定价与投资决策等）干预，并通过产权改革硬化医疗机构的预算约束。

　　但是政府主导模式的信仰者则反之对市场的缺陷与政府的作用也确信无疑，其对现状和问题性质的判断是政府对基本医疗与公共卫生服务供给的责任缺失，应该对现行的医疗卫生困境负主要责任。改革的焦点是保留和发展公立医院，发挥其公益性。该模式对市场机制保持高度的警惕，认为市场失灵问题的确十分严重，政府有责任指导和规制公立医院的定价行为。对低效率公有医院的观点是在产权不变的状况下探索公立医院的运行机制，民营医院只能作为一个补充，而公立医院体系要起主导作用。对政府而言，要设立机构强化直接供给基本医疗卫生服务的责任以及市场的监管机制（市场失灵，政府理应进入）。关于市场化，引入竞争是必要的，但医疗机构的公立性质不应改变。对医疗机构的预算约束，主要通过强化政府的监管来降低或硬化软约束问题。

　　如媒体流行的关于政府主导模式是这样描述：

　　在医疗体制改革中，有一个未加言明的假设是：市场可以提高包括医疗卫生资源在内的资源配置的效率。但在公共卫生领域，由于人们的行为具有很强的外部性，特别是供需双方信息不对称，所以即使按照市场经济理论，这个领域也充满了“市场失灵”，因此政府干预是必不可少的。政府干预的一个主要方面，是加大对公共卫生的投入，甚至直接开办“非营利性”医院（朱鹤飞，2005）。

　　事实上，两种激进的思想模式在医疗卫生改革的政策争论中是相互映照的，虽然，一段时期，其中一种思潮会压倒另一种价值，而在某些时刻，或者相反的情形也可能出现。但是，合适的或正确的政策制定过程应当允许这两种相互冲突的思想模式之间的沟通与渗透，从而使得政策的决策者能在一些子领域或局部达成妥协和减少冲突。这就意味着思想理论并不只有两种对立的二元模式，在自由市场模式和政府主导模式之间还存在许多中间形态的理论主张，如政治上流行的第三条道路，我们称之为中间治理模式就是典型地试图对上述两种思想进行妥协和折中的一种理论模式。该治理模式对现状和问题性质的判断是公立医院垄断与政府对公共卫生责任缺失并存，认为市场和政府都是至关重要的，但是两者都存在失灵问题。对低效率的医疗机构，反对将公立医院迅速转变为私有性质，也反对公立医疗体系的主导地位。主张大部分的公立医院应当转变为真正的非营利组织（NPO ），以形成一种私人、公立与NPO 组织共存的多样化医疗体系。同时，通过引入NPO 组织和政府购买服务相结合的治理方式来解决基本医疗卫生服务的供给问题。因此，改革的焦点是渐进式的，允许医疗机构混合多样化组织形式并存。改革策略强调渐进推行和分类管理。对市场化的态度，坚持适度竞争是必要的，但改革的关键不是公立或私有化的问题，而是鼓励和引导NPO 组织发挥更重要的作用，并通过强化第三方组织的评估与监管作用来硬化医疗机构的预算约束问题。

　　四、政策过程的决策共同体：价值一致性

　　以上讨论了有关医疗卫生改革中的价值观念与理论模式的争论，但社会与学术圈流行的价值争论是如何反应和内化到实际的医疗卫生政策的决策过程中去的呢？这需要细致地检验实际的政策过程中的决策共同体及其对方案制订的政治活动来识别。

　　中国国内的大部分政策都是在中央政治局的领导下由政府的各个部委合作制定出来的。问题常常在于政府领导人是否有能力辨别出一项可行的会得到公众认可的政策。一般认为，政府领导人对重大社会政策的决策制定往往是一连串的人和观点参与的结果（Light ，1984）。有众多的人参与政策决策制定的过程，既表明政治领导人在政策过程中所起到的独特作用，又揭示出政策决策者是如何控制社会政策过程的，以反映和平衡社会不同利益集团和公众的利益诉求和呼声的，从而试图获得最大限度的政治支持和合法性。中国政府和政治领导人通常被认为是相当注重实效的，因为领导人在制定政策时，目光并不是仅仅遵循一套所谓教条的意识形态或哲学体系的，而是尤其强调政策的实用性。不过，虽然政治领导人没有明确声称会信仰哪一种思想理论模式，这并不表明不同的思想模式就没有对政策制定的过程产生影响。事实上，政治领导人对政策目标优先序决策的影响力要显著高于其对政策方案形成的作用。一旦政治决策层确定了医疗卫生改革的政策目标序，政策方案设计与选择就会与更有助于政策目标实现的思想理论模式系统地联系起来。

　　五、利益集团的影响

　　一个利益集团的成员有一些共同的政治目标，他们齐心协力尽力要对如何制定有关这些目标的政策产生影响。一旦遵守政策的问题涉及了根本的信念或利益冲突时，对那些目标或利益维护的强烈责任感就会膨胀，而团体的主张就会越来越显著突出（Ellis ，2001）。虽然还不是十分清楚中国的利益集团是否已经足够清醒到可以采取集体行动的方式对公共政策过程产生影响的程度，但是在这一轮医疗卫生政策的争论之中，显然，许多利益集团的行动技巧与影响还是不可忽视的。有的利益集团只是希望能表达出自身对医疗卫生改革的利益诉求，而有的利益集团则并不满足于此，还期望能进一步对改革的政策方案施加影响；
有的利益集团是从公民应该享有基本医疗卫生保健的权利或道义上提出主张的，有的则是从改进医疗卫生服务供给的效率或政府为之承担的责任角度考虑的，甚至还有的利益集团还从民族医药产业发展的前途和安全考虑的。

　　1.医药行业协会。在试图影响医疗卫生改革的政策决策的众多利益集团之中，医药行业协会的规模与组织能力相对最强，尤其是在“对抗”国家发改委的药品降价政策方面影响甚为突出。由于国家药品价格政策与“医疗保险药品目录”政策对医药企业的共同利益息息相关，所以，那些具有共同利益诉求和目标立场的医药企业是相当容易地组织起来的，以达成集体共识与行动的。如早在2004年12月，为了抗议新版“医疗保险药品目录”没有将100毫升以上的治疗型输液纳入其中，80多家药品企业联名向国家劳动和社会保障部提交建议书，表示抗议。在2004年，还只有13家医药行业协会上书国务院，要求终止药品招标，以表达对国家计划委员会和物价总局连续16次下凋药品价格的不满。而到了2005年，面对国家发改委再次下调药品价格的政策动议，中国化学制药工业协会等共计24家行业协会上书国务院；

　　2.医疗机构。和医药行业协会相比，医疗机构虽然也是现行医疗卫生改革下遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，但是其对政策过程的影响力似乎更加隐蔽和有策略性。在公共媒体上，医疗机构并没有公开的发起冲突性的辩护，相反，给公众一种沉默的形象。但其在政策过程中的作用却绝不可低估，其影响渠道是多方位的。首先，作为其主管部门的地方卫生行政部门和国家卫生部，在利益最大化的方向上是十分一致的。医疗卫生系统的服务交易方式与行政官僚机构的最大化预算追求以及官员的寻租动机都是内在的相互依赖的。只要政府授予卫生行政部门对卫生系统的投入经费与权力干预越多，卫生行政官僚部门的预算控制权以及寻租空间也就越多。其次，与医疗机构关系密切的中华医学会是代表医疗技术水平的精英组织，显然，中华医学会副会长能够为中央政治局集体学习讲课，本身也表明医疗技术精英不仅深受政策决策层的重视，而且其最为专家的权威形象也能够更好地从技术层面解读中国医疗卫生体系面临的问题。在很大程度上，这也表达了医疗机构的政策意愿。甚至，在2007年的全国两会召开期间，钟南山等9名院士兼政协委员联名发表政协大会发言，声称中国医疗卫生面临的问题关键是政府投入不足，中央财政主要投向建立健全覆盖全国城乡居民的医疗保障体系。地方财政也应当主要投向医疗保障体系、乡镇卫生院的装备、社区医疗服务的装备和人才培训，并逐渐实行国立医院国家管，公立医院地方政府管的收支两条线、平衡预算和合理收费。虽然并不能确定这几位医疗卫生界院士的发言与中华医学会以及医疗机构之间是否存在“委托性”关系，但是，从其政策主张来看，院士的建议显然是与医疗机构的利益诉求十分一致的。

　　3.社会公众。相对而言，社会公众作为一个利益集团，显然是属于所谓的缺乏组织的、松散的和忍气吞声的大组织。作为患者的公众，在国外则是有各种各样的俱乐部或协会形式存在的，如癌症患者之家，并通常在各种基金会的支持下参与向政策过程施加压力的政治活动。但在中国，虽然也有一些患者或病友俱乐部成立，但多数这类组织基本上只是发挥会员之间健康知识共享与咨询服务的，而缺乏形成共同的利益目标诉求，并向政策决策者发出声音的意识，更不必提影响政策过程了。当然，偶尔也会有例外的或个别化的集体行动事例，如湖北省随州市青年刘飞跃发起的543位普通公民联合上书国家部委呼吁抑制药价，并提出一些医改建议。但是，这种集团行动由于是临时性的、缺乏组织性和系统的研究支持，其利益诉求虽然明确，但这种零碎的呼声对政策决策者的影响是十分微弱的。

　　总之，中国利益集团对政策过程的影响机制是存在的，但其方式不像西方社会那样大张旗鼓的公开化，并且，不同利益集团的影响方式或影响力是非常不均衡的。其中，公民利益或权利组织的影响力和产业利益集团相比是微不足道的。而产业利益集团的阻力在一定程度上不仅消解了中央政策决策者的价值目标追求及其在政策方案制订过程中的效果，而且也软化了政策决策者追求价值目标的意志力或决心。

　　六、公共舆论

　　显然，公众不会经常思考医疗卫生体制弊端的根源及其改革策略等深奥的问题，但是，公众似乎对医疗卫生服务的不满却有着相当一致的和一贯的态度。当然，公众对医疗卫生的看法不仅与他们对“看病难、看病贵”现象或切身经历的不满有关，还与公众关于社会公正或平等的信念有关。关于前者，多数公众是有着印象深刻的就医体验的，而且这样的体验或观念还被媒体夸张的宣传报道所强化。

　　对于公众观念，中国民众是一个对执政党和政府有着较高期望和正在上升的信心的民族。公共舆论不仅有助于政府意识到医疗卫生资源配置的不公正及其问题的严重性，而且还对于政府理解公众所期望的政策调整方向提供有价值的信息。

　　首先，老百姓对“看病难、看病贵”问题形势是否严峻的态度。一份民意调查显示：38.0%的受访者认为老百姓“看病难、看病贵”问题形势严峻，持这种观点的受访者在北京、上海、广州三地的比例依次是33.0%、40.2%和41.0%.大约34.3%的受访者认为该问题非常严峻，其中，广州市民持这种观点的比例最高（38.1%），上海最低（29.0%），而北京受访者中，有35.8%的人持这种看法。问到这个问题时，25.5%的人选择了“一般”，三地持该观点的人群比例依次为27.5%、29.0%、20.0%.此外，只有2.2%的受访者认为该问题形势不严峻。

　　其次，(点击此处阅读下一页)

　　关于公众对医疗领域“不正之风和腐败问题”的看法，2003年底中央纪委研究室不久前委托地方纪委和有关统计部门，在北京、黑龙江、河北、江苏、江西、湖北、广西、广东等10个省份开展党风廉政问卷调查，共发放问卷1.2万份，有效回收率99.85%.31.46%受访者关注医疗制度改革，认为医疗领域“不正之风和腐败问题”问题“比较严重”的受访者比例达29.24%，20.05%的受访者认为就医过程中医生索要和收受“红包”现象与过去差不多，13.38%的受访者认为有所增加。

　　此外，老百姓对新医改方案最需要解决什么问题的意愿。根据媒体报道，新的医改方案将于2008年年底或2009年年初出台。2006年9月26日，《中国青年报》社会调查中心与腾讯网新闻中心联合实施的一项在线调查（3919人参与）显示，79.7%的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。不过，公众对医疗卫生政策的态度是复杂的，不仅有理想主义的期待，也缺乏足够的信心。在谈到“新的医改方案最需要解决的问题”时，58.7%的人认为“如何把政府投入切实用到老百姓身上”才是最关键的。还有51.8%的人希望公立医疗机构能够“归位”，保持其公益性，从而为缓解看病贵提供通道。另外，45.2%的受访者建议，在新医改方案中，也应该充分考虑到农民群体的卫生保障问题，并给予足够的制度安排。国家正在推行新农村合作医疗，而且取得了不少成绩，也受到了农民的欢迎。

　　总之，民意调查显示，公众舆论特别期望的是政府的投入应当关注所谓普通公民的利益问题，尤其是农民的医疗卫生保障，以及医疗机构应保持公益性，这体现了公众观念的正义性。而这一点与政府的价值目标是一致的。可以说，政府在医疗卫生改革的政策价值追求也正是在一定程度上响应了公众舆论的呼声。而公共舆论也在另一方面强化了政府决策层坚持价值目标的政治意愿。

　　七、结论与讨论

　　中国医疗卫生改革政策的决策过程体现了一种过去难得出现的集体互动机制，这种广泛的社会互动机制不仅对医疗卫生改革政策的决策与制定过程产生了积极的影响，而且也为政策执行创造了良好的氛围。这次政策决策的时间跨度比较长，若从国务院发展研究中心的公开报告引起政治决策层和社会广泛关注之后算起，至今已经有两年之久。这为社会广泛的知识传播和公众的充分思考、辩论预留了足够的空间，对于澄清许多似是而非的问题性质及其政策设计是有积极意义的。同时，政策的决策协调机制也可是部分地向社会普通公众开放，如国家发展与改革委员会开通了向全社会征集医改的建议信箱，已经收集到数千上万条意见。当然，有组织的利益集团从来就不缺乏表达利益诉求的渠道，如全国医药企业协会就多次联名上书国务院或发改委，阐述其对当前医疗卫生体制之弊端及其改革的建议。这种广泛充分的社会集体协商机制或许正是体现了现行政策决策的民主集中制规则的制度精神与特征。

　　1.公众参与和政治决策层对议程设置的影响力都要远远大于其对备选方案的影响（或许备选方案的制订更加具有技术复杂性，已经超出了公众和决策者本身的判断能力）。一方面，公共舆论的呼声强化了政治决策层价值目标追求的强度，另一方面，政治决策层的价值取向也促进了其对公众呼声的积极响应，这两方面因素的交互作用，决定了医疗卫生改革的政策议程设置的迫切性地位。

　　2.在备选方案的形成过程中，决策者的意识形态作用要强于利益集团的压力。在各种可能政策方案中，与决策者意识形态及其相关的目标优先序保持一致或相匹配的政策方案如发展社区卫生服务则常常极少遭受质疑，而相反则难以在政治共同体内获得合法性。与意识形态相比，除了医药行业协会之外，利益集团对医疗卫生政策过程的影响和作用总体上不仅是分散的，缺乏组织化的，而且还十分间接的和潜移默化的。

　　3.思想理论模式及其作为传播者的专家对政策过程的影响是复杂的，具体的专家学者对政策方案的长期影响要比在短期的影响更加显著。在短期内，尤其说是专家学者对实际的政策制定产生了影响，还不如说是专家所信奉的思想模式控制了政策工具的选择与方案制订。所以，在某种意义上说医疗卫生政策的制定是与那些公共卫生（经济）管理学者联盟的结果，而最多对各种可能的不同方案的绩效进行计算比较的选择过程。当然，这也可以理解为政府从流行的各种政策方案中挑选出一种符合其意识形态的政策工具过程。

　　4.社会媒体强化了社会国民情绪和政治决策者对特定政策问题的专注力。最近几年以来，社会媒体（报纸、电台与网络）与学术界的讨论与研究报告层出不穷。关于医疗卫生改革面临的问题与对策思路从没有像今天这样持久而敏感地牵动着社会传播媒介的“神经”。从学术研究机构的讨论、研讨会到媒体网络之间的交流机制正变得十分地迅速和通畅了。有关医疗卫生政策的讨论信息正在以最短的时间内传播到社会的各个层面和角落。随着时间的推移和交流的互动，无论是学者还是公众对医疗卫生改革的一些深层次问题的认识也更加深入了。而且，社会的广泛讨论与关注也提高了政府对医疗卫生问题的专注程度。

　　5.权威行政部门在医疗卫生领域积累的政策经验对政策方案的设计制定起了至关重要的作用。卫生部所提出的关于医疗卫生政策问题该如何解决以及应该采取什么样的政策工具或方案方面的建议可以被看作是政策经验及其权威性的突出反映。这表明对政策方案的自由选择不仅是受到了严格的限制，而且这也在很大程度上限制了政治决策层对不同政策方案进行选择的能力与空间。

　　*研究得到教育部人文社会科学基金青年项目和中国卫生政策支持项目利贫政策研究项目资助，论文的部分内容分别在第三届社会政策国际研讨会（2007年6月杭州）和第二届中国社会保障论坛（2007年10月北京）上报告过，作者感谢加拿大滑铁卢大学董维真教授、复旦大学陈文、粱鸿和陆铭等教授的评论和修改建议。

　　注释

　　①公众可能会就哪一种社区卫生保健服务是尽善尽美的展开争论，应该强调的是儿童免疫还是老人家庭护理？应该强调预防还是基本医疗服务呢？应该强调健康教育还是卫生保健呢？每一类卫生保健服务都对一个不同的公众群体有利。在六位一体服务之间，应该保持怎样的平衡关系呢？这方面不同的强调重点可能分别让妇女儿童、老人、或常见病、慢病患者受益。

　　②他们可以到社区卫生服务机构碰头，交流与讨论社区事务，为社区居民提供公共活动的场所，增强社区的凝聚力，从而扩大了社区卫生机构的作用；
社区机构还可以邀请健康专家到社区来做讲座和义诊，提高公众的的健康卫生知识。社区机构还可以通过电话回答居民的健康咨询，从而节省了公众的时间。还可以邀请社区公众参加对社区卫生保健服务的评估以及制定改进计划，这就加强了社区参与卫生保健活动的价值。当然，还有一些居民可以作为健康卫生志愿者加入到社区卫生保健工作中去，这对于提高社区民主参与意识也是有积极意义的。总之关于任何投入会带来的收益的类型的想象是不受限制，对于这样的好处的价值该如何估算呢？

　　③同样，如果将社区卫生保健系统划分为一些较小的卫生服务站，分布在每一个居民区，可以通过步行就能到达的距离内，那么团队服务使用起来就更加方便了。但是更多的服务站意味着，需要购置或租赁更多的设备和房屋。这样在理想的社区卫生保健机构中，和在多个服务站的系统中，都存在一种两难的困境。多卫生服务站可以被看作是利用起来更加方便的一种方法，也可以被看作是带来浪费的一种方法。

　　④北京大学中国经济研究中心副主任李玲博士表示：“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗体制改革的观念逐渐被高层和众多专家所接受。”李玲说：“我们倾向于由政府主导医疗体制改革。这样的观念在过去20年没有得到重视，可以说无论是高层、还是地方政府以及许多专家都并不认同。这种观念在过去是非主流的。”不过，“我们有信心，它将会成为医疗体制改革领域的主流思想”（颜亮等，2005）。同样，卫生部专家李长明教授更明确地表示：“以经济体制改革来指导医疗体制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益来衡量医院的效益，而应该以人民的健康水平来衡量。”卫生部政策法规司司长刘新明在最近指出，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路（邓建文，2005）。

　　⑤当然，这对政治家或政策决策层而言可能是正确的，但对学者尤其是经济学家事实上也未必总是如此，经济学家并不是借助道德的言辞，而是建立在一定假设基础上的合理化假说与推理。

　　⑥事实上，中国的领导人并没有声称一定要信仰激进的自由市场模式，或计划经济模式。即使是关于中国社会经济发展总的目标模式是以建立有中国特色的社会主义市场经济来描述的，但关于这样一个市场经济目标模式的构建却是并没有一个明确的样本模式。

　　⑦中共中央政治局这次集体学习安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授、中华医学会副会长刘俊教授就这个问题进行讲解，并谈了他们对我国医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。中共中央政治局各位同志认真听取了他们的讲解，并就有关问题进行了讨论。

　　⑧启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；
5年内国家财政将投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制度建设，今年把试点范围扩大到全国40％的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。实行城市医疗卫生人员定期到农村服务的制度。

　　⑨党的十六届六中全会全面分析了当前的形势和任务，通过了关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定。参见：吴邦国，《构建社会主义和谐社会的纲领性文件》，中国人大网www.npc.gov.cn 2006年10月20日。

　　⑩这项政策支持课题共分为8个子项目，也正如课题的发包方或设计者所指出的，这8个课题虽然是独立发包的，但是合起来就是一个完整的项目，即以社区卫生服务为基础的医疗卫生体制完整性的改革方案。显然，这样的一系列支持性研究成果无疑会成为卫生部倡导的政策方案理念的系统性的论证和支持。

　　「11」由卫生部政策法规司司长刘新明于2006年12月4日提出的“两层构架，双重保障”的医改方案。这项方案的核心在于重构城市社区卫生服务体系，政府对医院建设、医疗设备、医护人员待遇等方面全额埋单，换言之，2690亿元补给供方。

　　「12」卫生部方案另一项被人诟病之处，是缺少对核心医疗资源——医院和医生管理模式的改革。比如，卫生部的理由是，可以通过社区服务政府全额埋单的方式来消除医患间的信息不对称。其他部委提出的改进意见是，尊重医生作为一个“经济人”的地位，给予其合理的待遇和自由的流动空间，尽量以市场规律的方式，通过从业者的竞争来解决信息不对称的难题。否则，医生在前后门都被堵死的前提下，必然要捅开天窗牟利。

　　「13」一般认为，劳动和社会保障部和财政部更倾向于全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。不过，该模式的缺陷也是显而易见的，一方面中国缺乏相应的制度环境，如缺乏正式的劳动制度，存在大量的非正规或分散的劳动关系。另一方面，如果要单独设立医保机构，则会增加政府的行政与管理运行成本，此外，中国社会第三方独立的中介、非政府机构发育也不够成熟（王世玲等，2006）。

　　「14」如卫生部方案一提出立刻遭到了劳动和社会保障部以及财政部的“激烈回应”。劳动和社会保障部一位司局级官员告诉《中国新闻周刊》，目前全国已存在的三级卫生网络是一个很大的存量，看病难看病贵的根源之一在于三级卫生资源配置的“头重脚轻”，如果能够盘活存量，鼓励三级医院的医护人员向社区医院流动，(点击此处阅读下一页)

　　政府就算补给供方，“几百个亿也就够用了”。“原来的医院不放手，再重建新的医院，卫生部的利益显然在扩大。”一位医改小组成员说。

　　「15」《中国卫生公平性世界倒数第四？9位院士建言医改》，《南方都市报》，2007年3月12日。

　　「16」（http://www.sina.com.cn，2004年1月27日，北京娱乐信报）。

　　「17」他们希望这个方案能够从体制上把当前医疗界的沉疴痼疾一扫而光。记者发现，每次一谈到医疗体制，几乎每个人的共同心愿就是“快改革吧，改革了就好了”。此外，调查显示，也有一部分人对此态度悲观，19.0%的人表示，“改来改去也没什么作用，受苦的还是老百姓”。

　　「18」因为就在两周前，卫生部前副部长殷大奎引用中科院一份调查报告的数字称，在中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。他还透露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村等，一年开支数百亿元。

　　　　参考文献

　　　　（1）王世玲、定军：《医改小组成员详解新方案：新模式为英德美混合物》，《21世纪经济报道》，2006年9月20日。

　　　　（2）吴邦国：《构建社会主义和谐社会的纲领性文件》，中国人大网www.npc.gov.cn，2006年10月20日。

　　　　（3）http://www.sina.com.cn，2004年1月27日03：11《北京娱乐信报》。

　　（4）T.Lowi：《政策和政治的新视角》，载于Tatalovich和B.Dlynes 主编：《美国政治中的道德争论》，重庆出版社，2001年10月。

　　　　（5）M.Ellis：《同性恋者的权利：生活方式还是道德败坏》，载于Tatalovich和B.Dlynes 主编：《美国政治中的道德争论》，重庆出版社，2001年10月。

　　　　（6）Dworkin （1981）：《至上的美德：平等的理论与实践》，江苏人民出版社，2003年。

　　　　（7）周其仁：《民众视角的英国医疗》，《经济观察报》，2006年11月27日。

　　　　（8）冯兴元：《国家统揽医疗供应未必能实现公正》，《金融界》，2007年1月15日。

　　　　（9）朱鹤飞：《我国医改过程中需要政府解决的七个问题》，《现代文明画报》，2005年8月4日。

　　　　（10）梁鸿、赵德余：《中国基本医疗保险制度解析》，《复旦学报》，2007年第1期。

　　　　（11）Paul Light，1984，“The Presidential Policy Stream”，MichaelNelson，Ed.，The Presidency and the Political System，Washingtong DC：CQ Press ，pp.423~448.

　　　　（12）颜亮、张志：《中国医疗体制改革面面观：医改究竟为谁而改》，《小康》，2005年6月20日。

　　　　（13）邓建文：《政府在医改中究竟扮演何种角色》，《中国青年报》，2005年6月22日。

　　作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院

　　来源：《管理世界》2008年第10期

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