赵杰：探索中国医疗体制改革的出路

　　“药价虚高”引发老百姓医疗费用不可承受之重，同时还诱致医药流通环节的腐败，早已成“过街老鼠”。历来国家降低药品价格的政策努力，都会被赋予为改“以药养医”为“以医养医”，降低老百姓医疗费用负担的“善举”“善政”。通过药品价格管理政策调整来挤压药品制造企业的利润空间，而不是建立一个正常合理的药品需求格局，让药厂之间展开必要的市场竞争，当然会逼急药厂，引发制药企业的协会组织向发改委求情或联合抵制。

　　限制药价？

　　最近，降低和限制药价的政策消息，再次在坊间流传，激起媒体和医药界热议。此次动一动药品市场“奶酪”的系列举动，起因于5月23日全国人大副委员长韩启德在央视节目中透露“卫生部将禁止医院药品加价”的消息。此后，26日的《中国经济时报》披露发改委酝酿进行新一轮药品降价方案的讨论，28日的《信息时报》又披露广东省医疗服务价格听证方案将“非营利性医疗机构医疗服务价格由政府定价改为政府指导价(即最高限价)；
在现行的近4000项医疗服务收费中，降低CT等大型设备检查项目、一次性医用材料等222项医疗服务价格，提高诊疗金、护理费、手术项目等127项体现医护人员技术价值和职业风险的价格。”《中国经济时报》的药品降价报道称：“降价将涉及16种抗生素和6种新进医保目录的药品，降幅平均高达60%以上，其中个别品种的降幅将达到93%。如果该降价方案通过，那么将是历次药品降价幅度最高的一次。”“24家医药行业协会曾集体上书国务院有关部门，陈述制药企业市场生存危机。”

　　无疑，社会各界会将政府有关部门改变“以药养医”，实现“医药分家”，降低上涨过快的医疗费用，让普通老百姓敢去看病，看得起病的系列举措，视为政府在民生问题实践“以人为本”理念的利好消息。据不完全统计，截止2004年底，我国先后16次降低药品价格，累计降价金额达300亿元。降价的政策现实直接降低药价，接着是以药品招标降低药价，现在的信息是取消药品加价，力图取消“不出钱给政策”的国家给医院的“隐性财政补贴”。但是，这些单纯依赖政府药品价格管制的“行政之手”的力量，忽视通过调整医院方面医疗供给能力和医院竞争格局改革，来降低老百姓看病费用的“市场之手”作用发挥，能否达到良好愿望，仍是个问号。

　　改革的复杂性

　　回顾过去关于药价虚高的讨论，关于医药分家的讨论，关于看病难看病贵的原因追究，我们都会回到医疗服务市场是个典型的“代买方”市场，医患双方共处于信息不对称的环境的基本常识上来。医疗消费的特征在于：患者是治疗方案中药品服用行为的“资金支付者”，而医师是药品购买决策的“处方消费者”。医师与患者关于病情、药品疗效等医疗专业知识的信息不对称，一方面决定了患者缺乏选择医疗服务的理性常识，影响了患者对自己“用脚投票”的自信和满意度，另一方面强化了医师在利润空间千差万别的同质药品之间的选择权。在医疗服务“处方者”引导“支付者”，“支付者”依赖“处方者”的情形下，“支付者”为自己医疗消费付费的“预算约束”容易被“处方者”忽视甚至是恶意突破。

　　正是这种医疗服务的“代买方”特征，决定了医疗服务系统的体制改革的复杂性：（1）理顺药价的前提是理顺“医价”。“药价虚高”是表，医院服务体系的治理和体制改革不到位是里。挤压“药价虚高”空间的政策措施，固然能满足老百姓降低医疗服务价格的心理需要。但不触及医疗服务的供给能力体系的根本性调整，这种依靠医院、医师完成医疗消费的“代买方市场”的特性，在微观层面决定了医疗费用增长的失控趋势难以遏制。（2）药品流通环节的腐败治理和市场秩序整肃固然需要，但更重要的是适时推进作为“代买方”的医院服务体系的改革。只有避免医院和医生因为追求药品利润开“大处方”的倾向，才能还原真实的药品市场需求，才能引发基于正常的市场需求的药厂供给能力的调整，实现药厂的优胜劣汰。

　　因此，建立一个符合社会主义市场经济需要、政府投入职责界限清晰、市场竞争有序的医院服务体系，从药品的最终需求端理顺药品流通价格，既是从体制改革入手解决看病难看病贵的治本之策，又是医药行业健康发展的重要外部条件。这当然是远比取消药品差价繁琐、复杂的系统工程。但是，面对老百姓对自身健康的日益关注，面对他们对现行医疗服务日渐高涨的不满呼声，医疗卫生行业在解决好公共卫生的政府投入机制同时，“以人为本”的改革取向必须尽快转到医院体系改革中来。

　　“以医养医”是根本出路

　　如果我们撇开由于人们收入水平较低、医疗消费能力不足导致的对医疗服务高价格的不满和抱怨，我们能形成“医院（医疗服务）——药价（药厂竞争）”问题的改革思路和路径次序：（1）区分政府举办医院与非政府举办医院，明确界定政府直接参与医疗服务的责任和范围；
（2）在科学界定医疗服务中政府主导作用的领域和界限基础上，塑造医疗市场的准入控制者和市场监管者；
（3）在政府投入职责和政府监管角色清晰明确后，明确现有国有资产医院的改革原则，推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革，推动形成多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。就医院体系改革的核心是政府提供医疗服务产品方式的改革来说，医院体系改革的前提条件是政府医疗投入和监管职能的调整和改革，医院体系的改革的“第一推动者”和主要矛盾是政府而不是医院；
矛盾的主要方面是医疗服务直接提供者的改革，而不是药品生产企业和市场流通领域的改革。

　　中国医疗服务市场前景看好，是个蓬勃发展的市场。从医疗需求的增长因素来分析，人口老龄化进程加快、经济增长、富裕人口比例增加、农村城镇化进程加快、医疗卫生知识的普及等将增加对于医疗服务的要求和形成医疗服务消费。具体而言：（1）人口老龄化。2001年，65岁以上老人占全国人口的7%，而其医药费用占全国医药消费总额的35%。世界银行认为到2020年，中国65岁以上老年人口将增至总人口的11%，对医疗服务的需求必然大幅度增加。（2）人口城市化。2001年农村居民人均医疗费为75.91元，而城镇居民人均医疗费343.9元。我国正在进入快速城市化阶段，城镇人口年均增长率达4.1%，预计到2010年我国城镇人口将达到人口的50%左右。这部分新增城镇居民对医疗服务的需求也将成倍增加。（3）医疗消费高级化。由于经济状况的改善和医疗保健意识的提高，人们寻求医疗服务的愿望和支付医药费用的能力增加。1990年城镇和农村居民医药费用支出分别占生活消费的2.0%和3.2%，而2001年则分别占到6.5%和5.5%。这一因素的影响将持续下去。（4）社会保障进程加速化。城镇职工基本医疗保险制度将在2005年覆盖3亿人口，新型合作医疗制度将在2010年覆盖6亿人口，都将促进需求能力的提高。

　　面对医疗消费需求数量和质量的变化，医疗服务供给能力的提高，迫在眉睫。但是，只有下决心改革不适宜的传统医院体系，让医疗服务市场的竞争更加充分，患者才能借助医疗服务的竞争获得药品的完全信息，药品市场的“虚高”部分才会被药品的最终需求方（医师作为处方消费者，患者作为资金支付者）的理性行为挤出；
只有政府举办医院有“以医养医”的财政保障，市场多元投资医院有市场竞争约束，整个医疗服务领域的市场机制才能在政府归位基础上得到激活，老百姓才能遍享医疗服务改革的“恩泽”。

　　人们已经普遍意识到，为满足人民群众不断增长医疗健康需要，将传统计划经济体制下的、转嫁给患者承担的、不透明、“准补贴”性质的“以药养医”政策，逐渐转变和过渡到社会主义市场经济体制下，各类所有制医院之间通过优化管理、平等竞争实现自身医疗服务价值的“以医养医” 政策，是城市医疗体制改革的根本出路。这才有了最近一系列改革举动。

　　但是，在花气力改革传统的医疗卫生管理体制，明确社会主义市场经济医疗卫生体制中的政府责任和监管角色，推动医疗卫生管理者自身的改革方面，我们还需加把劲。社会流传说《城市医疗体制改革指导意见》目前正在征求有关部门意见。我们期待未来的这个文件能对医疗市场改革中的政府作用有个理性而清晰的立场和明确的态度。

　　（作者系中共中央党校研究室博士。来源：南风窗，作者授权燕南发布）

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