让儿童先远离中药注射剂

　　“下一个是谁？”近来这个疑问悬在医药圈人的心头。
　　从2018年5月29日始，短短半个月中，国家药监局接连四次发布公告，先后要求柴胡注射液、双黄连注射剂、丹参注射剂、天麻素注射剂等中药注射剂大品种修订说明书，并针对儿童、新生儿、婴幼儿做出禁用或慎用的要求。
　　
　　“外行人或许很难理解这份公告的分量。”中国中药协会中药保护与创新专业委员会副主任李林告诉《财经》记者。柴胡注射液是中药注射剂的“鼻祖”，1939年诞生于八路军简陋的制药厂里。这份公告涉及隶属73家企业的77个柴胡注射剂批准文号，牵扯面很广。
　　7月3日晚，国家药监局又一锤双响，要求清开灵注射剂和注射用益气复脉（冻干）修订说明书。
　　密集的出招，透露出中国独创的药品品类——中药注射剂将迎来一场趋严的监管。
　　除了修订说明书，研究启动中药注射剂再评价工作，制定再评价技术指导原则，亦是国家药监局在“2018年重点工作安排”。
　　实际上，在国家药品不良反应监测中心于2001年11月首次发布的《药品不良反应信息通报》中，就有双黄连注射剂和清开灵注射剂的身影，两者共造成过敏性休克51例，其中3例死亡。
　　此后17年中，中药注射剂多次登上这一通报，为提示安全隐患。药品监管部门也多次进行点或面上的治理，力图解决中药注射剂的安全性问题，确有成效。
　　然而，目前的监管思路无法彻底洗清中药注射剂的先天缺陷，在这个已然千亿元规模的市场中，药企生存、社会就业、部门利益等诸多问题纠葛，导致监管部门难下重手。此种情形下，尽快让所有儿童远离中药注射剂是应有之举。

先天缺陷

　　新晋国家药监局领导上台伊始，就推倒了首张多米诺骨牌——柴胡注射液。当得知国家药监局要求修订柴胡注射液说明书的消息后，李林为之叫好。
　　要求修订的主要内容为：警示本药品的不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用。
　　将中药和注射给药方式“创新”地结合在一起的中药注射剂，源于缺医少药的年代，在1965年掀起的大搞中草药的群众运动中，实现了“大跃进”式发展，到20世纪80年代已有1400多种中药注射剂，形成了现代药物史上空前绝后的奇观。
　　在科普作家、生物学博士方舟子看来，“中药注射剂是一个不中不洋的怪胎”。它源自中藥，但不是吃的，而是注射的，这种用药方式是传统中药没有的，所以说它不中;静脉注射是现代医学才有的用药方式，因为是要直接注入血液的，所以对注射剂的质量要求非常高，必须高度纯化，而中药注射剂里却含有大量的杂质，所以说它不洋。
　　出身问题本不重要。安全、有效和质量可控，是国际药品的基本原则。但用此原则来对照，会发现中药注射剂存在难以弥补的先天缺陷。
　　作为注射剂，就会绕过具有阻隔、排泄有害物质的人体肠胃屏障，直接把药打到血液里，具有较高的危险性。能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉滴注，这是国际公认的用药原则。
　　在药物质量控制标准中，注射剂要求最为严格，其成分必须清晰、药品纯净度高、疗效有充分证据、毒副作用明确，这些中药并不具备。
　　要知道，即使是单味中药，其中的化学成分也是十分复杂的，复方中药注射剂的药味更多，化学成分更加复杂;更有甚者，有些中药注射剂所使用的药材本身就有毒性，如参附注射液中需要的附子、乌头。
　　将不明成分的复杂混合物注入血液，“颠覆”了现代医学的基本原则，带来相当大的用药风险。
　　首要问题就是过敏原。方舟子分析，在中药注射剂大量的杂质里难免会有过敏原，过敏原如进入血液中会引起过敏反应，所以中药注射剂容易导致过敏，严重的过敏会导致休克、死亡。
　　国家药品不良反应监测中心数据显示，被中药注射剂夺命的患者大多死于严重的过敏反应。在本轮多个中药注射剂的说明书修订中，都要求警示该药品的不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用。
　　北京中医药大学教授朱文涛认为，由于中药注射剂成分复杂，过敏反应物质的不确定性及过敏反应种类众多，无法通过预试验减少，因此中药注射剂的不良反应存在不可预知性。
　　中药注射剂的先天缺陷，还有容易被热原污染。热原是细菌产生的内毒素，能刺激人体发热，并由此得名。方舟子称，注射剂在生产、储存时要特别注意不要受到细菌污染，否则热原被注射到血液后，会使病人发高烧，甚至死亡。中药材的生长、储存环境难免会受到细菌污染，许多中药注射剂的生产工艺没有过硬的纯化过程，药材里的热原就会进入中药注射剂中。
　　在生产过程中的质量控制同样困难重重。北京医院药剂科原主任药师傅得兴在接受《首都医药》采访时称，中药注射剂从生产环节开始，就存在颇多不确定性，从而影响了成品的合格率。
　　北京市曾在1995年至2000年间，检查了250批次的中药注射剂，其中近六分之一质量不合格。
　　不过，药物的使用需要权衡利弊。尽管存在引起不良反应的较大风险，但并不意味着中药注射剂就不能用，而是要看有没有必要使用。
　　中药注射剂的疗效因缺乏扎实的临床数据支撑，常被质疑。原国家食药监总局局长毕井泉曾坦陈，早期批准上市的以中药为原料生产的注射液，安全性、有效性基础研究薄弱，部分生产企业偷工减料、使用假劣原料、擅自改变生产工艺，严重影响了药品的安全性、有效性。
　　在方舟子看来，目前还没有发现有哪种疾病只能用中药注射剂来治疗，没必要使用，却可能冒严重不良反应的风险。

中国独创产业

　　一位地方药监系统的资深人士透露，由于过去20多年，我国静脉滴注给药方式的肆意滥用，导致该小概率事件被无限放大，直至触目惊心。销量巨大、被誉为“中国神药”的中药注射剂更是首当其冲、成为焦点，为此，很多厂家均配置了 “救火队”，掌握着一定金额的活动经费，一旦自家产品发生严重不良反应，甚至出现致死病例，都是第一时间赶到出事医院，平息事件、商讨赔偿，最终目的是控制事态、不被曝光，不要影响销售业绩。所以，被公开曝光的案例寥寥无几。

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