周其仁：解读赤脚医生

　　本系列评论对医疗服务的现状梳理，在纷繁复杂中扣住了一个重点，这就是医疗服务资源的动员。从医到药、又从药到医，我们发现，服务准入的合法门槛过高，以及价格管制造成的相对价格歪曲，是妨碍我国医疗服务资源有效动员的病灶所在。

　　事实上，服务准入和相对价格，甚至也是理解历史经验教训的两个要点。例如，上世纪六十年代后兴盛起来的赤脚医生，对解决当时农村和农民缺医少药的状况发挥过很大的作用。不过，人们对赤脚医生的历史经验，解读并不一致。很少有人认识到，这个中国首创、一度名满第三世界的赤脚医生体制，第一位管用的法门就是国家主动降低农村行医的合法门槛。

　　事情要从毛泽东1965年关于卫生工作的一次谈话说起。这次以“626指示”而著称的谈话，提到“卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作”，提到“广大农民得不到医疗。一无医生，二无药”，也提到“卫生部不是人民的卫生部，改城市卫生部或城市老爷卫生部好了”。

　　后人不免好奇，措辞如此尖锐的政策性谈话，究竟因何而起？政治层面的分析，不能不联系到随后不到一年就把整个中国席卷进去的“文革”的来龙去脉。那是过于复杂的分析，此处不去管它。直接的导火索倒也简单，就是谈话确认下来的令毛泽东感到愤怒的一项事实，即“广大农民缺医少药、得不到医疗”。

　　今天读来要当心了。这是1965年，证明虽然经过了农村社会主义改造、人民公社运动以及当时刚进入扫尾的社会主义教育运动等一系列大运动，中国农村和农民的实际医疗状况还是那么令人不可容忍。近来的医改反思里有一种言论，“自1949年解放以来，我国建立了一个发展中国家最完美的公共卫生体系，遗憾的是这个卫生体系在1978年后逐渐瓦解了”（见《南方都市报》2月6日发表的《“文革”前模式仍然可用》）。但是毛主席的“626指示”却说明，至少到1965年为止，这个“最完美的公共卫生体系”还是空中楼阁、根本不存在的。

　　怎样解决问题呢？“626指示”开出了两个方子：（一）“把医疗卫生工作的重点放到农村去”；

（二）培养一大批“农村也养的起”的医生，由他们来为农民看病服务。关于第一条，毛主席甚至下令“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去”。关于第二条，毛泽东以他特有的风格问：“华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？”他的答案是，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好”。

　　毛主席发了话，城医下乡一时蔚然成风。比如当年北大医学院下放医生300人，占在职医生总数的三分之一强。但是，城市人民也是人民，也需要医疗服务的，所以即使伟大领袖下了命令，也没有做到“除了本事不大的，其余医生全部下乡”。再说，即便当时全国县和县以上城市的医护人员（约120万人）全部下乡，要改变6亿农民缺医少药的局面，也不过杯水车薪。最麻烦的是，城医下乡难以持久，即使城里的医生们有决心“扎根农村”，“城市老爷”也会把他们招回去的。

　　从解决问题的角度看，还是培养、启用农村赤脚医生的办法管了大用。我查看到的数据，到上世纪70年代，全国赤脚医生总数已达180万，加上350万卫生员和70多万接生员1，中国农村仿佛突然冒出了一支新的乡医大军！乡医在乡，他们就近为广大农村人口提供便捷的医疗服务。

　　办法不是别的，就是大幅度降低乡医的培养成本。实际情况似乎比毛泽东预想的“高小毕业学三年就够了”还要容易：大部分赤脚医生学医的时间也就是3个月而已。这点重要，因为只有低成本培养的乡医，才是“农村养得起”的。更为重要的是，只几个月时间就学出来的赤脚医生，固然还需要“在实践中学习提高”，但他们已经有资格在乡村合法行医！这就是说，低成本培养农村医生还只是前提，国家允许低成本培养出来的乡医合法行医，才是赤脚医生体制真正的秘诀所在。

　　当时的集体实行的工分制，也帮了小忙。在工分制下，集体的总产出是分母，而全体社员挣得的工分总数则是分子。给定总产品，工分总额越多，每个工分的分值就越低。说这套制度帮了赤脚医生的忙，因为毛主席倡导的赤脚医生可以在人民公社集体里名正言顺地领取工分。要分清楚：不是国家包养的工资铁饭碗，也不是传统的个体乡村医生靠直接收费吃饭。集体经济里的赤脚医生靠提供医疗服务领取工分、再凭工分在集体领钱分物——和其他社员一样，他们端的是一个“泥饭碗”。

　　不过，记录表明当时的赤脚医生差不多总可以拿到所在集体内的最高工分。杨念群（2006）收集了大量材料，表明赤脚医生的实际收入高于一般社员。他指出，“大部分地区的赤医都是与社员一样拿工分，但分值均高于普通社员”；
有的地方“赤医与支部书记的工分一样多”，甚至有比普通社员收入高出十倍的记录。2我把这本出色的著作塞入行囊，带到几个地方一边读、一边问当地的老人家。几番查验的结果，是杨的结论很可靠。例如浙北长兴县虹星桥镇的乡医高福初，1975年由部队卫生员转为家乡大队的赤脚医生，“拿队里最高工分，还要外加一成”。我问他要参加体力劳动吗？他说不用，因为白天晚上随来随看、随叫随出（诊）的任务就够重的了。高医生还说，高工分之外，还有社员示谢的实物、在乡土社会广泛受到的尊敬、以及“比大队干部还高的威信”。

　　越想越对，支撑当年农村赤脚医生的制度条件，一是降低了在农村行医的合法门槛，一是确定了“农村养得起的”乡医们的相对较高的收入分配地位。可惜，这两点“合理的内核”，被掩盖在那个时代政治斗争的喧嚣和重重迷雾之中，叫人难识庐山真面目。直到今天，还有不少人由衷地认为，是政治注意力的高度集中、领袖对农民疾苦的关怀、高调门的口号、以及斗争高压的形成和保持，才催生了后来广泛得到赞誉的赤脚医生。

　　我不否认，有很多别的因素可以解释赤脚医生的出现和发展。我只不过坚持，服务准入和相对价格才是真正起作用的机制。人们不难看到，“把卫生工作的重点放到农村去”的方针，实际上没有、也不可能是通过“动员城市医疗服务资源到农村去”的路径实现的。这个方针，主要是通过“动员农村既有的、但过去的政策和体制又不准许动员的资源”来实现的。

　　其实，赤脚医生不过是我国农村一直存在、也一直对农民的医疗服务有着实际贡献的乡医、“草医”之类、在一个新条件下的大规模翻版。只有看到这一点，我们才能更好地理解农村医疗卫生问题的难题所在。下周再谈吧。

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