周其仁：重乡岂能轻城乎

　　让我从一把听诊器谈起吧。那不过是最简单的一件医疗体检“设备”，即使在赤脚医生的年代，很穷的地方也配备了的。今天的市价，最便宜花18元人民币就可买到一个上海或江苏产的“品牌产品”（最贵的约在500元之谱）。不讲牌子呢？一个5元钱，这是我在浙北农村集镇上问到的。这么说吧，当下即使最偏远的地方，凡叫得上是个乡医的，一把听诊器总还是有的。

　　可是，不依不饶地追问上去，这么一个在当今农村地区都平凡非常的“物件”，也非追到城里不可。那还不是什么小集镇，而是人口积聚到一定规模、科学知识和人才积聚到一定水准的大都会。朋友，要试试吗？小小一把听诊器，可以追出一部大历史来。

　　我自己是读了波特（R.Poter）的《剑桥医学史》（中译本见张大庆等，吉林人民出版社2000年版），才对听诊器刮目相看的。粗看起来，听诊器的发明似乎纯粹是一个偶然事件：1816年，法国医生雷奈克（R.Laennec）为一位表现有心脏病症状的病人看病，“由于她的肥胖，触诊和叩诊几乎得不到任何信息”，而“病人的年龄和性别也不允许我使用把耳朵凑到胸前直接听诊的方法”；
情急之下，这位法国大夫就用一个卷得很紧的纸筒，将一端置于病人的胸前，而把耳朵靠在另一端，结果“发现这次听到心跳的声音比任何一次都更清楚”。这样，世界上第一个单声道的听诊器诞生了。后经美国人卡曼在1852年的改进，双声道听诊器流行开来，以至于成为“1890年发现X-线之前……最重要的诊断学的发明”（第282页）。

　　不过，雷奈克医生是为了“研究呼吸，听到它的声音、罗音、甚至是渗入胸腔或心包的液体流动的声音”，才被逼发明了听诊器的。就是说，如果不掌握关于胸腔、心和肺的一定的生理知识和病理知识，没有听诊的愿望，雷奈克是不会无端发明听诊器的。追上去，这位雷奈克医生可不是等闲之辈，他是当时欧洲最大的医院、法国Salpetriere医院（现附属巴黎第六大学）和Necker医院（今属巴黎第五大学）的主任医生，是著有《疾病的听诊特点》（1819年出版）这样的医学名著的心肺病专家。要没有这个背景，那个小小的纸卷圆筒，怕没有那么容易流行于世吧？

　　继续追上去，人类关于胸腔、心、肺和血液循环的知识进步，又经历了一段多么漫长的历史。至少，维萨里（A-Vesalius）的解剖学，哈维（W.Harvey）的血液循环理论，以及自赫伯顿（W-Heberden）以来的临床医学，才共同奠定了雷奈克医生发明和应用那小小听诊器的知识传统。追上去，所有这些前贤的求学、行医、研究和从事发现工作的地点，无一例外都是他们那个时代的大城市和科学中心：布鲁塞尔、维也纳、巴黎、爱丁堡和伦敦。

　　又岂止一个听诊器？显微镜、温度计、X－线、血压计、心电图仪，所有这些今天中国的乡镇医院也可配备齐全的“家伙”，查查它们的家谱，故事全都大同小异：看似其貌不扬，再也不能惊世骇俗，但追上去，差不多个个出自名门。以城乡划界，这些医疗工具连同支撑它们运用的基础知识，原产地不是田园诗话般的农村，而是熙熙攘攘的大都会和学术中心。

　　青霉素提供了一个更为夸张的例证。20世纪40年代才得以诞生的抗生素，从一开始就不是“神农尝百草”式的基于经验的成果，而是高度依赖生物化学、直接用化学合成办法“制造”出来的。对发明青霉素先后有大贡献的弗莱明（A.Flem－ing）、弗洛里（H.W.Florey）和钱恩（E.B.Chain），都不是传统的医生药师，而是把医院当作实验室的职业科学家。二战后期，青霉素提纯后不久，就在欧洲反法西斯战场上尽显神威，很快流行全球。1945年，这三位科学家因青霉素而获诺贝尔奖。而根据张开宁等（2002），至迟到1970年代，我国云南边疆赤脚医生的药箱里，也有了青霉素（虽然数量极为有限）。这是不是说，从第一世界的中心城市到第三世界的穷乡僻壤，医学成果及其应用的全球化，早就开始了呢？

　　医学历史不是无缘无故这样写成的。最关键的还是毛泽东讲过的3个字——“养得起”，也就是医学知识的发展，除了其他许多条件，还要一个经济基础。问题是，农村和农民“养得起”的是一回事，城市“养得起”的，是另外一回事。古往今来，资源在乡下和传统农业的积聚程度从来不高，所以那里无法支持发达的分工，也难以成为科学——高度知识分工的产物——的摇篮。但城市就不同了，那里不但是疾病的孽生地，从而集中了对医学知识和医疗技术的巨大需求，而且由于资源积聚，使经济规模能够支撑分工的深化和展开。正是在城市文明的基础上，从经验到经验科学的革命才得以发生。

　　这就是说，大医院、大专家、科学中心、实验室以及基于理论和假说的科技创新，只有在积聚程度很高的城市，才“便宜”得能够在经济上负担得起。医学史无非向我们展示，正是基于城市的医学知识的发达、集中、扩散和普及，才大大改善了人类的健康状况，才终于能够做到可以把人的期望寿命从20－30岁推高到70－80岁。

　　不错，在农村一定要用农民养得起的办法来搞卫生医疗。这是合乎实际的思想，也被证明是解决了问题的方针。可是，非要也用“农民养得起的办法”来办城市的医院和医学，就没有什么道理了。要知道，高度的专业分工，只有在高度积聚的城市里才搞得起来。偏不鼓励搞，非要把城里有本事的医生统统赶下乡，长此以往，能有听诊器？能有青霉素吗？

　　幸亏伟大的乌托邦未曾持久。2003年夏，我在网上浏览钟南山的履历，看到这位广州呼吸病研究所的所长、国家工程院院士，1960年从北京医学院毕业后，在留校任教期间，1965年曾到山东乳山参加过农村“四清”，并在随之而来的文革岁月里当过学校锅炉工。我只能猜想，钟院士对他本人当年的下乡、当锅炉工经历，也许还抱有“青春无悔”的态度。但是从医学的角度看，我认为还是值得庆幸，因为钟南山的绝大部分职业生涯，还是在北京和广州这样中国最大城市的专业机构里度过的。否则，“非典”袭来时，国有疑难可问谁？

　　（本文原载经济观察报）

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