刘文海：我国应高度重视解决“三医”问题

　　近些年来，医疗、医药和医保（医疗保障）这“三医”问题，已经成为影响人民身体健康和生命安全，影响经济社会统筹协调发展，影响社会和谐稳定的突出问题。人民群众对此反映强烈的程度，已丝毫不亚于“三农”问题，必须引起政府和全社会的高度重视，需要痛下决心研究解决。

　　先看专家学者们广泛引用的两组数据：

　　——世界卫生组织 2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而这些国家的人均GDP都没有中国高。而在卫生体系公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强。而一向被我们看作“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位，远远超过我国；
其他发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。

　　——我国曾先后于1993年、1998年和2003年进行了三次卫生服务调查。卫生部2004年12月2日公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，城乡居民平均一次住院费用相当于一个居民一年的总收入；
50.4％的城市居民和87.4％的农村人口没有任何医疗保障，近五成（48.9％）的城乡居民生了病不去医院看病，在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了约三成（29.6％）；
32％的城市门诊患者、18％的农村门诊患者认为门诊医疗费用过高而且收费不合理，38％的城市住院者和31％的农村住院者对住院费用过高表示明显不满。

　　“三医”问题，是涉及医疗卫生体制和医疗卫生服务、药品生产和流通体制、医疗保障体系等方方面面的一组复杂问题。对此，我们略作剖析：

　　一、医疗（卫生）问题

　　具体又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务、医生职业道德等方面的问题。

　　1．医疗卫生体制改革滞后。这是一个目前争议很大的问题。改革开放以来，我国不断推进医疗卫生体制改革，医疗服务供给方式、医疗保障方式等方面发生了很大变化。国务院发展研究中心葛延风在最近发表的系列研究报告中认为，我国医疗卫生体制改革的基本走向，用一句话概括就是“逐步商业化、市场化”，虽然在某些方面取得了进展，但暴露出的问题更为严重，因此，从总体上讲，改革是不成功的。他分析说，商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于：在供给方面，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。但体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，但居民综合健康指标却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化，改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。

　　这些分析基本上是中肯的，也代表了相当一部分人的观点。最近，卫生部有关司局负责同志也发表了类似的看法，主张“政府主导论”。大体包括以下观点：政府加大对公立医院的投入，政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现卫生事业的社会公益性质；
靠市场来配置资源的做法并不合理，政府应在完善医疗资源配置中起主导作用，强调区域卫生规划，以人民的需求为导向；
医院私有化是走不通的，走公司化治理是可以探索的路。这实际上是对市场化走向的医疗卫生体制改革来个180度大转弯。

　　我们认为，改革开放以来医疗卫生体制改革虽然也暴露出不少问题，但总体上是成效大于失误。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，当然改革思路也有必要作进一步调整完善。单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的完美结合。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。公共卫生是一种公共产品，一般医疗服务是一种准公共产品，这决定了政府必然应在医疗卫生服务和产品的提供方面承担重要职责。但“政府主导”不是简单的“政府主办”，而是建立在充分发挥市场机制和竞争机制基础上的“政府提供”或“政府购买”。如果说当初选择“市场化”是一种草率的话，那么，现在一下子又回到计划经济色彩很浓的“政府主导论”则是一种更大的草率，那就真如螃蟹走路、“非左即右”了。总之，医疗卫生体制改革需要深化，但具体的路子需要更加深入的研究。

　　2．医疗费用增长仍过快。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明，1998－2003年5年间，城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.5％；
而在年医疗卫生支出上，城市和农村居民则分别增长了13.5％和11.8％。可见，医疗服务费用增速大大超过了城乡居民人均收入的增长。另有专家测算，1993－2003年10年间，我国卫生总费用增加约7倍。虽然与发达国家相比，我国的人均医疗卫生支出还不高，但相对自身的经济发展水平，卫生总费用已不算太低。2003年，我国卫生总费用占GDP的比重已经增至5.4%，超过世界平均水平（5.3%）。可见，我国医疗卫生的问题，并不简单是个投入不足的问题。

　　谈到我国卫生总费用时，有两个“结构性”问题需要特别加以指出：一是政府投入比例下降，个人投入比例上升。有学者测算，全国卫生总费用以2001年与1991年作比较，政府财政投入增长的比例下降了7.3个百分点，而居民个人投入提高了21.7个百分点。这说明，居民看病就医的费用明显增加，个人支付医药费的比例大大超过其收入增长的比例，看病就医成为人民群众很大的一个经济负担，这也是老百姓觉得看病吃药越来越贵的根本原因。2001年，我国卫生总费用中政府负担部分不到40%，而这一比例在发达国家平均是73%；
既使在最不发达国家，政府也平均负担近六成。二是政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。1998－2003年，各级财政对卫生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30％，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；
而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8.8％增加到10.5％，增加比例不足2％。当前，我国医疗卫生领域存在的许多问题，都源于上述结构性失衡；
但造成这些失衡问题的，却正是体制、机制和制度方面的因素。

　　3．医院收费高，服务和管理水平却难尽人意。据卫生部公布的数据，2003年全国综合医院业务收入为3911亿元，比1998年增加了66.4％，年均增加13.3％。2003年，全国综合医院平均每个门诊病人（城乡居民平均）医疗费为108.2元，比1998年增加了57.5％；
平均住院病人医疗费3910.7元，比1998年增加了76.1％。而城市居民次均门诊就诊费用为219元、次均住院费用为7606元，分别比1998年增加了85％和88％。医疗费用过高，已经成为制约城乡居民利用门诊与住院卫生服务的主要原因。

　　与此同时，医疗机构和医疗资源的利用效率却在下降。近几年来，虽然人口在增长，城乡居民的患病率在上升，但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。《第三次国家卫生服务调查主要结果》表明，2003年，我国年患病人次数为50.8亿，但年就诊数为47.5亿人次，与1998年相比减少5.8亿人次；
居民两周就诊率和住院率都呈下降趋势，而自我医疗的比例则逐年增加，全国36％的患者采取自我医疗。我国的医疗资源很不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，真是极大的浪费。

　　由于体制原因，医院管理和医疗服务中普遍存在以药养医、重创收轻学研、重引进轻开发等弊端，导致种种不合理现象：一些医院用药不合理，增加门诊次数，延长住院时间，开“大处方”，患者医疗费用负担加重；
一些大医院患者如麻，排不上队，挂不少号，医生态度生硬，患者投诉困难；
一些医院管理薄弱，医疗技术、设施和环境难尽人意，医生责任心下降，医疗责任事故不断，医疗纠纷繁多，医患关系紧张；
一些医院对患者缺乏起码的人文关怀，“认钱不认人”，甚至排斥低收入和经济困难患者等。此外，人民群众对医疗机构中相当普遍存在的收受药品回扣、“红包”、“开单提成”、乱收费等不正之风十分不满。

　　4．医生的职业道德和执业能力不能令人民群众满意。这个问题无须多说。2004年以来，卫生部先后下发了一系列文件，提出了医疗机构和医务人员的“八条行业纪律”、“六不准”和“八项承诺”。然而，治理医务人员收“红包”、吃回扣以及责任心不强等问题，绝不是一朝一夕的事。

　　二、医药问题

　　具体又可分为医药分业、药品价格、安全用药、药品生产和流通体制等方面的问题。

　　1．医药分业试点步履维艰。医院长期以来一直是药品分销最主要的终端市场，通过医院销售的药品占整个药品销售的70％－80％，医院的主要利润来自销售药品，而不是来自医疗服务。这导致医院将销售药品作为增加收入的主要手段，药品生产和销售企业则把医院作为主要公关和销售的对象。这一方面严重影响了医药流通正常秩序，形成大量不正当的黑幕交易；
另一方面在医院内部形成不正常的风气，医生非专业因素开处方的情况大大增加，使得药品价格一直居高不下。“以药养医”是一种制度性的寻租激励，再严厉的惩罚措施，也不可能改变医院开大处方、开高价药的偏好。要从体制上解决“以药养医”问题，就必须实施医药分业，把医院门诊药房分离出来，变成社会零售药店，独立经营，彻底切断医院与药房的经济联系。2002年4月，由国家计委等九部委联合下发了《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》，指导意见选定了青岛、西宁、柳州三个城市，作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革试点的城市，以此来推进医药分业的改革试点。从试点情况看，合理用药水平明显提高，药品占医院收入的比例明显下降，药品价格也有进一步降低。但是，尽管中央财政已经给了试点地区一定的补助，但因补偿不足，医院资金仍然紧张，增加了医院对改革的顾虑。从全国面上的情况看，推进医药分业的工作一直在低调进行，但阻力很大，进展缓慢。

　　　2．药品价格“虚高”久攻不下。现在，老百姓看不起病，首归其咎的是药价高、检查费用高。药价虚高是一个老问题，也是久治不愈的顽症。至今，在有些药品交易会上，不少参与交易的药品都能以“20扣率”（即以政府定价为基准打两折）左右的价格进货；
医药厂家、医药代表以高额回扣，请吃请玩等方式一路买通院长、药房主管、科室主任，将高价药打入医院的事情已是业内公开的“秘密”；
个别“药品穴头”甚至与一些地方的医院、药品监督管理部门、卫生主管部门建立起了特殊的关系，可以打通各个“关节”；
有的医院给医生下达每月开药数额的硬性指标，且与奖金挂钩，医生给患者多开药、开贵药、多做检查的现象也时有发生。问题出在哪儿？几乎出在药品的生产、定价、流通、销售各个环节。在生产环节，全国政协委员高春芳在今年“两会”期间接受记者采访时举例说，“只要换一个名字，一些厂商就敢把药卖出成本价几十倍甚至几百倍的虚高价格。一种核心成分为青霉素的感冒药，成本价仅6毛钱，加入一点无关紧要的成分后，价格狂升到150－600元一支。”在定价环节，卫生部部长高强曾指出，尽管药价涨了几十倍，但你去查查，肯定没有超过国家的最高限价，也就是说，再贵也是合法的。这说明药价不合理首先是因为政府定价太高。政府定价包括了留给药厂的利润，留给流通环节的利润，甚至还要给医院一定的利润空间。从药厂到医院，所有环节的利润都考虑到了，就是忽视了患者的利益。(点击此处阅读下一页)

　　在流通销售环节，买断总经销权的大型批发企业、全国各大片区或省级代理、地市级代理、医药批发公司销售商、医院药事委员会认定各科室上报的采购计划（或向零售药店支付进场费）、医院药剂科科长（或零售药店配送中心）、医生（或零售药店店长）、统计药方的统方员（或零售药店店员）等，都是流通销售冗长“链条”上的利益既得者，也可以说是“一条船上的人”，且越是终端销售环节获利越大，因而他们无疑是高药价的最积极的维护者。近年来，药品价格经国家11次下调，降幅已达17.6%。现有的平价药房价格平均降幅大多为45%，但依然有10％左右的利润。治理药价“虚高”任重道远。

　　3．药品“集中招标采购”进退维谷。这项工作1999年开始试点，随后在全国普遍推开，至今已走过了7个年头。药品集中招标采购的初衷，是将分散的采购活动集中起来，形成尽可能大的采购批量，以有效提高市场集中程度，节约流通成本，为市场主体带来规模效益。应该说，集中采购是国际化的发展趋势，在市场经济条件下，医疗机构及其他医药零售企业实行各种方式的集中采购是有必然的。但这项制度从诞生之日起，各方面的认识就很不统一。近年来，围绕药品集中招标采购孰是孰非的争论沸沸扬扬。支持者认为，集中招标采购是一项阳光工程，有效地降低了虚高的药品价格，遏制了药品购销中的不正之风，减轻了患者的医药费用负担。反对者认为，集中招标采购带来了四个不满意：企业不满意，医院不满意，患者不满意，政府也不满意。2002年2月6日，全国8省市15家医药商业工业企业、8个行业协会的代表，联名给国务院上书《关于恳请暂缓药品集中招标采购的紧急呼吁》，痛陈其10大弊端。2004年4月6日，包括中国医药企业管理协会、中国医药商业协会等在内的13家医药行业协会再次联名上书国务院，列数药品集中招标采购机制的“5大弊端”，要求国家有关部门终止“药品集中招标采购办法”。客观地看，集中招标采购制度运行得确实不理想，暴露出的问题很多，但并非这个制度的立意不好，而是在具体设计和实际操作中出了问题。各级卫生部门既是这项制度的设计者，也是制度的执行者，不出问题是不可能的。

　　4．药品企业多而不大、大而不强。现在，我国已是世界原料药第二大生产国，但远非制药强国。2004年，我国医药工业总产值为4496亿元，药品销售收入为1727亿元，分别比上年增长16.2%和15.2％。在现有的4800多家制药企业中，大型企业只有300余家，绝大多数企业开工不足，超过1/3的企业处于亏损状态。制药企业现状有“一小二多三低”之说：“一小”，是多数生产企业规模小，无法形成规模效应；
“二多”，是企业数量多、产品低水平重复多；
“三低”，是大部分生产企业科技含量低、管理水平低、生产能力低。总之，我国制药行业生产成本高，规模效益差，产量总体供过于求，缺乏科研开发能力和市场竞争能力，导致企业之间恶性竞争，乃至自相残杀。与此同时，现在世界排名前25位的制药跨国公司有20家已进入了中国。要想在强手如林的市场中立于不败之地，只有形成一定数量的上规模的、科研和市场水平高的大企业，尤其是大力发展拥有自主知识产权的中药和先进的生物工程药，我们的医药产业才可能经受得住加入WTO的冲击。由此，加快兼并重组步伐，扩大医药行业的资产规模，提高国内市场的集中度，已成为我国医药行业发展迫在眉睫的问题。

　　5．安全用药形势不容乐观。自20世纪50年代开始，世界新药研制出现高潮，药品生产的品种多达数万种，药品不良反应的发生率、严重性日益突出。据世界卫生组织统计，因药品不良反应住院的病人占住院人数的5%－10%，而住院病人中发生药品不良反应的人数达10%－20%，致死率为0.24%－2.9%。据统计，我国每年约5000多万名住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关。我国现有的聋哑儿童中，有60％以上是由于不合理用药造成的。2004年，我国发生了多起影响很大的药品安全事件。例如，“息斯敏”事件：该药在国外已经退市数年，但西安杨森公司还在我国大力推销该产品，媒体曝光后有关部门也仅责令其修改“说明书”而已。“蚁力神胶囊”事件：美国食品药物管理局（FDA）发出警告，警告消费者不要购买、食用从中国进口的该保健品，并禁止该保健品进入美国。理由是，目前在市场上以“膳食补充剂”名义推广和销售的蚁力神品牌产品及ACTRA-RX产品，含有处方浓度的“昔多芬”（“伟哥”主要成分），其作用是治疗男性勃起功能障碍。但至今，赵本山仍在我国各大媒体上把广告做得火热。“巨能钙”事件：媒体披露巨能钙含有致癌作用的工业用“双氧水”，引起舆论一片哗然，但卫生部网站后来通报的调查结果称，该产品中的过氧化氢残留量在安全范围内。2005年，又发生了影响巨大的安徽泗县“甲肝疫苗”事件：该县大庄镇2500名中小学生接种甲肝疫苗后，百余名学生出现异常反应，一名6岁的小学生死亡。

　　目前，我国药品安全方面存在三大问题：一是新药审批不严、门槛太低，对上市药品的监管软弱无力。记得2003年非典期间，有关部门突击审批上市了治疗非典的药物近百种，而事实上直到目前全世界对非典也是知之甚少，让人啼笑皆非。现在，我国每年新批仿制药上万个，绝大多数是国内仿国内的产品，不胜其繁，不胜其乱。美国的世界数一数二的大药厂，生产的主要品种不过十来个，我国一个地市私人小药厂就可能生产上百种药，不乱才怪！中药方面，美国FDA曾拉出一个单字，列举了几十种不安全的中药，包括我们最常见的“六味地黄丸”，但这些药仍在我国广泛使用。FDA 多年前警告的中药“龙胆泻肝丸”（可能严重损伤肾功能），在我国发生了多起恶性事件后，有关部门才缓慢做出相应反应。我们要保护中药，但更要对人民的健康和生命负责任。二是我国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一。据世界卫生组织WHO的最新资料显示，中国大陆住院患者的抗生素使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58％，远高于30％的国际水准。另据不完全统计，目前我国使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。滥用抗生素，会使患者身体器官受损，并破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致感染性疾病无药可治。三是药品和医疗服务虚假广告泛滥，诱发不安全消费。主要形式是宣传治愈率、有效率等诊疗效果，保证或者隐含保证治愈的内容；
或称能包治癌症、牛皮癣等各种疑难杂症；
或以新闻报道形式发布广告，利用专家、消费者的名义或形象做宣传；
还有的自称“药到病除”、“一盒见效”、“填补某项空白”等，打着科学的幌子推销假冒伪劣药品。国家食品药品监督管理局2004年11月17日透露，2004年1－9月对全国部分药品电视广告监测检查中，违法率高达62%；
而同一时期药品报纸广告的违法率更是高达95%。

　　三、医疗保障问题

　　早在1977年，世界卫生组织就提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。1986年我国政府曾明确对实现这一目标作出过承诺。然而，时至今日，我国“人人享有卫生保健”的目标远未实现。“卫生保健”说到底是两个问题：一是谁来给我们看病？这是医疗卫生的问题，具体又涉及到医院、医生、医药、医疗服务、公共卫生等方面的问题。二是谁来为我们“埋单”？这是医疗保障的问题，也即经济问题、钱的问题。对第一个问题，如前所述，我们解决的不够好。对第二个问题，我们解决得很不好。

　　1．城镇职工基本医疗保险，成效不小，问题也多。我国从1999年开始建立的城镇职工基本医疗保险制度，到2004年底，参保人数已达1.24亿人，大致是城镇人口的1/4强、城镇从业人员的1/2弱。基本医疗保险制度运行基本平稳，参保人员基本医疗需求得到保障，医疗保险费用分担机制、医疗服务竞争机制基本形成并发挥了基础性作用，传统体制下医疗资源浪费严重、医疗费用过快增长的痼疾有所遏制。但暴露出不少问题：一是制度仅覆盖城镇职工，对城镇其他人群缺乏制度性安排。当前，制度适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加基本医疗保险的居民也越来越多。另外，国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。二是公平性低，卫生投入的绩效也低。在公平性方面，越是困难的企业、越是收入低的职工就越迫切需要医疗保障，但实际上参保也越困难、越难以获得保障。卫生投入绩效方面，还没有建立起控制医疗费用支出不合理上涨的有效机制，医疗费用上涨压力仍然很大，大量的投入被用于不必要的医疗服务；
开自费药和自费检查、分解医疗项目、“小病大治”等现象有增无减，个人负担不断加大。三是引入个人账户，似乎是没有必要的。个人账户降低了互济功能，也降低了当期保障能力（因有一部分基金被积累下来，不能用于当期支出）。2004年，全国全年基本医疗保险基金收1089亿元，但只支出了847亿元。另一方面，个人账户又增加了管理成本，参保职工就医看病和报销医疗费手续繁多、程序复杂、效率不高。出现这些问题，有的属于制度设计本身的因素，有的却是因为医疗卫生体制和药品生产流通体制改革滞后。几年前提出的同步推进医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度“三项改革”，虽然也出现了不少问题，但总体思路、总的目标和方向是对的。可惜，“三项改革”现在处于停滞不前状态，似乎我们对下步改革的目标又动摇了，思路又迷茫了。

　　2．农村医疗保障制度建设的思路需要调整。新中国成立以后，尤其是1965年毛主席发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召后，医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到彻底扭转。在1965－1975年间，全国医疗卫生机构病床中的农村部分从占总数的40%提高到60%。60年代末，全国又掀起了举办农村合作医疗的高潮。到1980年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络，基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标。改革开放以来，城乡医疗卫生资源配置不合理、医疗卫生水平差距进一步快速拉大。据测算，2000年，占全国3/4人口的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用（卫生总费用＝政府预算卫生拨款＋医疗保障＋个人医疗保健支出），而占人口1/3的城镇居民却享有3/4以上的卫生总费用。更让人不安的是发展趋势：1993年农村卫生费用占全国总费用的34.9%，1998年为24.9%，而2000年仅为22.5%，7年里下降了10多个百分点。农村医院床位占床位总数的比重已从1982年的60%跌至2001年的34.2%，比毛主席批评卫生部为“城市老爷卫生部”时（1965年）还要低。关于目前农村医疗保障的状况，《第三次国家卫生服务调查主要结果》就得很清楚：87.4％的农村人口没有任何医疗保障。陈锡文（2003）的话也许更形象：因病去世的农民很少死在医院里，而在城里则很少死在家里；
农村妇女很少在医院生孩子，而城里人基本上没有在家里生孩子的。

　　近两年来，广大农民的医疗保障问题得到了各级政府的重视，最主要举措就是开始全面推进新型农村合作医疗制度。但新型农村合作医疗，说它是社会保险不完全是社会保险，说它是社会互助也不完全是社会互助，其制度设计存在明显缺陷：一是自愿参保的方式，必然排斥贫困群体，最终可能使医疗保障成为一种私人消费品。二是政府补贴与自愿参加相结合，必然形成财政对相对富裕人群的逆向转移支付问题，进一步加剧不平等。三是“保大病”的思路，与农村初级卫生保健的目标相悖，参保受益面很低，卫生投入绩效无法最大化、最优化。因此，新型农村合作医疗制度不宜作为农村医疗保障制度的主体模式，应进一步深入研究，调整完善思路。确定新思路应注意几条原则：一是低水平、广覆盖，最好建立一个城乡一体、覆盖全民的低水平起步的医疗保障平台。二是保障目标应定位于“保基本健康”，而不是单纯的“保大病”。三是考虑到社会保险体制的管理和运行成本很高，可放弃之，而采取直接的医疗服务补贴方式（医院直接提供免费医疗，政府最后“埋单”）。为此，建议把“全民医疗保障平台”设定为“公共卫生＋医疗救助”模式，该平台城乡一体，覆盖全面，一步到位。在此平台上，城镇可以继续搞职工基本医疗保险；
农村有条件的地区，可以搞社会医疗保险或社会医疗互助等。

　　综上所述，归纳几点看法：

　　第一，医疗卫生是现在广大人民群众相当不满意的领域之一。改革开放以来，我国经济改革快于政府改革，政府改革快于教育、卫生等公共事业改革。贯彻落实科学发展观，全面推进小康社会和现代化建设，构建社会主义和谐社会，迫切要求我们加快深化政府改革和社会事业改革。

　　第二，现在的医疗卫生事业，是花钱不少，但事情办得不好，确实是体制机制制度方面出了问题。不承认这点，那就真有点讳疾忌医了。

　　第三，医疗卫生改革问题很复杂，需要深入研究，谨慎决策，不能在大思路上“翻烧饼”。

　　作者信箱：lwh@orid.com.cn

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