小剂量轻比重腰麻—硬膜外联合麻醉对老年下肢骨折患者的临床作用

　　【摘要】 目的：探讨对老年下肢骨折患者应用小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉方式的效果。方法：选择2016年1月-2017年1月笔者所在医院收治的老年下肢骨折患者88例，以随机单盲法将患者分为对照组和观察组，各44例，对照组实施连续硬膜外麻醉，观察组实施小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，对比两组的麻醉效果。结果：观察组麻醉药物剂量少于对照组，麻醉阻滞起效时间和麻醉阻滞完善时间短于对照组，差异均有统计学意义（t=61.880、6.187、9.888，P<0.05）。结论：在老年下肢骨折手术中使用小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉可减少麻醉药物用量，并可获得满意的神经阻滞效果，是一种镇痛效果好、安全性高的麻醉方式。
　　【关键词】 联合麻醉； 下肢骨折手术； 老年
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.079 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）05-0154-02
　　临床多采用重比重布比卡因联合麻醉应用在老年下肢骨折的手术治疗中，但在麻醉过程中麻醉药物常出现蛛网膜下腔过度弥散的效果，从而出现诸多不良反应，不利于手术的操作和麻醉管理[1]。轻比重腰麻方式麻醉药物可浮于脑脊液之上，因此在手术过程中可通过调整体位使麻醉药物朝着一定的方向移动，从而对麻醉范围进行控制，不仅获得良好麻醉效果，利于实施操作，且对于循环功能影响小，更有利于年龄大、基础疾病多并伴有呼吸功能和循环功能障碍的老年人[2-3]。腰麻-硬膜外联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，以麻醉用量小和麻醉潜伏期短的特点在老年患者中被广泛应用[4]。在本次的研究中，以来笔者所在医院治疗的老年下肢骨折患者为例，通过随机平行对照研究的方法，分析小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折患者中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年1月-2017年1月在笔者所在医院实施手术治疗的88例老年下肢骨折患者为研究对象，所有患者均具有老年下肢骨折的临床特点，并经影像学检查确诊；患者及家属对本次研究及麻醉方式均知情，且签署知情同意书；研究在实施前已经医院伦理委员会审核通过。排除伴有严重的高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病及脊柱畸形患者；排除无法顺利完成本研究者。根据随机单盲法将患者分为对照组和观察组，每组44例。对照组中，男20例，女24例；患者年龄60～82岁，平均（70.2±3.0）岁；包括股骨颈骨折18例，股骨干骨折13例，胫腓骨骨折10例，其他骨折3例。观察组中，男21例，女23例；患者年龄60～83岁，平均（70.5±3.2）岁；包括股骨颈骨折17例，股骨干骨折13例，胫腓骨骨折10例，其他骨折4例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 方法
　　对照组实施连续硬膜外麻醉，观察组实施小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，两组均在术前30 min予以盐酸戊乙奎醚0.5 mg肌肉注射，患者进入手术室后行心电监护，并监测血压、脉搏、心率等生命体征变化，予以吸氧、补液。对照组取患者侧卧位，行L1～2或L2～3间隙硬膜外穿刺，根据手术要求调整麻醉用药，监测患者的心率、血压变化，若心率低于50次/min，以静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，若血压低于术前的30%，则予以麻黄碱6～15 mg静脉注射。观察组选择健侧卧位，行L2～3或L3～4间隙硬膜外及蛛网膜下腔穿刺，确定脑积液回流正常，给予0.25%布比卡因5 mg，30 s注射完毕，退针后朝头部置入硬膜外导管3 cm，保持侧卧位10 min，调整麻醉平面在T10以下，根据术中麻醉效果适当追加麻醉剂量。
　　1.3 观察指标
　　观察两组患者治疗后麻醉阻滞起效时间及麻醉阻滞完善时间，并对比两组患者的麻醉药物用量。
　　1.4 统计学处理
　　本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组患者的麻醉起效时间、麻醉阻滞完善时间短于对照组，麻醉药物使用剂量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　老年人是骨质疏松的高发人群，因此下肢骨折比较高发，受到年龄的影响，老年患者的身體功能下降，且多数伴有慢性的基础疾病，因此循环和呼吸功能较差[5]。在下肢骨折手术的治疗中，临床多采用椎管内麻醉，腰麻以麻醉药物用量小、麻醉潜伏期短、镇静和肌松效果好的特点被临床广泛应用，但该麻醉方式使脊神经被阻滞，麻醉区域血管扩张，回心血量减少，心排出量降低，而出现血压下降、心率减慢的情况，对呼吸功能和循环功能影响较大[6]。对于老年骨折患者来说，麻醉的安全性差。单纯的硬膜外麻醉方式能够将麻醉药物进行分批次的小剂量给药，既可保证麻醉效果，又减少了单次用药对循环功能的影响，但是所需麻醉诱导时间较长，所需镇静时间长[7]。
　　小剂量轻比重蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉（腰-硬联合）是将腰麻与硬膜外麻醉相联合，该麻醉方式可同时兼具腰麻和硬膜外麻醉的优点，既减少麻醉药物用量，缩短麻醉潜伏作用时间，具有麻醉效果好，对呼吸、循环功能影响小的特点，同时术中还减少升高血压药物和麻醉辅助药物的用量，避免了术后恶心、呕吐、头痛等诸多麻醉不良反应的发生，术后还可实施硬膜外镇痛，更适用于呼吸、循环功能较差的老年患者[8-9]。另外单纯的连续硬膜外麻醉虽具备弥散性强、穿透性强、毒性小、起效时间短、维持时间长等特点，但是该种麻醉方式需要运用大剂量的麻醉药物，对麻醉医师的操作技术有较高的要求，术中无法很好地掌握麻醉平面，容易发生麻醉药物中毒、全身脊髓麻醉的风险[10]。而老年患者的机体敏感性较差，反应较为迟钝，语言表达能力稍差，多数无法准确地描述麻醉阻滞平面，麻醉过程中容易导致麻醉诱导时间延长的情况，难以把握合适的麻醉剂量[11]。

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