【泌尿系结石的中医治疗进展】泌尿系结石中医治疗

　　【关键词】泌尿系结石 中医治疗 　　 　　前言 　　 　　泌尿系结石包括肾、输尿管、膀胱及尿道的结石，为临床常见病、多发病,以腰痛、血尿、尿出砂石为主要临床表现，属中医学“砂淋”、“石淋”范畴。过去，中医对泌尿系结石早有丰富的论述，《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证篇》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”又《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证篇》曰：“……热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通……”。现代医学对其成因并未完全明了,因而亦缺乏有效的防治措施。虽然手术、体外碎石等能够解除部分患者的痛苦，但难以为多数患者所接受，至于其它疗法，则收效甚微，所以临床治疗甚为棘手。祖国医学具有数千年的历史，在治疗本病方面积累了丰富的经验，因而在临床上有着相当重要的地位，按照辩证施治原则，目前临床上运用清热通淋、调肝理气、益肾养阴、活血化瘀等法治疗本病，在临床实践中取得较为满意疗效。
　　正文
　　
　　一、病因病机
　　
　　中医认为现代中医学对泌尿系结石病因病机的认识已较为统一，离不开湿热蕴阻、气滞血瘀、肾阴不足、脾肾气虚。病位在肾与膀胱，与脾、肝密切相关。病性属本虚标实之征。肾元亏虚为本，湿热蕴结、气滞血瘀为标；本虚在于肾气虚衰，阳不化气，气化失司，水液代谢失常。标实在于石阻气机：结石内阻，气血阻滞，“不通则痛”，故见腰腹疼痛，而气滞血瘀、湿热蕴结又可进一步导致肾虚；膀胱气化不利，则见尿频、尿急、尿涩痛；或因气虚不摄，或因热伤血络，迫血妄行，血溢脉外，而见血尿。本病的一般演变规律多为湿热蕴结下焦或邪气化火，移热于肾，日久伤及肾阴，阴损及阳，或过用清利之品，损伤阳气，肾阳虚弱不能温煦脾阳，使脾肾两虚，而出现正虚邪实的症状。发病初起或急性发作阶段，以实证表现为主，后期病程日久，则多为虚证或虚实夹杂表现为主[1]。
　　
　　二、治疗方法
　　
　　1、辩证论治
　　1994年6月28日,国家中医药管理局颁布了《中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）》，明确将尿石症命名为石淋，指出：“石淋是由湿热久蕴，煎熬尿液成石，阻于肾系，指泌尿系结石”。同时制定和完善了石淋诊断疗效标准。明确将石淋分为下焦湿热、下焦瘀滞、肾气亏虚、肾阴亏虚型[2]
　　（1） 下焦湿热型（湿热蕴结型、阴虚湿热型合并于此型）
　　主症特点为腰或小腹部绞痛,小便黄赤，尿道涩痛或尿中挟有砂石,舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，化石通淋。李氏[3]用八正散与导赤散加减治疗本型130例，药用：木通、车前子包煎、瞿麦、扁蓄、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、牛膝、甘草。血尿甚者加白茅根、小蓟；大便秘结加大黄后下,芒硝冲服。结果治愈80例，有效35例，总有效率88.46％。
　　（2）肾气亏虚型
　　主症特点为腹痛不剧烈，腰痛如折,肢冷畏寒，舌苔白多津，脉沉无力，治以温肾助阳，利水溶石，对于石淋的治法，古有忌补之说，如《丹溪心法?淋》中说：“淋家，最不可用补益之药，气得补而愈胀，血得补涩，热得补而愈盛”。忌补之说验之于临床实际，未必都是如此。综上对石淋的病机分析，肾失气化是关键，治疗当补肾助气化为主，该补则补，不必拘泥。商氏[4]运用补肾之法治疗泌尿系结石多例，均取得了较为满意的效果。
　　（3）下焦瘀滞型（肝郁气滞型合并于此型）
　　主症特点为腰或下腹胀痛，牵引至少腹阴部，小便涩滞，舌淡红苔白，脉沉弦。大凡小便淋漓不通之证，皆与脾胃功能，三焦气化有关。祖国医学认为肾脏，膀胱，皆如人身之海，若阴阳不调，脾胃运化失职，则三焦下陷之火熬炼水液而成砂石。盖肾二便，而疏泄之权，则在于肝，肝木虽生于水，而实长于土，土滞不通，肝木亦无所生，故木郁不达，二便亦为之不畅，因此治疗本病，必须重视调理脾胃，疏解肝郁。这样才能使脾土健运，湿收阳回，肝木条达，二便自然通利正常。左氏[5]等本着治病必求其本的原则，以健脾疏肝法治疗76例。药用：茯苓、白术、泽泻、金钱草、鸡内金、神曲、山药、滑石；辨证加减：腰腹疼痛剧烈者加白芍、甘草以缓急止痛，尿中带血可加小蓟，生地,藕节以凉血止血，兼有发热加蒲公英，黄柏，大黄以清热泻火。76例中治愈40例，好转33例，总有效率为96.05%。
　　（4）肾阴不足型
　　主症特点为多见于中老年人，临床主要表现为腰痛绵绵不休，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，舌苔少或花剥、质红，脉弦细数。证属年老体弱，肾气不足，肾阴亏虚，膀胱气化不能，复加湿热内蕴，煎熬阴液，肾液亏涸，无力推动而致砂石积聚。朱氏[6]等以滋补肾阴、利尿排石之法治疗19例。药用：生地黄、车前草、块滑石、熟地黄、川牛膝、玄参、麦冬、肥知母、枸杞子、石苇、生甘草。加减法：气虚者，加生黄芪、潞党参。结果有效率为84.21％。彭氏[7]等亦用自拟方补肾益气，滋阴排石治疗老年多发性石淋75例，治愈率为88.00％。
　　2、基本方加减
　　文献报道有不少采用基本方加减进行治疗，也同样取得了较好疗效。李氏[8]在治疗大块结石排出，体内仍可能有泥沙样结石时采用六味地黄丸加减，药用生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、鸡内金、川牛膝、海金砂、桂枝等组成，活血利尿的同时注意顾护正气，滋养肾阴，取得了不错的效果。张氏[9]等以肾气汤冲服四金散加减治疗泌尿系结石也取得了较好疗效，方由熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、桂枝、牡丹皮、附子、海金砂、琥珀、芒硝、硼砂等组成，有泌尿系感染者基本方加金钱草、滑石、败酱草；有前列腺肥大者加元胡、丹参、益母草；有血尿者加白茅根、小蓟、败酱草；有蛋白尿者加黄芪、益智仁；共治疗30例，治愈率为96.67％。程氏[10]用自拟方治疗混合结石取得不错疗效，药用：制鳖甲、夏枯草、白芷、苍术、薏苡仁、金钱草、海金砂，滑石；结石梗阻、肾功能不良者加黄芪、黄精、白茅根、王不留行，体壮者酌加三棱、莪术、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、枳壳、厚朴、川牛膝、车前子。沈氏[11]用自拟补气温肾活血汤治疗泌尿系结石26例，方由黄芪、熟地、制附子、胡桃肉、当归、桃仁、三棱、莪术、炮山甲粉(冲服)、青皮、枳壳、金钱草、威灵仙、石韦等组成，病久结石不下加白芥子；大便干结加生大黄或芒硝(溶服)；痛甚加醋制延胡索、川楝子；血尿明显暂去三棱、莪术加小蓟、生地榆；尿急尿痛加蒲公英、金银花；肾积水加泽泻；舌红苔黄腻者去附子、胡桃肉加苍术、黄柏。治疗1月内结石排出率达84%，且有良好解痉止痛作用。尹氏[12]等用自拟补肾排石汤治疗泌尿系结石90例，治愈率94.44%，药用熟地、山药、丹皮、茯苓、泽泻、枣皮、金钱草、海金沙、鸡内金、黄芪、车前子、甘草；腰痛剧烈、痛有定处、甚则绞痛频繁者加王不留行、牛膝、枳壳、续断；腰膝酸软、尿淋沥不爽、五心烦热者加黄芩、栀子、银柴胡；便秘者加大黄、火麻仁；腰腿酸痛、神疲肤体乏力、形寒肢冷、尿频者加淡大芸、补骨脂、巴戟天。蔡氏[13]根据“异病同治”的原则，将桂枝茯苓丸用于石淋或石淋引发肾积水属于气化无力，尿浊沉积成石类型的治疗也取得了一定的成效。
　　以上疗效标准均采用国家中医管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中石淋的疗效评定标准。
　　砂石排出，症状消失，X线摄片或B 超扫描显示结石阴影消失为治愈；症状改善，X线摄片或B超扫描显示结石缩小或部位下移为好转；症状及X线摄片或B超扫描显示结石无变化为无效。
　　
　　小结与展望
　　
　　目前对于泌尿系疾病的中医治疗，在清热利湿、化石通淋的基础上，注意扶正培本，佐以补肾气、滋阴活血之品疗效较好，值得一提的是，一味攻伐效果并不理想。在治疗过程中，及时改善肾功能，减轻肾积水，控制尿路感染，消除黏膜水肿等病理障碍，可明显提高排石、溶石效果。相对于西医治疗中最有效的手术治疗来说，尽管手术水平日益提高，以及开展体外碎石，但是中医药治疗泌尿系结石仍然有其独到的优势。对于结石不甚大、尿路梗阻不甚严重、尤其是年高体虚不宜手术的病人,中药治疗不仅可以避免手术对肾实质的损伤，而且可以更有效地促进肾积水的吸收、感染的消退，以及肾功能的恢复，也弥补了手术、体外碎石对小结石和泥沙样结石效果差或无效的缺陷。与此同时，中医药治疗泌尿系结石还具有提高排石率，缩短周期，无明显不良反应等优点。另一方面是相对安全，不引起并发症，并可以对患者的其它病症同时进行调理；可以不住院治疗，减轻病人的经济负担。
　　但任何方法都有其局限性，如直径大于输尿管内径的结石使用具有溶石排石功效的中药仍然达不到及时解除泌尿系梗阻的目的时，此时可结合碎石术的方法，就可大大提高泌尿系结石的治愈率，从而减少复杂性尿路感染和梗阻性肾病的发生和发展，降低肾功能衰竭的发生率。中药治疗的辩证分型及疗效标准不太统一，用药类别相差较大，且不够客观严密，这大大影响了其科学性和可靠性，进而影响其推广和使用。中医药治疗泌尿系结石的缺点还包括中草药的煎煮不便，疗程时间长、容易动摇患者坚持治愈的信心，这也可能是中医药治疗尿路结石的治愈率低于手术疗法的原因之一。此外中医药治疗本病的近期效果比较肯定，而远期疗效有待于进一步提高，如何预防泌尿系结石和防止复发上尚没有太好的对策。建议按证型研制专方成药，每一种证型至少有一种疗效肯定的代表方药，便于长期保存和服用以巩固疗效和防止复发。以上这些问题都有待于进一步完善和解决。■
　　
　　参考文献
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　　（作者单位：上海中医药大学七年制硕士研究生）

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