[透视美国的医疗保险改革]美国的医疗保险改革是指什么?

　　医疗成本成为政府预算中增长最快的部分，对美国经济形成了拖累，因此降低医疗成本排到了奥巴马政府改革的第一考量上。 　　为人人提供医疗保险，即实现全民医疗保险，在美国从1912年就有人提出，至今已有近百年的历史，美国历届政府，包括杜鲁门政府、尼克松政府、福特政府、卡特政府，克林顿政府都曾提出要对美国的医疗保险系统进行改革，但先后都遭到了失败。
　　医疗改革，被奥巴马政府列为内政的优先要务之一。早在竞选时奥巴马就提出自己的医疗改革计划，当选后，他立即在白宫医疗改革网站上开启公开讨论平台，发起自下而上、50个州参与的讨论。奥巴马政府计划于2009年底进行医疗改革，向这个在多届政府看来不可能完成的任务发起冲击。
　　
　　混合型的医疗保障制度
　　
　　美国现行的医疗保险制度是混合型的医疗保障制度，没有全国统一的医疗保险。全部人群由拥有私人医疗保险计划的人群、公共医疗保险计划人群和无保险人群构成。
　　私人医疗保险市场由两部分构成，一部分是雇主性医疗保险，雇主性医疗保险是自愿提供的，有1.65亿人由此获得医疗保险。2008年，美国99％的大公司(拥有200个或以上雇员的公司)为职工和家属提供医疗保险，62％的小公司(拥有3个～199个雇员的公司)为雇员和家属提供医疗保险。另一部分是商业性个人医疗保险，由个人在市场上购买获得保险，目前，这一人群在美国有1700万人。
　　公共医疗保险是为特殊人群提供的，由联邦政府筹资，包括七个保险项目：联邦雇员健康福利项目(FEHBP)、三军医疗照护计划(TRICARE)、退伍军人健康计划(VHA)、印第安人健康计划(IHS)、医疗救助计划(Medicaid)、州儿童健康保险计划(SCHIP)、医疗照顾计划(Medicare)。前三项计划是为联邦雇员和现役军人、退伍军人及家属提供医疗保险。印第安人健康计划是为原土著及其后裔提供医疗保险。医疗救助计划于1965年设立，旨在为低收入家庭、儿童和老人以及残疾人等特定人群提供医疗保险，由联邦政府和州政府共同筹资。2007年，符合条件人群有4800万人。1997年成立的州儿童健康保险计划是为那些不符合医疗救助计划的低收入家庭的儿童提供医疗保险，各州管理，由联邦政府和州政府共同筹资。2007年，7000万儿童获保。
　　2007年，美国无保险人群为4570万人，占人口的15.3％。一半以上的无保险人在35岁以下多数是全职人员。不选择保险是因为他们觉得自己还年轻，没有必要或难以支付保险费用。
　　2000年到2007年，雇主型医保覆盖的非老年美国人比例从66％下降到61％。2007年或2008年，受金融危机的影响，65岁以下美国人中，三人中就有一人失去保险，成为无保险人员。
　　
　　医疗费用不断攀升
　　
　　过去几十年里，美国的医疗费用快速增加。从1996年到2006年，医疗成本翻了番，预计2025年，医疗成本将达到GDP的25％。近九年来，雇主性医保费用翻了番，超过累计工资增长速度的六倍。2008年，美国的医疗费用为2400亿美元，占GDP的16.6％。
　　医疗费用占GDP比重的上升从一个角度说明了国民财富的增加对医疗服务需求的上升。另外，人口老年化、技术进步和慢性病发病率的上升也推高了美国的医疗费用。
　　不断攀升的医疗费用对个人、企业和政府而言都是一个难以负担的重担。过去四年中，贫困线以及贫困线以上人群支付收入的10％用在医疗服务上，其中一半人提出支付有困难。不断上升的医疗费用占联邦和州政府预算份额也不断上升。
　　同时，由于存在种族和宗教、各州之间的经济差异，美国医疗服务的质量差异悬殊。在华盛顿特区，年人均医疗费用为8295美元，而在犹他州，年人均医疗费用只有3972美元；而且，在高无保险率地区，有保险人群获得医疗服务困难，医生难以给患者提供满意的医疗服务。医改：难以完成的梦想?
　　在所有发达国家中，目前只有美国是非全民医疗保险的国家。多年以来，美国虽然以医疗效率和创新位居世界前列，但医疗费用不断高涨，使得个人、企业、政府愈来愈难以负担；无保险人群的比例在全职工作家庭中不断扩大、医疗质量地区种族差异增加等等医疗系统的诟病，让美国国内屡屡掀起要求医疗改革的讨论，而多次改革，却因为复杂的政治因素、利益集团的作用和美国人深澡根植的对政府的怀疑和对市场的崇尚而流产。
　　纵观历届政府全民医疗改革的多次提出，必然伴随着一个共同的经济背景：经济衰退，医疗价格飞涨，联邦赤字增加。
　　美国是一个三权分立的国家，在分权制的宪法和制度环境中，形成了美国独特的政治文化，决策者之间如何决策形成共识、基本价值判断、政治可能性，以及有组织的利益集团都会对其结果产生影响。例如政党，历次医疗改革中民主党和共和党的政策立场有很大差距。民主党倾向于扩张政府对社会政策的干预，理念上强调个人选择，若是市场失灵，政府可以通过社会政策来干预；共和党则不倾向于干预社会政策，政策下限是利益集团自由主义。美国医疗卫生政策处于一个动态的环境中循环，行政机构，国会委员会、政策制定者和有关利益集团的联盟总处于变化中，决策过程就是一个结成联盟、达成共识的过程。现实的医疗改革常常因这样的决策体系以零碎式的渐进改革而告终。
　　奥巴马这次的医疗改革能否逃离全民医疗改革失败的命运?
　　
　　更为灵活和现实的改革
　　
　　奥巴马政府的此次医疗改革，吸取克林顿政府的教训(1994年克林顿提出了一个复杂的医改计划，但紧接下来就遭遇了公众对其脆弱部分的攻击和指责)，鉴于医疗改革的复杂性，没有提出具体方案，只提出医改原则，将大多数细节抛给了国会，希望为这个艰难的改革任务赢得政治支持。讨论的决定都将成为奥巴马的医疗计划。
　　由于医疗成本的猛增，拖累了美国经济，医疗费用的支出成为政府预算中增长最快的部分，因此降低医疗成本排到了本次政府改革的第一考量上。奥巴马在本次医疗改革中没有像克林顿政府那样，强调全民医疗保险，而是将无保险人群放置一边，强调降低不断上升的医疗成本，将医疗成本的猛增拉到讨论的前台，在这个问题上，各利益集团、政府、医疗机构易于达成共识，共同寻找解决方案，为改革打下良好基础。
　　奥巴马政府为此次医疗改革提供公开讨论的平台，由白宫的医疗改革小组组织国内的由下而上的讨论，欢迎各界人士参与，同时即时在网站上公布讨论结果和进展，增加公众和政治家的沟通和互动。参与者有患者、医务人员、民主党、共和党人士、保险公司、医药、医疗器械公司、医院和社区人员，呈现出多元化的趋势，且具有动力达成共识的基础。
　　2009年5月12日，六个行业参与者，医院、医生、保险方、雇主、政府、医疗设备和医药公司达成共识，将在今后10年内每年减缓医疗费用增长率1.5％，累计减少2千亿美元的医疗费用。这部分节省将用来覆盖无保险人群的医疗保险。保险公司也承诺将结束对女性参加保险的额外收费。这是医改中的一个标志性事件，标志着政府和各利益集团的改革意愿和共识的达成。
　　但是，在金融危机的背景下，政党之间政策立场之争也不容忽视，利益集团与传统阻碍全民医疗保险的力量也将继续发挥作用。奥巴马的医疗改革注定要在艰难中前行。

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