【医院，站在新医改的门槛上】 新医改对医院管理的影响

　　2008年12月10日，震惊全国的“齐二药”案民事索赔部分在广州市中级人民法院终审宣判。判决认定，假药生产商“齐二药”应当赔偿一名受害人经济损失人民币350余万元，而用药的中山三院和两家药品销售商广州金蘅源医药贸易有限公司和广东医药保健品有限公司则要承担连带赔偿责任。这就意味着，受害人可以向四被告中的任一被告索要赔偿，该被告必须先赔偿给受害者，之后再自行向其他被告进行追偿。
　　此案在从一审到终审的两年多时间里，庭审的争议焦点一直围绕着“医院是否药品的销售者”展开。一审和终审的判决书都认为，中山三院在为患者提供医疗服务的时候，将假药卖给了患者，与患者之间形成了买卖关系，属于假药的销售者，应该承担赔偿责任。由于“齐二药”已经失去了偿付能力，金蘅源和广东医保公司和患者并无直接联系，患者恐怕只会向中山三院索赔。
　　而中山三院则大声喊冤，感到委屈、不解，坚持自己并无过错，代理律师、中山大学法学院蔡彦敏教授认为，假药“亮菌甲素注射液”是广东医保集中招标采购的，有国家食品药品监督管理局批文。“齐二药”药品的使用，医院完全没有选择自由；医院只是假药的“使用者”并非“销售者”，本身也是“齐二药”事件的受害者；中山三院是全国第一家上报涉案药品有不良反应的医疗机构，法院不应该把有重大立功且无法律过错的中山三院与齐二药等药品生产企业、销售企业相提并论。蔡彦敏表示，目前中山三院正在准备材料，择日向广东省高院申请再审，并向检察机关申请司法监督。
　　显然，“齐二药”案不仅暴露了我国药品生产和药监体制的漏洞，也凸显了公立医院，在现有医药卫生体制中的尴尬和困惑。2009年1月21日，国务院常务会议通过了新的医改方案，计划3年内投入8500亿元，推动包括公立医院改革在内的5项改革，但在争议已久的“医药分开”、“收支两条线”等方面仍无具体措施，只是鼓励各地试点后再总结。公立医院是我国医疗体系的“大头”，医院的管理体制改革没有实质性突破，医改的成效将大打折扣。
　　
　　医院是卖药的?
　　
　　中山三院的全称是中山大学附属第三医院，始建于1971年，目前是国家三级甲等医院，其感染科以擅长肝病的治疗驰名全国和东南亚。“亮菌甲素注射液”是肝病的辅助用药，在2006年4月以前，中山三院一直使用云南大理药业有限公司生产的规格为10毫升：5毫克的“亮菌甲素注射液”，在肝病临床治疗中效果一直不错。但是，此药在2006年广东省省属药品招标中落标，而同剂型、同规格的中标药品只有“齐二药”的产品：按照相关部门的要求，中山三院药剂科于4月初通过“齐二药”的代理公司广东省医药保健公司购进3600支这种药品。
　　4月19日，中山三院开始将新的“亮菌甲素注射液”用于临床，自4月22日开始，中山三院重症肝炎病人中先后出现多例急性肾功能衰竭症状，最后有14人死亡。医院将此情况报告了中山大学，并组织药监局、卫生厅的专家进行会诊。5月9日，广东省药检所经过反复检验和验证，初步查明“齐二药”生产的“亮菌甲素注射液”中，含有了该药中不应该含有的二甘醇，被认定为假药，全国紧急查封。同日，中山三院向病人家属做了通报。
　　中山三院一位姓陈的院领导告诉记者，医院本着高度负责的精神，随后展开了地毯式的搜索，希望把用过药的病人都找出来。“有患者在汕头，我们开车3个小时将他找了回来。”2006年10月，在广东省政府协调组的主持下，中山三院和相关的65个病人中的40多人经过反复商谈达成了共识。
　　自2006年7月起，有受害者以人身损害赔偿为由，将中山三院告上法庭索赔。中山三院表示，对此充分理解。而金蘅源公司在庭审中出示的证据显示，该公司从齐二药批发进这批假的“亮菌甲素”每支只需5元，然后它以每支34元的高价卖给了广东医药保健公司，后者再以每支36元卖给了中山三院，从中山三院到达患者手中加成28％飙升到46.1元。法院据此认为，中山三院在为患者提供医疗服务的时候，将假药卖给了患者，与患者之间形成了买卖关系，中山三院属于假药的销售者。这种行为与药品经营企业通过卖药获得收入的销售行为虽然表现形式不同，但并无本质区别，中山三院应该承担赔偿责任。
　　中山三院则辩称，“齐二药”生产的“亮菌甲素注射液”是2006年广东省同剂型、同规格药品中唯一中标的药品，医院别无选择只能采购。假药进入医院是监管部门的失职，应由行政主管部门承担责任。法院应该追究谁购进了假药，谁给了假药通行证，谁下了必须采购的行政命令，不应纠缠于谁是销售者。
　　同时，目前政府拨款占医院的收入的比重不到10％，医院加价不是为了谋取暴利，也不是自把自为，而是政府在自身投入不足的情况下，通过药品批零差价对医院提供医疗服务进行补偿，对这一差价的比例医院无权进行调整，只有政府才可以依法依规进行调整或者取消。不能因为加价就认为医院是销售者，医院只是药品的使用者，患者是被使用者。认为医院是销售者，是把医院和医生等同于卖药的商店和售货员。
　　在中山三院提供给记者的《2006年度中央、省属驻穗医疗机构药品集中招标中标结果》的文件，赫然列明“齐二药”生产的“亮菌甲素注射液”的中标价是36.005元，临时零售价是46.1元。在《中标药品购销差价率》的附件中也列明，中标价格在20.01～40.00元的药品，最高购销差率是28％。
　　终审判决下达后，广东省医学会等多个医学团体均以举行法律专场研讨会等形式声援中山三院。广东省医学会副会长、省医师协会副会长汪建平指出，把医院药品加价看成是销售活动，是表象，绝不是实质。药品加价是构成医院收入的一个重要来源，是我国政策导向的结果。但不能由此推论，医院的法律地位就是药品销售者身份，医院的本质必须还原。
　　广东省医院协会维权自律部律师周继华也认为，法院对“齐二药”的终审判决，为一直以来医院是否属于药品销售者的争议提供了判例。判决可能引发的后果还需要进一步观察。但是，公立医院是药品的使用者，而不是销售者，是从医院的本质、从法律角度认定的身份地位，更符合立法者本意，有利于规范药品的研制、生产、经营、使用和监督管理，更符合社会公共利益和卫生事业的健康发展，更有利于医患关系的和谐。
　　有不愿透露姓名的医生认为，如果一定要把看病说成是消费，这究竟是患者拿自己的生命让医院来消费呢，还是医务人员用自己的健康和生命让患者去消费呢?显然，这是一种不确切而且十分有害的定位。
　　
　　医药如何分家?
　　
　　在“齐二药”案的审判过程中，医院加价销售药品的现象引起了广泛的关注，这一现象的背后，是我国医疗卫生体系中多年采 用的“以药养医”的体制：在医疗服务和诊断费用很低、政府投入不足的情况下，用药品销售差价来维持医院的运转。因此，“现在医院的定位很尴尬，事业单位不叫事业单位，企业又不像企业。说是事业单位，可职工的工资不保，要自己养活自己。医院院长要把更多的时间和精力用在经营而不是承担社会责任上。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，“我们强调医院的公益性，但同时在新医改方案又明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的，如果是独立法人制度，是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。”
　　因此，在近些年围绕着医改方案的讨论中，很多人呼吁取消“以药养医”体制。但如果实行“医药分开”，取消药品加价，医院将很难生存。根据新医改草案，为弥补公立医院“医药分开”后的亏损，拟通过设立药事服务费、适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等方式来弥补医院的亏损。但也有很多人担心，医疗服务提价后，医药费用却降不下来，病人的负担将更为沉重。
　　有医院的院长告诉记者，目前中国医药价格体系严重扭曲，诊断只收几块钱，很多大病的手术费只有1000元左右，医生的专业价值严重被压抑，医生收红包、开大处方就是这种扭曲造成的，只有医生的正当劳动价值得到补偿，才能保护医疗行业提供者的权益，这实际上也是维护患者权益。
　　而政府之所以允许医院加价卖药，是因为政府的公共卫生投入严重不足。
　　据媒体披露，目前财政拨款占医院收入的百分比全国平均是5％左右。卫生部2008年5月公布的《2008年中国卫生统计提要》显示，在2006年的卫生总费用中，政府卫生支出占18.1％，社会卫生支出为32.6％，个人卫生支出是49.3％。而在1980年，这三者的比例依次是36.2％、42.6％和21.2％。在卫生筹资与分配公平性评估排序中，我国在191个成员国中倒数第四。
　　不少学者认为，政府投入趋于萎缩，个人承担的卫生支出陡然上升，是“看病贵”和医患关系紧张的重要原因。广东省卫生厅副厅长廖新波2009年1月16日在博客上发表《公立医院改革如同鸡肋?》，文章认为，“政府财力已经具备非常重要，是实行有效的医改最重要的保证。”
　　而政府投入的增加显然也不能包治百病，目前医院管理体系存在的问题还包括：医院自身的人事问题，院长没有人事权；分配机制上，工资体制改革没有引入市场竞争机制，人才流失严重；医院定位不清，公共卫生服务如传染病防治、“无主病人’的救治等费用都由医院自己埋单，加重了医院的经济负担；药品流通体制不畅，在药品集中采购问题上，医院没有决定权，而招投标的药品价格往往高于市场的零售价格，不仅加重了患者的经济负担，也成为滋生腐败的死角。
　　站在新医改门槛上的医院，到底该何去何从呢?
　　
　　把医院药品加价看成是销售活动，是表象，绝不是实质。药品加价是构成医院收入的一个重要来源，是我国政策导向的结果。但不能由此推论，医院的法律地位就是药品销售者身份，医院的本质必须还原。

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