强迫症病理的认知一行为研究述评|强迫症的病理机制

　　摘 要 认知一行为领域对强迫症(OCD)的病理进行了深入的探索，强迫症的认知一行为理论认为功能失调性信念、应对策略及中和行为对强迫症的发生和维持有重要作用；强迫症的安全动机模型把强迫行为归囚于安全动机系统不能产生停止安全防卫行为的信号，在此基础上有研究表明，在做停止强迫行为的决策时，强迫症患者依赖于主观停止标准，导致决策困难，延长了强迫行为持续的时间，通过整理近年来此领域的研究，认为趋一避冲突存在于一些强迫症患者中，且可能足导致强迫症的又一重要因素。
　　关键词 强迫症；病理；认知一行为理论；趋一避冲突
　　分类号 R395
　　
　　1　引言
　　
　　自 1936年Lewis对强迫症(obsessive－compulsive disorder,OCD)的概念进行整理以来(许又新，1993)，强迫症的研究已经至少持续了70年，主要探讨了强迫症的症状、病理和治疗。尤其最近20年涌现出了大量探索强迫症病理的文献，其中相当一部分集中在认知一行为领域，可见该领域的研究既是热点，也是难点。国内外的一些研究者对有关强迫症的病理研究进行了梳理，促进了强迫症的研究。有些综述涵盖了众多领域的研究(肖泽萍，2006)，有些集中在某一领域，如神经心理学领域(蔡厚德，2006)和神经生物化学领域(汪春运，2008)。虽然认知一行为领域的研究也有一些综述(Doron&Kyrlos，2005；Turner,2006)，但是，由于该领域的研究迅速发展，之前的综述已不能涵盖最新的研究成果。
　　强迫症以强迫思维和强迫行为为特征(Watson，Wu，&Cutshall，2004)。强迫行为可分为两种：一是外显的强迫行为(overt compulsion)，如强迫性的洗涤、检查、计数；二是内隐的强迫行为(covert compulsion)，如强迫性的回忆、默念祈祷、内心确定等(Abramowitz，Khandker,Nelson，Deacon，&Rygwall，2006)。强迫症症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在(许又新，1993；张仲明，2005)。强迫症病理研究的核心是探究引发和维持强迫症的因素，认知一行为理论认为这些因素主要是功能失调性信念(dysfunetional beliefs)、中和行为(neutralization)和应对策略(coping strategies)。最近认知√亍为领域又提出了一些新的理论假设，如强迫症的安全动机模型(security motivation model)，，还提出了新的研究方向，如强迫行为的停止标准问题，补充并发展了认知一行为理论。本文回顾了该领域最新的研究成果，分析了强迫症病理研究现存的问题，最后探索性地用趋一避冲突来解释一部分尚未解决的疑问，并在此基础上层望未来发展趋势。
　　
　　2　功能失调性信念对强迫症的作用机制
　　
　　认知疗法的创立者Beck认为信念产生于某种生活经历，影响着人们认识和评价主、客观刺激，并认为功能失调性信念是导致强迫症产生的关键因素(引自Abramowitz，Nelson，Rygwall，&Khandker,2007)。功能失调性信念主要包括：1)对危险发生的可能性、后果严重性和责任感的夸大；2)完美主义和对不确定性的不可忍受；3)强烈的控制欲；4)思想一行动融合(thousht-actionfusion，TAF)，功能失调性信念使得个体对闯入性思维(intrusion)产生不适当的评价，从而使其衍变成强迫思维，因此闯入性思维是强迫症认知一行为理论的一个基本概念，是分析强迫症的起点(Abramowitz，et aL，2007；Turner,2006)。Clark，Purdon和Byers(2000)认为闯入性思维是重复出现的、难以被个体接受和控制的思想、表象、或冲动，它们来自于个体内部，会影响个体当前的活动。它类似于强迫思维，只是出现的强度、频率较低，引发的焦虑较少，广泛地存在于几乎所有人群中。Doron和Kyrios(2005)认为特定的世界观与闯入性思维有关。怀有“到处都充满着危险”的世界观会导致个体对危险信号的警觉，从而使得闯入性思维增多，这在一定程度上解释了为何创伤性事件可以引发或加重闯入性思维，Speekens，Hackmann，Ehlers和Cuthbert(2007)的研究表明超过80％的强迫症患者有闯入性表象，其中三分之二的闯入性表象与早年创伤有关，而且闯入性表象与强迫症的严重程度密切相关。
　　
　　
　　2.1　对危险发生的可能性、后果严重性及责任感的夸大
　　Julien，O"Connor和Aardema(2007)认为强迫症患者会反复思考一些低风险的事情，夸大负性事件发生的可能性，并把后果想象得很严重。同时，患者在解释闯入性思维时常认为自己有强烈的责任感和内疚感，害怕因做错事而被责备，因此倾向于反复检查确认，避免为发生在自己或别人身上的意外负责，这导致了他们对强迫症尤其是强迫检查的易感性，Arntz，Voncken和Goosen(2007)的研究表明，强迫症患者在高责任感情境中比在低责任感情境中表现出更多的强迫体验，Lopatka和Rachman(1995)的研究结果显示，强迫症患者的责任感降低会使其对负性事件发生的可能性和后果的严重性评价降低，不适感和进行强迫检查的愿望也会下降。
　　
　　2.2　完美主义和对不确定的不可忍受性
　　Tolin等人(2001)认为病理性怀疑是强迫症患者完美主义的突出特征，存在于强迫症的各个亚型中，如强迫检查的患者经常不合理地怀疑某件事有没有做好；强迫清洗的患者经常过分地怀疑某件物品有没有洗干净。对病理性怀疑的研究主要探讨了对记忆的不自信和对不确定的不可忍受性，例如Tolin等人的实验表明强迫检查的患者比强迫清洗的患者和正常被试对记忆表现出更多的不自信。但Tolin，Abramowitz，Brigidi和Foa(2003)认为用对记忆的不自信来解释病理性怀疑是不够的，因为对记忆的不自信也存在于抑郁症患者、脑损伤病人和老年人中，然而这些人并不表现出强迫症症状，因此他们接着用对不确定的不可忍受性来解释。他们的研究表明，面对不确定性，强迫检查的患者比无强迫检查的患者及正常对照组有更高的不可忍受性；Constans，Foa，Franklin和Mathews(1995)的实验也显示在记忆清晰度相同的情况下，完成记忆任务时强迫症患者比正常对照组需要更高的记忆清晰度，原因是他们对同样清晰度的记忆所带来的不确定性具有更高的不可忍受性。
　　
　　2.3　控制欲和控制感
　　Skinner(引自Moulding&Kyrios，2006)认为 控制欲(desire for control)是指一种对生活中的事件加以控制的动机，是人类的基本动机之一；控制感(sense of control)是个体在特定情境下对可达到的控制水平的信念。关于强迫症患者所想控制的对象，不同的研究者有不同的观点。Abramowitz等人(2007)认为患者想控制闯入性思维，以防止其可能带来的不良后果；Moulding和Kyrios(2006)认为强迫症患者希望通过仪式性行为控制强迫思维、外在世界和自己强迫意向或冲动所指向的行为(如亵渎神灵、暴力行为等)等多方面的内容。Moulding，Doron，Kyrios和Nedeljkovic(2008)的研究表明，控制欲和控制感对强迫症患者很重要，在高责任和高威胁的情况下，强迫症患者比正常对照组有更高的控制欲，而控制感却更低，这种反差使得他们容易体验到焦虑和抑郁。Moulding等人(2008)认为在这种情况下，他们倾向于通过扭曲思维或实施强迫行为来建立起控制感。
　　可见强迫症患者为防止某些思想和行为失控而采取了一系列措施(如强迫行为)，然而这些措施本身也逐渐变得难以控制，例如Yaniv(2008)发现患者普遍地抱怨强迫行为的重复性和不可控制性。
　　
　　2.4　思想－行动融合
　　一些强迫症患者表现出的思想。行动融合也是一种功能失调性信念，表现为难以区分思想和现实，包括两方面：1)想着某件不好的事情会增加其发生的可能性；2)想象不道德的事情就好像自己真的做了一样(Mafino，Lunt，&Negy,2008)，Rassin，Merckelbaeh，Muffs和Spaan(1999)以正常人为被试，通过巧妙的实验设计，使实验组被试相信实验室的脑电设备能探测到人脑中想到的事物，并且如果探测到“苹果”，就会使得隔壁房间的被试遭受电击，以此诱导出思想，行动融合，结果表明实验组闯入性思维(苹果)出现的频率更高，引起的不适感和主观反抗更多。这说明思想一行动融合在强迫思维的形成过程中起到了一定的作用。
　　以上四种功能失调性信念会使得患者对闯入性思维进行错误评价。Abramowitz等人(2007)认为错误评价主要包括：1)闯入性思维具有威胁性或具有重要意义；2)为防止可怕的后果发生，应该控制闯入性思维的出现；3)如果闯入性思维不能消除，就要对其产生的不好结果负责。这些错误的评价使一些原本中性的刺激变成负性刺激。从而导致负性刺激增多，这是强迫症患者闯入性思维频率高的原因，Rackman(1997)认为患者对闯入性思维的错误评价不会因为中和行为或回避而改变，这种评价使得正常的闯入性思维变成强迫思维，并推断只要这种评价存在，强迫思维就不会消失。这解释了强迫思维的持久性。Corcoran和Woody(2008)的研究支持了这些观点，发现对负性闯入性思维的不适当评价与强迫症症状存在显著相关。
　　
　　3　中和行为及应对策略对强迫症的作用机制
　　
　　强迫症的认知一行为理论与认知缺陷理论迥然不同，认知缺陷理论认为强迫思维是由广泛的认知加工缺陷引起，强迫行为仅仅是继发性的表现。相反，认知一行为理论认为患者并不存在广泛的认知加工缺陷，而且认为强迫行为在强迫症的形成发展中也起着重要作用(salkovskis，Westbrook，Davis，Jeavons，&GledhilI，1997)。许多研究者认为中和行为和应对策略都属于强迫行为，是患者应对闯入性思维的主要措施(Salkovskis，et al，1997)，因此认知一行为理论很重视二者在强迫症中所起的作用(Marcks&Woods，2007)。中和行为和应对策略的概念尚无明确界定，一些研究者(Hout，Kindt，Weiland&Peters，2002；Rachman，1998)认为中和行为(如强迫检查和内心的确定)相对灵活，是个体主动采用的，几乎不会引起主观的反抗，因而不同于一般的强迫行为，常见的应对策略包括：行动(physical action)、思维替换(thought replacement)、分析(analyze)、讲述(talk about，)、思维阻断(thoughtstopping)、自我说服(t17 to convi，nce onesel0和什么都不做(do nothing)，它们对闯入性思维的控制效果是不同的，例如讲述策略效果较好，思维阻断策略较差(Freeston&Ladouceur，1997)。中和行为与应对策略相似但有所不同，主要区别表现为二者适用的情境不同，例如Freeston和Ladouceur(1997)认为当个体关心闯入性思维的内容，认为闯入性思维有重要意义，试图消除其可能带来的不好后果时，会实施中和行为；当个体认为闯入性思维毫无意义，试图直接阻止它的出现时，则会使用应对策略。
　　Salkovskis等人(1997)以正常被试为研究对象，分成两组对比中和行为(实验组)和分心(对照组)在控制闯入性思维上的效果，结果表明中和行为只自旨暂时缓解闯入性思维带来的焦虑，并且当实验组再次遇到闯入性思维时，会表现出再次实施中和行为的强烈愿望。换而言之，中和行为不能从根本上消除闯入性思维带来的焦虑，而且一旦被使用，就会使个体依赖于它，Salkovskis等人认为闯入性思维不会导致现实的恶果，而有些个体不这么认为，并错误地认为是中和行为消除了恶果的发生，于是对中和行为产生了依赖。至于中和行为为何只能暂时地消除焦虑，患者为什么不使用更为有效的措施等问题，都需要研究者加以关注。
　　思维压抑(thought suppressi，on)也是一种典型的应对策略，表现为有意识或无意识地压抑自己的某些观念，Wegneer Schneider，Carter和white(1987)较早地研究了思维压抑，并提出了压抑悖论(suppressi，on paradox)，即压抑某种想法，该想法却有增无减。虽然压抑悖论获得了了olin，Abramowitz，Przeworski和Foa(2002)研究的支持，但总的来说实验证据并不一致。Wegner(1994)解释了压抑悖论产生的原因，认为思维压抑需要两个过程，第一个是监控目标观念过程，此过程在无意识中进行，一旦发现目标观念就启动第二个过程－有意识地搜寻和维持分心物(distracter)的过程，分心物是用来替换目标观念的内在或外在刺激，目标观念每次出现都需要新的分心物，以达到压抑的目的。第二个过程进行时，越来越多的分心物与目标观念相联系，反而成为对目标观念的提示，这些提示又被第一个过程监测到，从而使目标观念增加，Wegner在压抑悖论的基础上还提出了思维压抑直接导致强迫思维的观点 (引自Rassin，Diepstraten，Merckelbach&Muris，2001)。
　　
　　4　安全动机和停止标准对强迫症的作用机制
　　
　　为解释强迫症的病理机制，一些研究者从强迫症模型的角度来进行探索，Szechtman和Woody(2004，2006)提出了强迫症的安全动机模型。他们认为人类具有一个进化而来的能自动化工作的安全动机系统(security motivation system)，作用是保护个体和物种的生存。安全动机系统的工作原理如图l：整个系统主要由位于图中部的四个子系统组成(箭头把子系统和其他成分联系在一起，实线箭头表示激发，虚线箭头表示抑制)。首先是对潜在危险的评价子系统，它对来自个体生活环境的信息或个体的行动计划进行评价，如果有危险，则激发安全动机子系统，安全动机子系统输出一个焦虑正反馈，使得第一个子系统持续工作，同时安全动机子系统还激发安全防卫程序子系统，组织安全防卫行为如检查、清洗等。如果个体实施安全防卫行为，可以产生两个反馈，一个通过产生满足感关闭前两个子系统，另一个通过安全信号来抑制第一个子系统。
　　该模型认为强迫行为本质上是安全防卫行为不能停止的表现。Szechtman和Woody(2004)认为危险是潜在的，发生的可能性是无法完全消除的，所以安全防卫行为不可能等到危险完全消除后才停止，这时，正常入的安全动机系统可以通过自动产生一种满足感来停止安全防卫行为，而患者不能，故表现出持续的安全防卫行为，即强迫行为。该模型还能解释强迫症的两个主要表现的成因，如图1所示，标记①表示安全防卫行为被执行了，却仍然不能产生满足感，系统不能停止，此时表现的症状即是持续的强迫行为；标记②表示安全防卫行为没有得到执行，也不能产生满足感，此时的症状相当于强迫思维。可见，安全动机模型综合了进化理论和认知神经心理理论，为强迫症病理研究开辟了新视野。
　　强迫症安全动机模型显然也有一些不足，例如7aylor,McKay和Abramowitz(2005)认为该模型没有解释强迫症和其他神经症(如广泛性焦虑症)在形成机制上的区别，而且在评价强迫症的各种治疗方法时，不能解释某些疗法为什么有效或无效，如安全动机模型认为认知疗法应该是无效的，这显然与实际不符。尽管有不足，Wahl，Salkovskis和Cotter(2008)还是赞同强迫行为的产生是因为安全防卫行为难以停止的观点，但认为患者是有意识并且努力地做出停止决定的，而不是安全动机模型所谓自动化地，并进一步提出由于患者使用了高证据要求(elevated evidencerequirements)才导致了决策的困难。高证据要求包括两类停止标准，一是依赖于个体内部感觉的主观停止标准，如“感觉好了”(feeling of rightness)等。二是依赖于外部线索的客观停止标准，如“手上没有污渍了”。Wahl等人(2008)研究了洗手行为的停止标准，结果表明以强迫洗手为主要症状的强迫症患者比两对照组(无强迫洗手症状的强迫症患者及正常被试)使用了更多的主观停止标准，说明主观停止标准和强迫症有关。为解释这种现象，Wahl等人认为当面临一个重大抉择时，个体更倾向于使用主观标准。有些强迫症患者很担心被污染，认为洗手是重要的，所以停止洗手成了一个重大抉择，于是主观停止标准被使用，但是主观停止标准很难达到，最终使得强迫行为难以停止。
　　把强迫行为难以停止看成是强迫症的核心表现是安全动机模型和Wahl等人研究的前提假设，但是Taylor等人(2005)认为强迫行为的持续时间和出现频率是多变的，换言之，强迫行为有时难以停止(表现出持久性)，有时又易于停止，但会频繁重现(表现为间歇性和反复性)。因此把强迫症的症状归为强迫行为难以停止是片面、武断的。这样看来，Wahl等人用主观停止标准解释强迫行为难以停止的现象，进而试图解释强迫症。这种做法对当前的研究有很大的启发意义，但也存在一定的片面性。
　　
　　5　小结与展望
　　
　　认知一行为领域对强迫症进行了深入的探索，并以实验研究为基础对强迫症做出了理论构建，然而认知一行为研究并没有彻底揭开强迫症的神秘面纱，通过文献回溯，可以看出至今还有很多未解之迷，而且，临床治疗上仍然显得很困难，例如Whittal，Thordarson和McLean(2005)的研究表明基于认知一行为理论发展起来的暴露／反应阻止疗法对强迫行为的明显改善率为60％-70％，但对强迫思维的作用不大，而且患者常因不能忍受此疗法而拒绝或中途退出治疗；认知行为疗法有相对较高的可接受性，但疗效只与暴露／反应阻止疗法相当。
　　强迫症认知一行为领域的研究还存在一些问题亟需解决，总结起来主要有以下四点：第一，闯入性思维和功能失调性信念的产生与早期生活经历中的负性事件有关。但是这些负性事件是什么，是否为强迫症患者所特有，以及如何影响强迫症的产生?第二，压抑悖论及中和行为的反作用的存在被一些实验所证实，虽然研究者给出了一些理论上的解释，但是这些现象出现的机制还需要进一步探索。第三，大部分强迫症患者明知中和行为和强迫行为不能根本缓解焦虑，却依然坚持使用，对这种奇特的现象缺乏充分的研究。第四，Wahl等人(2008)把强迫行为的停止标准作为一个研究点，然而对于为什么患者会使用更多的主观停止标准，以及主观停止标准的使用是如何使得强迫行为难以停止的，他们的解释是值得商榷的。
　　强迫症的症状很复杂，而症状通常又有一定的功能，不同的症状可能有相同的功能，相同的症状也可能有不同的功能(Hayes，Wilson&Strosahl，1996)，因此把强迫症的某个症状孤立起来研究是不够的，而应该把它们放在现实的社会生活背景下考虑，尝试了解其功能及意义。例如犹豫不决是强迫症的一种典型表现，对于它的产生，Robinson，Wilkowski和Meier(2008)，发现社会生活情境中存在着许多的趋一避冲突(approach-avoidance conflict)，解决这些冲突需要自我调节，否则就会导致行为上的犹豫不决。这类冲突在一些神经症中表现突出，例如Kashdan，Elhai和Breen(2008)的研究表明社交焦虑患者想参加社交活动，又怕表现得不好，存在激烈的趋一避冲突，而且此冲突的频率与症状严重程度显著相关，也有研究者认为心理冲突是强迫症的重要特征，例如许又新(1993)认为强迫症患者的强迫与反强迫是心理?突的表现。虽然许多研究者都意识到了这一点，但是这种心理冲突是什么，究竟如何影响强迫症，却缺乏深入研究。
　　在心理冲突观点的启发下，结合强迫症患者的现实社会生活。有理由认为患者的心理冲突也 是一种趋一避冲突，而且此冲突与强迫症可能有密切的关系。首先，患者在选择安全防卫行为时存在趋一避冲突，进而导致强迫行为的产生，Szechtman和Woody(2004)把强迫行为看成是安全防卫行为的一种，然而Yaniv(2008)认为在消除危险方面，强迫行为不是很有效。那么，当面临潜在的危险时个体如何选择安全防卫行为呢?Rachman(2004)给出了一个例子：一个有洁癖的女士为了回避很小的污染源(出现在家门前的一只陌生的狗)，竟把家搬出了那个城市。然而这种极端、彻底的安全防卫行为在强迫症患者身上并不多见，例如强迫清洗的患者知道直接丢弃被污染的物品是更有效的安全防卫行为，但这可能与他们节俭的生活习惯相背，所以他们通常不会这么做，而是采取效果较差的安全防卫行为一一强迫行为(重复清洗)。由此例可以看出，对于采取哪种安全防卫行为，强迫症患者可能存在趋一避冲突，这或许可以解释为何强迫行为会成为患者的唯一选择。其次，患者对强迫行为的实施存在趋一避冲突，进而导致强迫行为的持续与反复，强迫检查的患者因检查没能消除担心而感到不满意(Radomsky,Ashbaugh，&Gelfand，2007)，同时又为这种费时费力的检查影响了日常生活和人际关系感到痛苦(Yaniv，2008)，可见患者既想坚持强迫行为，又想停止，换言之，安全动机驱使强迫行为持续进行，其他动机(如社会性动机)又驱使它停止，因此强迫症患者存在激烈的趋一避冲突且无法解决，最终导致强迫行为同时具有持续性和反复性。这种解释或许可以弥补Wahl等人用高证据要求解释了强迫行为的持续性，而忽略了解释强迫行为的反复性的不足。
　　综上所述，强迫症患者的趋一避冲突是个体面临潜在危险，并且安全动机和其他动机都很强烈时，在安全防卫行为的选择及实施上产生的趋一避冲突。强迫症患者比其他神经症患者更明显地体验到这种冲突，例如疑病症(hypochondriasisHC)的症状和强迫症很相近，如二者都异常关注身体健康，但是最重要的区别在于HC患者更为坚定地认为自己对疾病的担心是合理的，更加敢于表露自己的担心，而且对强迫性行为(如反复求医)更为接纳(Neziroglu，McKa~&Yaryura。Tobias，2000)，可见HC患者很少体验到安全动机和其他动机之间的冲突。类似的区别也存在于强迫症与体像障碍(body dysmorphie disorder,BDD)之间(Eisen，Phillips，Coles，&Rasmussen，2004)。
　　虽然研究者们很早就发现强迫症患者存在某种心理冲突，但是把这种心理冲突具体化到趋一避冲突并以此解释强迫症的一些表现，还是一个尝试，其科学性还有待以后的研究者验证。这里提出一个可供参考的研究思路：在类似于强迫症患者所体验到的趋一避冲突的情境下，正常个体是否也会表现出类似强迫症的行为。

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