周其仁：非营利医院以民办为优

　　由于患者难以考核医院所提供服务的品质，就借助于对医院品质的判断来做择医的决定。医院品质怎样看？众多指标之中，“非营利”是一个容易解读的信号，人家摆明不图利而图名，容易让人相信有提供可靠服务的倾向。这样看，“非营利”安排可以降低取信于患者的成本，增加了患者的选择机会。市场经济中，非营利医院所在多有，“非营利药厂”却非常罕见，部分道理正在于医院的考核，远比药品质量的检测要来得困难。

　　从这个角度看，费思量的倒是为什么还存在营利医院了。简单的回答，是办非营利医院的民间资本没有那么多。毕竟非同小可，所有投入的资源不得营利，永远放在医院里求事业发展——好是好，可是没那么多钱怎么办？王永庆和天下全部企业慈善家都是赚到钱以后，才来办非营利事业的。一个社会没有积累那么多办非营利事业的民间资本，退而求其次办营利性医疗机构，总比空空如也好。

　　或有人因此主张，让政府包办医院吧。反正政府办的医院天然就是非营利医院，而发展中经济，出不了盖茨、巴菲特，也少有王永庆，既然没有那么多民间资本有实力办非营利医疗机构，那么由政府包办非营利医院，岂不是顺理成章？

　　我相信这就是很多国家由政府包办医疗的由来。虽然从经济性质说，一般医疗服务并不是纯粹的公用品，没有非政府包办不可的理由，但是可由市场解决的问题，遇到民间资本没有那么大实力的情况，还是要政府来办的。另外一个结局，就是民间办不起，政府也不办，只好没有此种服务——这也是低收入国家的一个常态。

　　问题是，政府办医疗与政府包办医疗，不是一回事。个人以为，这也是当下医改辩论的一个症结所在，需要把问题和分歧梳理得更为清楚。我的看法，在民间办医疗力量不足够的情况下，政府应该办医，且多多益善。不过，但凡民间有力量办的，政府就要允许、鼓励民间办，绝不应该打“包办”的歪主意。早就说了，“全盘公医”全盘皆错，因为历史地看，民间办医至少几千年了，并不存在“民间不能办医”的问题。认为历史上民间办医不足够，政府要追加“增量”，是可以的，但非要以全盘公医制“包打天下”，是另外一回事。

　　道理在什么地方呢？在于“非营利医疗机构”的种种优越性——特别是显著节约医疗服务品质考核的成本——可能被其他方面的缺陷和弱点所抵消。讲到底，非营利机构可能因为不追逐利润，所以对营收不敏感、进一步就是对病人的需求不敏感。另一方面，非营利机构更容易对控制成本不经意。这就是说，非营利机构可能因为漠视需求和成本控制，并做不到给患者提供物美价廉的服务。不营利的烂服务，仍然辜负了患者对非营利医院的信任。

　　举一个实例。宿迁医改前的那些公立医院，是不是非营利性质的呢？当然是的。但是，是不是单单挂一个“非营利”牌子，就保障了宿迁地区的患者得到良好的医疗服务了呢？没有。比如说，那些公立非营利医院高达40%的非医疗技术人员，是怎么回事？那常年管理不善、破烂的医疗设施和肮脏得离谱的医院环境，又是怎么回事？——若没有那些令人绝望的景象，宿迁医改怎么搞得起来？

　　归根到底，“非营利医院”并不可能自动等于良好的医疗服务。要发挥非营利组织的优势，还需要其他制度安排的配合。其中最重要的，也许就是非营利机构需要竞争的压力，保持对顾客需求的敏感，对成本控制的敏感。

　　但是，政府包办的全盘公医制，恰恰以“统一”和“强制”等体制特征，抑制非营利医院之间的服务竞争，扼杀办好医院所绝不可缺少的事业家精神。要知道，自发的非营利机构是因为复杂的服务而生，需要更旺盛的责任心和事业精神。但是，这种组织一旦被加上官僚化的头箍，日复一日、年复一年就磨去了个人的负责精神和服务活力。在权力的监督和制衡做得很差的情况下，“非营利”甚至成为行政等级权力掌控一切的温床，成为“等因奉此”的官僚机器的一部分，也成为管理不善、动力不足的代名词，这难道不是历史的讽刺？

　　也正是从这点出发，我们看到民办非营利机构的体制优势。最基本的机制，是民办做不到“统办”，谁也不能独霸天下。这样，非营利组织之间的竞争压力就得以保存。像台湾那么一个2000万人口的地方，王永庆的长庚医院声名鹊起，证严法师的慈济医院有口皆碑。比高低是人之常情，优中争优办医院，得益的还是老百姓。这就是说，民办非营利医院可以得到竞争力量的协助，与“官办统办”、消灭竞争的非营利模式划开了界线。

　　民办非营利机构的资本是从市场上赚到的，来之不易，花起来也就容不得浪费和胡来。这点重要，因为民办资本的“基因”特性，可以救一救非营利机构先天就有的弱点。进一层的意思是，民办非营利医院除了更有动力有效地利用资源，也比较有能力做到这一点。有经验的都知道，企业管理与医院管理有相通的一面。非营利医院的“价值”，固然不同于营利公司，但怎样以最小的资源代价实现最高的价值，那一套方法和本事，是可以打通开来共用的。企业家在市场上练就的管理本事，在管理非营利医院上同样大有用武之地。

　　行文至此，不免对流行的把公平与效率对立起来的观点要表达一点异议。追求公平目标就不需要讲究效率了吗？雷锋日记说，把有限的生命投入到无限的为人民服务里去。这在我读来，就是一个更多做好事的经济学命题。讲天讲地，无论追逐什么目标，所要运用的资源——时间、人力和物力——总是稀缺的。以为追逐公平就可以不讲效率，那是怪论。除非“追求公平”不过拿来说说而已，并不打算真正实行，要在真实世界里追求公平，非在意效率不可。王永庆的产业办得好，医院也办得好，好就好在他是用办产业的方法来办医院。从效果看，讲究效率的公平才真的是追求公平。

　　民办非营利机构的入局或 “搅局”，反而是政府办好非营利机构的一个促进条件。适者生存，环境里多了一些 “非常讲究效率的非营利组织”，那些不那么讲效率的机构就多少感到压力，多少就要作出改变和调整。前苏联式的官办非营利机构，铁板一块似的要糟糕大家一样地糟糕，谁也别比谁，谁也走不出一步来，最后的结局是整齐划一地老化和完蛋。

　　这样看，政府鼓励民办非营利组织进入的政策，等于是政府引入与自己竞争的力量。这是一个明智的政策，因为除了国防外交等纯粹的公用品，政府办的一切公益事业都可以鼓励民办进入。民办非营利事业可以避免对消费者需求和管理成本不敏感的缺陷，可以在竞争的氛围中把营利竞争的管理经验用于非营利目标。有了民办非营利机构的参与，政府办公益组织的管理效率也可以提高。

　　宿迁的经验表明，即使在经济比较不发达的地区，民间也有极大的办医积极性。更重要的是，民间不但有办营利医院的积极性，也有办非营利医院的积极性。这是改革开放30年后的中国现实。因此，充分调动所有这些积极性的医改政策，才是从实际出发的好政策。是否充分调动各方办医的积极性，是我们评价即将公布的医改方案的一个重要准则。

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