医院消毒供应室各种规章制度

　中国国务院令

　新华网北京４月１４日电中国国务院令

　第３５１号

　 《医疗事故处理条例》已经２００２年２月２０日国务院第５５次常务会议经过，现予公布，自２００２年９月１日起施行。

　 总理朱镕基

　二００二年四月四日（完）

　医疗事故处理条例

　第一章 总 则

　 第一条 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员正当权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展，制订本条例。

　第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。

　第三条 处理医疗事故，应该遵照公开、公平、公正、立即、便民标准，坚持实事求是科学态度，做到事实清楚、定性正确、责任明确、处理合适。

　第四条 依据对患者人身造成损害程度，医疗事故分为四级：

　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；

　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍；

　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成通常功效障碍；

　四级医疗事故：造成患者显著人身损害其它后果。

　具体分级标准由国务院卫生行政部门制订。

　 第二章 医疗事故预防和处理

　 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　第六条 医疗机构应该对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。

　第七条 医疗机构应该设置医疗服务质量监控部门或配置专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构医务人员医疗服务工作，检验医务人员执业情况，接收患者对医疗服务投诉，向其提供咨询服务。

　第八条 医疗机构应该根据国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。

　因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

　第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

　第十条 患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计和国务院卫生行政部门要求其它病历资料。

　患者依据前款要求要求复印或复制病历资料，医疗机构应该提供复印或复制服务并在复印或复制病历资料上加盖证实印记。复印或复制病历资料时，应该有患者在场。

　医疗机构应患者要求，为其复印或复制病历资料，能够根据要求收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门要求。

　第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实通知患者，立即解答其咨询；不过，应该避免对患者产生不利后果。

　第十二条 医疗机构应该制订防范、处理医疗事故预案，预防医疗事故发生，减轻医疗事故损害。

　第十三条 医务人员在医疗活动中发生或发觉医疗事故、可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗事故争议，应该立即向所在科室责任人汇报，科室责任人应该立即向本医疗机构负责医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员汇报；负责医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员接到汇报后，应该立即进行调查、核实，将相关情况如实向本医疗机构责任人汇报，并向患者通报、解释。

　第十四条 发生医疗事故，医疗机构应该根据要求向所在地卫生行政部门汇报。

　发生下列重大医疗过失行为，医疗机构应该在１２小时内向所在地卫生行政部门汇报：

　（一）造成患者死亡或可能为二级以上医疗事故；

　（二）造成３人以上人身损害后果；

　（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门要求其它情形。

　第十五条 发生或发觉医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应该立即采取有效方法，避免或减轻对患者身体健康损害，预防损害扩大。

　第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。

　第十七条 疑似输液、输血、注射、药品等引发不良后果，医患双方应该共同对现场实物进行封存和启封，封存现场实物由医疗机构保管；需要检验，应该由双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

　疑似输血引发不良后果，需要对血液进行封存保留，医疗机构应该通知提供该血液采供血机构派员到场。

　第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议，应该在患者死亡后４８小时内进行尸检；含有尸体冻存条件，能够延长至７日。尸检应该经死者近亲属同意并签字。

　尸检应该由根据国家相关要求取得对应资格机构和病了解剖专业技术人员进行。负担尸检任务机构和病了解剖专业技术人员有进行尸检义务。

　医疗事故争议双方当事人能够请法医病理学人员参与尸检，也能够委派代表观察尸检过程。拒绝或拖延尸检，超出要求时间，影响对死因判定，由拒绝或拖延一方负担责任。

　第十九条 患者在医疗机构内死亡，尸体应该立即移放太平间。死者尸体存放时间通常不得超出２周。逾期不处理尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门同意，并报经同级公安部门立案后，由医疗机构根据要求进行处理。

　第三章 医疗事故技术判定

　 第二十条 卫生行政部门接到医疗机构相关重大医疗过失行为汇报或医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议申请后，对需要进行医疗事故技术判定，应

　该交由负责医疗事故技术判定工作医学会组织判定；医患双方协商处理医疗事故争议，需要进行医疗事故技术判定，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术判定工作医学会组织判定。

　第二十一条 设区市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术判定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次判定工作。

　必需时，中华医学会能够组织疑难、复杂并在全国有重大影响医疗事故争议技术判定工作。

　第二十二条 当事人对首次医疗事故技术判定结论不服，能够自收到首次判定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次判定申请。

　第二十三条 负责组织医疗事故技术判定工作医学会应该建立教授库。

　教授库由含有下列条件医疗卫生专业技术人员组成：

　（一）有良好业务素质和执业品德；

　（二）受聘于医疗卫生机构或医学教学、科研机构并担任对应专业高级技术职务３年以上。

　符合前款第（一）项要求条件并含有高级技术任职资格法医能够受聘进入教授库。

　负责组织医疗事故技术判定工作医学会依据本条例要求聘用医疗卫生专业技术人员和法医进入教授库，能够不受行政区域限制。

　第二十四条 医疗事故技术判定，由负责组织医疗事故技术判定工作医学会组织教授判定组进行。

　参与医疗事故技术判定相关专业教授，由医患双方在医学会主持下从教授库中随机抽取。在特殊情况下，医学会依据医疗事故技术判定工作需要，能够组织医患双方在其它医学会建立教授库中随机抽取相关专业教授参与判定或函件咨询。

　符合本条例第二十三条要求条件医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入教授库，并负担医疗事故技术判定工作。

　第二十五条 教授判定组进行医疗事故技术判定，实施合议制。教授判定组人数为单数，包含关键学科教授通常不得少于判定组组员二分之一；包含死因、伤残等级判定，并应该从教授库中随机抽取法医参与教授判定组。

　第二十六条 教授判定组组员有下列情形之一，应该回避，当事人也能够以口头或书面方法申请其回避：

　（一）是医疗事故争议当事人或当事人近亲属；

　（二）和医疗事故争议有利害关系；

　（三）和医疗事故争议当事人有其它关系，可能影响公正判定。

　第二十七条 教授判定组依据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，利用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术判定，对医疗事故进行判别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。

　任何单位或个人不得干扰医疗事故技术判定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打教授判定组组员。

　教授判定组组员不得接收双方当事人财物或其它利益。

　第二十八条 负责组织医疗事故技术判定工作医学会应该自受理医疗事故技术判定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术判定所需材料。

　当事人应该自收到医学会通知之日起１０日内提交相关医疗事故技术判定材料、书面陈说及答辩。医疗机构提交相关医疗事故技术判定材料应该包含下列

　内容：

　（一）住院患者病程统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件；

　（二）住院患者住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计等病历资料原件；

　（三）抢救急危患者，在要求时间内补记病历资料原件；

　（四）封存保留输液、注射用物品和血液、药品等实物，或依法含有检验资格检验机构对这些物品、实物作出检验汇报；

　（五）和医疗事故技术判定相关其它材料。

　在医疗机构建有病历档案门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案，由患者提供。

　医患双方应该依据本条例要求提交相关材料。医疗机构无正当理由未依据本条例要求如实提供相关材料，造成医疗事故技术判定不能进行，应该负担责任。

　第二十九条 负责组织医疗事故技术判定工作医学会应该自接到当事人提交相关医疗事故技术判定材料、书面陈说及答辩之日起４５日内组织判定并出具医疗事故技术判定书。

　负责组织医疗事故技术判定工作医学会能够向双方当事人调查取证。

　第三十条 教授判定组应该认真审查双方当事人提交材料，听取双方当事人陈说及答辩并进行核实。

　双方当事人应该根据本条例要求如实提交进行医疗事故技术判定所需要材料，并主动配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术判定，由不予配合一方负担责任。

　第三十一条 教授判定组应该在事实清楚、证据确凿基础上，综合分析患者病情和个体差异，作出判定结论，并制作医疗事故技术判定书。判定结论以教授判定组组员过半数经过。判定过程应该如实记载。

　医疗事故技术判定书应该包含下列关键内容：

　（一）双方当事人基础情况及要求；

　（二）当事人提交材料和负责组织医疗事故技术判定工作医学会调查材料；

　（三）对判定过程说明；

　（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

　（五）医疗过失行为和人身损害后果之间是否存在因果关系；

　（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；

　（七）医疗事故等级；

　（八）对医疗事故患者医疗护理医学提议。

　第三十二条 医疗事故技术判定措施由国务院卫生行政部门制订。

　第三十三条 有下列情形之一，不属于医疗事故：

　（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学方法造成不良后果；

　（二）在医疗活动中因为患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外；

　（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范不良后果；

　（四）无过失输血感染造成不良后果；

　（五）因患方原因延误诊疗造成不良后果；

　（六）因不可抗力造成不良后果。

　第三十四条 医疗事故技术判定，能够收取判定费用。经判定，属于医疗事故，判定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故，判定费用由提出医疗事故处理

　申请一方支付。判定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门要求。

　第四章 医疗事故行政处理和监督

　 第三十五条 卫生行政部门应该依据本条例和相关法律、行政法规、部门规章要求，对发生医疗事故医疗机构和医务人员作出行政处理。

　第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构相关重大医疗过失行为汇报后，除责令医疗机构立即采取必需医疗救治方法，预防损害后果扩大外，应该组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故，应该依据本条例相关要求交由负责医疗事故技术判定工作医学会组织判定。

　第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理，应该提出书面申请。申请书应该载明申请人基础情况、相关事实、具体请求及理由等。

　当事人自知道或应该知道其身体健康受到损害之日起１年内，能够向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

　第三十八条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理，由医疗机构所在地县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市，由医疗机构所在地区、县人民政府卫生行政部门受理。

　有下列情形之一，县级人民政府卫生行政部门应该自接到医疗机构汇报或当事人提出医疗事故争议处理申请之日起７日内移交上一级人民政府卫生行政部门处理：

　（一）患者死亡；

　（二）可能为二级以上医疗事故；

　（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门要求其它情形。

　第三十九条 卫生行政部门应该自收到医疗事故争议处理申请之日起１０日内进行审查，作出是否受理决定。对符合本条例要求，给予受理，需要进行医疗事故技术判定，应该自作出受理决定之日起５日内将相关材料交由负责医疗事故技术判定工作医学会组织判定并书面通知申请人；对不符合本条例要求，不予受理，应该书面通知申请人并说明理由。

　当事人对首次医疗事故技术判定结论有异议，申请再次判定，卫生行政部门应该自收到申请之日起７日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次判定。

　第四十条 当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理，应该终止处理。

　第四十一条 卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术判定工作医学会出具医疗事故技术判定书后，应该对参与判定人员资格和专业类别、判定程序进行审核；必需时，能够组织调查，听取医疗事故争议双方当事人意见。

　第四十二条 卫生行政部门经审核，对符合本条例要求作出医疗事故技术判定结论，应该作为对发生医疗事故医疗机构和医务人员作出行政处理和进行医疗事故赔偿调解依据；经审核，发觉医疗事故技术判定不符合本条例要求，应该要求重新判定。

　第四十三条 医疗事故争议由双方当事人自行协商处理，医疗机构应该自协商处理之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面汇报，并附具协议书。

　第四十四条 医疗事故争议经人民法院调解或判决处理，医疗机构应该自收到生效人民法院调解书或判决书之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面汇报，并附具调解书或判决书。

　第四十五条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应该根据要求逐层将当地发生医疗事故和依法对发生医疗事故医疗机构和医务人员作出行政处理情况，上

　报国务院卫生行政部门。

　 第五章 医疗事故赔偿

　 第四十六条 发生医疗事故赔偿等民事责任争议，医患双方能够协商处理；不愿意协商或协商不成，当事人能够向卫生行政部门提出调解申请，也能够直接向人民法院提起民事诉讼。

　第四十七条 双方当事人协商处理医疗事故赔偿等民事责任争议，应该制作协议书。协议书应该载明双方当事人基础情况和医疗事故原因、双方当事人共同认定医疗事故等级和协商确定赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上署名。

　第四十八条 已确定为医疗事故，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，能够进行医疗事故赔偿调解。调解时，应该遵照当事人双方自愿标准，并应该依据本条例要求计算赔偿数额。

　经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议，制作调解书，双方当事人应该推行；调解不成或经调解达成协议后一方反悔，卫生行政部门不再调解。

　第四十九条 医疗事故赔偿，应该考虑下列原因，确定具体赔偿数额：

　（一）医疗事故等级；

　（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；

　（三）医疗事故损害后果和患者原有疾病情况之间关系。

　不属于医疗事故，医疗机构不负担赔偿责任。

　第五十条 医疗事故赔偿，根据下列项目和标准计算：

　（一）医疗费：根据医疗事故对患者造成人身损害进行诊疗所发生医疗费用计算，凭据支付，但不包含原发病医疗费用。结案后确实需要继续诊疗，根据基础医疗费用支付。

　（二）误工费：患者有固定收入，根据本人因误工降低固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上十二个月度职员年平均工资３倍以上，根据３倍计算；无固定收入，根据医疗事故发生地上十二个月度职员年平均工资计算。

　（三）住院伙食补助费：根据医疗事故发生地国家机关通常工作人员出差伙食补助标准计算。

　（四）陪护费：患者住院期间需要专员陪护，根据医疗事故发生地上十二个月度职员年平均工资计算。

　（五）残疾生活补助费：依据伤残等级，根据医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；不过，６０周岁以上，不超出１５年；７０周岁以上，不超出５年。

　（六）残疾用具费：因残疾需要配置赔偿功效器具，凭医疗机构证实，根据普及型器具费用计算。

　（七）丧葬费：根据医疗事故发生地要求丧葬费补助标准计算。

　（八）被扶养人生活费：以死者生前或残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力人为限，根据其户籍所在地或居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力，扶养２０年；不过，６０周岁以上，不超出１５年；７０周岁以上，不超出５年。

　（九）交通费：根据患者实际必需交通费用计算，凭据支付。

　（十）住宿费：根据医疗事故发生地国家机关通常工作人员出差住宿补助标准计算，凭据支付。

　（十一）精神损害抚慰金：根据医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡，赔偿年限最长不超出６年；造成患者残疾，赔偿年限最长不超出３年。

　第五十一条 参与医疗事故处理患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，

　参考本条例第五十条相关要求计算，计算费用人数不超出２人。

　医疗事故造成患者死亡，参与丧葬活动患者配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参考本条例第五十条相关要求计算，计算费用人数不超出２人。

　第五十二条 医疗事故赔偿费用，实施一次性结算，由负担医疗事故责任医疗机构支付。

　第六章 罚 则

　 第五十三条 卫生行政部门工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例要求，利用职务上便利收受她人财物或其它利益，滥用职权，玩忽职守，或发觉违法行为不予查处，造成严重后果，依据刑法相关受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或其它相关罪要求，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚，依法给降级或免职行政处分。

　第五十四条 卫生行政部门违反本条例要求，有下列情形之一，由上级卫生行政部门给警告并责令限期更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给行政处分：

　（一）接到医疗机构相关重大医疗过失行为汇报后，未立即组织调查；

　（二）接到医疗事故争议处理申请后，未在要求时间内审查或移交上一级人民政府卫生行政部门处理；

　（三）未将应该进行医疗事故技术判定重大医疗过失行为或医疗事故争议移交医学会组织判定；

　（四）未根据要求逐层将当地发生医疗事故和依法对发生医疗事故医疗机构和医务人员行政处理情况上报；

　（五）未依据本条例要求审核医疗事故技术判定书。

　第五十五条 医疗机构发生医疗事故，由卫生行政部门依据医疗事故等级和情节，给警告；情节严重，责令限期停业整理直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任医务人员依据刑法相关医疗事故罪要求，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚，依法给行政处分或纪律处分。

　对发生医疗事故相关医务人员，除依据前款处罚外，卫生行政部门并能够责令暂停６个月以上１年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书。

　第五十六条 医疗机构违反本条例要求，有下列情形之一，由卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给行政处分或纪律处分：

　（一）未如实通知患者病情、医疗方法和医疗风险；

　（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务；

　（三）未根据国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料；

　（四）未在要求时间内补记抢救工作病历内容；

　（五）未根据本条例要求封存、保管和启封病历资料和实物；

　（六）未设置医疗服务质量监控部门或配置专（兼）职人员；

　（七）未制订相关医疗事故防范和处理预案；

　（八）未在要求时间内向卫生行政部门汇报重大医疗过失行为；

　（九）未根据本条例要求向卫生行政部门汇报医疗事故；

　（十）未根据要求进行尸检和保留、处理尸体。

　第五十七条 参与医疗事故技术判定工作人员违反本条例要求，接收申请判定双方或一方当事人财物或其它利益，出具虚假医疗事故技术判定书，造成严重后果，依据刑法相关受贿罪要求，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚，由原发证部门吊销其执业证书或资格证书。

　第五十八条 医疗机构或其它相关机构违反本条例要求，有下列情形之一，

　由卫生行政部门责令更正，给警告；对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给行政处分或纪律处分；情节严重，由原发证部门吊销其执业证书或资格证书：

　（一）负担尸检任务机构没有正当理由，拒绝进行尸检；

　（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

　第五十九条 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术判定工作，依据刑法相关扰乱社会秩序罪要求，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚，依法给治安管理处罚。

　 第七章 附 则

　 第六十条 本条例所称医疗机构，是指依据《医疗机构管理条例》要求取得《医疗机构执业许可证》机构。

　县级以上城市从事计划生育技术服务机构依据《计划生育技术服务管理条例》要求开展和计划生育相关临床医疗服务，发生计划生育技术服务事故，依据本条例相关要求处理；不过，其中不属于医疗机构县级以上城市从事计划生育技术服务机构发生计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依据本条例相关要求由卫生行政部门负担受理、交由负责医疗事故技术判定工作医学会组织判定和赔偿调解职能；对发生计划生育技术服务事故该机构及其相关责任人员，依法进行处理。

　第六十一条 非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律，依法追究刑事责任；相关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。

　第六十二条 军队医疗机构医疗事故处理措施，由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据本条例制订。

　第六十三条 本条例自２００２年９月１日起施行。１９８７年６月２９日国务院公布《医疗事故处理措施》同时废止。本条例施行前已经处理结案医疗事故争议，不再重新处理。（完）

　 医务人员三基考试考评制度

　1、“三基”“三严”领导小组负责全院医务人员“三基”考试、考评工作。

　2、理论考试内容包含：基础知识、专科知识、医疗相关法律法规。操作考评内容及标准为我院编写《三基操作考评标准》。

　3、理论考试实施统一出题，统一考试，统一阅卷，预防漏题及作弊。

　4、严禁考试纪律，对考试作弊人员以零分计，并给对应处罚。

　5、理论考试 80 分合格，操作考评 90 分合格。三基考试考评成绩纳入个人技术档案，对不合格者进行补考，补考不合格者纳入年底考评。

　6、理论考试年纪≥44 岁开卷，年纪≥50 岁免试。副高以上职称不参与“三基”考试、考评。

　7、科室每三个月进行 1 次“三基”考评，每六个月进行 1 次“三基”理论考试，医院每十二个月进行 1-2 次“三基”考试、考评。可依据工作需要和医务人员职称、工龄、实际理论、操作水平等增加考试、考评次数。

　 供给室规章制度 1、 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

　2、 工作人员必需遵守各项规章制度和多种技术操作规程。

　3、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采取由“污”到“净”流水作业方法布局，

　做到工作区和生活区分开，污染物品和清洁物品分开，初洗和精洗分开，未灭菌 物品和灭菌物品分开，清洁区和污染区采取单线行走，不可逆行。

　4、 回收物品和发放物品应分车、分人进行，凡有浓血器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过物品必需经高效消毒剂消毒后再和供给室对换。

　5、 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

　6、 严格实施工作人员手消毒。

　7、 每个月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员手进行细菌培养，结果存档。

　8、 对一次性输液器、注射器、针头进行定时抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

　9、 每日认真清点抢救物品和检验基数物品贮备量，做到供给立即。

　10、定时检验多种仪器设备，确保使用安全。

　11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不停改善工作。

　质量安全管理小组 1．全方面负责医院质量管理工作。

　2．建立健全医院医疗质量管理标准化体系和医疗质量确保体系。

　3．强化医务人员重视医疗质量意识，利用出院病案，总结经典病例、差错事故进行质量分析、评价和做好质量意识教育。

　4．对新职员进行上岗前培训，向其宣传、介绍医院工作制度和工作质量要求，并教育职员要严格根据各项操作常规工作。

　 5．组织、学习、落实新颁布《医疗事故处理条例》和上级下达相关提升确保医疗质量文件。

　6．每三个月进行一次全方面医疗质量检验和分析，并向全院公布，以此作为奖优罚劣依据。

　供给室年度工作计划

　供给室是医院感染管理关键部门，它集中了全院医疗器械消毒，灭菌和一次性无菌物品供给，提升消毒灭菌质量，才能有效预防医院感染，我们必需做到消毒锅定时清洗 ，定时检验，确保临床科室无菌安全器械立即供给，并做好统计。

　我们要以服务提升质量，素质决定能力，愈加好为临床服务。把以前被动服务变为主动服务。争取做到收发物品主动热情，无差错。消毒灭菌正确根本，无延误。提升素质加强学习，争前后。年底工作满意率争取 100%，计划完成率95%。

　护理计划：

　一、接收最新知识，提升业务素质。

　制订规范学习计划，申请到上级医院学习，上网查阅最新消毒感染知识，全方面培训科室护士。分级培训每三个月一次，全体培训每个月四次，有考评有实

　践。全方面提升业务素质，愈加好做消毒灭菌工作。

　二、主动热情服务，提升服务理念。

　收发灭菌物品主动上门，立即正确。按规范进行护理操作，树立良好服务形象，加强和临床科室沟通技巧，拉近合作距离。更周到做好服务。

　三、强化科室管理，提升安全意识。

　安规操作，按章办事，以质量求发展。强化科室质量管理意识，强化每位护士安全服务意识，认真做好消毒灭菌工作。严格无菌技术操作，提升消毒隔离知识新理念。为防控院感 0 事故做出最大贡献。

　分工不一样，价值不一样。只要努力做好，我们一样会表现自己工作风采。供给室全体护士会不懈努力，达成工作目标。全方面提升业务素质，愈加好做好消毒工作。

　 消毒供给室质量 安全 管理

　消毒供给室是集回收、消毒、灭菌、保管和发放无菌物品及一次性医疗用具周转中心，虽不直接面向病人服务，但其工作直接影响医疗、护理质量，甚至是病人生命安全。

　1 1 、 制订质量准则

　健全各项规章制度

　如消毒供给室工作制度、消毒供给室院感管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、查对制度、交接班制度、一次性使用无菌医疗用具管理制度、安全管理制度等十余项制度，各类各班人职员作职责、各工作间操作规程及质量标准均上墙张贴，做到有章可循、有据可查。

　区域管理

　严格划分污染区、清洁区、无菌区和通常工作区，各区之间有显著标志和界限，走向由污到洁，不逆行、不交叉。工作步骤按回收、洗涤、干燥、检验、包装、灭菌、监测、无菌存放和发放次序进行。实施人物分流，全部器械均经过双扉传输窗进行跨区传输，工作人员跨区工作必需换鞋更衣。做到工作间和生活区分开，污染区和清洁区分开，未灭菌和灭菌分开，粗洗和精洗分开，预防交叉感染。

　责任管理

　依据不一样区域分组，由小组长负责本区域质量和安全，真正落实责任到人，并和科室奖金直接挂钩。

　2 2 、 控制步骤质量

　回收、洗涤

　专员、专车回收，回收器械集中在污染区处理。清洗根本是确保消毒或灭菌成功关键。严格按《消毒技术规范》 要求按分类-浸泡-清洗-自来水漂洗-去离子水漂洗-干燥步骤进行，然后经过双扉窗进入清洁区包装。

　检验、包装

　逐一检验器械是否清洁、干燥，对照包装卡片进行包装，多种器械包、穿刺包经两人查对后包装，包内放化学指示卡，包外标识清楚(品名、消毒日期、使用期、责任人、查对者)，包装大小、松紧适宜。

　灭菌

　制订有脉动真空灭菌器操作规程及安全管理制度，消毒员经专业培训，严格遵守灭菌程序。首先检验包装是否合格，不合格果断打回重新包装；然后，按装载要求装锅：灭菌时把握好压力、温度和时间等各项技术参数，预防安全事故发生。

　3 3 、 监测、无菌存放

　灭菌完成取出标准监测包检验灭菌标签指示带和化学指示卡变色情况，二者均合格才能将灭菌包移入无菌间，存放于离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm防尘柜内，严格遵守无菌技术操作，并作好无菌物品入室登记，不合格必需重新灭菌处理。

　发放

　根据灭菌日期前后次序发放，发放时再次查对无菌包标识，严禁发错包或将过期包发放至科室使用而影响正常医疗、护理秩序。

　4 4 、

　严格质量监测

　每日对使用中含氯消毒液进行有效氯含量测试，如浓度不足立即更换，确保多种医疗器械消毒效果。

　每日用 pH 试纸进行粗洗/精洗前后自来水／蒸馏水 pH 测试，充足确保洗涤质量。

　每个月由院感科对消毒供给室进行空气、物体表面和工作人员手细菌总数监测，符合医院Ⅱ、Ⅲ类区域消毒要求。

　每六个月对使用中紫外线灯管进行紫外线照射强度监测一次，新灯管≥90μW／cm2，使用中灯管≥70μW／cm2。

　消毒灭菌效果监测

　每日脉动真空灭菌前空锅进行 B-D 试验，并正确分析试验结果，B-D 试验合格才能进行灭菌。

　每锅灭菌时进行工艺和化学监测，掌握装载要求，把握灭菌时压力、温度和时间。

　每个月对脉动真空灭菌器进行生物监测一次，检测结果达成国家要求。

　每三个月对无菌包抽样做无菌试验一次，检测结果达成国家要求。

　定时每六个月请上级疾控中心进行消毒灭菌效果监测，各项指标均达成国家要求。

　5 5 、 一次性医疗用具管理

　一次性医疗用具已广泛应用于临床，加强对一次性医疗用具各步骤管理，能够有效地预防和控制医院感染，提升医疗、护理质量和工作效率。

　索证

　医院使用一次性医疗用具按计划-审批-索证-进货标准，多种证件齐全，而且全部证件全部加盖经营企业鲜章在使用期内。

　验收

　严格质量验收，查验每箱(包)产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口一次性导管等含有灭菌日期、失效期等汉字标识。消毒供给室设专员管理，建立有登记帐册，具体统计每次进货情况，杜绝不合格产品进入医院。

　存放

　一次性医疗用具专室库存，整齐码放于阴凉干燥、通风良好专用货架上，标识清楚，室内每日清洁、紫外线消毒一次。去除外包装后移入一次性存放间无菌保留。

　发放、使用

　发放时仔细查对产品名称、规格、包装、生产批号及灭菌使用期，不得将包装破损、失效、霉变产品发放至科室使用。若使用时发生热原反应或其它情况，按要求立即留取样本送检，作好具体统计并报院感科立案；若发觉不合格产品或质量可疑时，立即停止使用，立即向上级管理部门汇报。

　一次性输注用具回收处理

　为了全方面提升供给室质量管理水平，预防一次性输注用具用后流入社会造成反复使用，危害人民身体健康。一次性输注用具严格按“一对一”管理，即科室配置基数，天天使用多少更换多少，使用后毁型处理，由专员定时回收交特拉站统一处理，有效避免流失。

　6 6 、 服务质量

　树立服务理念

　临床一线直接为病人服务，而消毒供给室则是她们后勤保障，树立“全力为临床服务”服务理念，满足多种医疗用物需求。

　实效服务

　天天坚持两次下收下送无菌物品及一次性医疗用具，坚持“平诊预约、急诊急送、随需随送”服务，耐心、周到、立即地确保多种医疗用物供给。

　重视服务信息反馈

　每七天由护士长定时深入临床科室了解下收下送工作及医疗用物使用情况，听取反馈意见，不停总结经验教训，改善工作方法，提升工作效率。

　 7 7 、 科 室质控管理

　由护士长和两名主管护师组成科室质控小组，不定时对科室安全管理及各工作步骤质量进行检验和监督，发觉问题立即纠正。科室每七天定时开展质控分析和汇报会，有效提升工作质量，防范差错事故发生。

　8 8 、

　重视教育、培训

　提升质量原动力来自教育，不停进行针对性教育和专业培训是搞好供给室工作和医院感染管理基础。

　爱岗敬业、立足本职奉献教育

　消毒供给室不直接面对病人服务，即使没有治愈病人时成就感，但它是保障医疗质量和安全关键部门。假如对工作不认真负责，很有可能造成院内交叉感染甚至延误病人救治，给家庭和医院造成不可估量损失。所以，要以平凡工作为荣，踏扎实实地干好本职员作，为医疗安全和医院发展做出贡献。

　岗位培训

　定时组织科室人员学习消毒灭菌、灭菌操作、预防、隔离、医院感染等专 业知识；遵照“提升人素质是第一质量”标准，进行多层次、丰富多彩专业培训，对外信息交流，让强化教育反复落实于供给室管理质量过程中。

　9 9 、 连续质量改善

　伴随医疗行业管理理念不停更新，消毒供给室工作逐步得到社会认可，对消毒供给室管理要求也越来越高。结合医院管理年活动，消毒供给室在实际工作中不停地寻求差距，总结经验，提升工作效率，连续质量改善，深入提升管理水平。

　加强供给室质量管理、提升消毒供给质量，对确保临床第一线愈加好地为广大患者服务、提升医疗护理质量、预防院内感染，起着至关关键作用。

　供给室工作制度 1、立即供给各科室医疗器材、敷料，并确保绝对无菌。供给器材范围由各院自行要求。

　2、在供给器材类别以内物品，由供给室按月造预算，向相关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必需经院长或主管业务副院长同意。

　3、供给手续：

　（1）在供给器材范围以内用具，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供给室每日定时送各科室，采取收旧补新方法主动供给。

　（2）凡不在供给器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

　（3）各科室如需特殊器材，应预先通知，方便准备。

　（4）供给物品如有错误和损坏，应立即通知供给室，方便立即了解、纠正和补换。

　（5）凡沾有脓血器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。

　（6）凡无菌日期超出一周或封口已被拆开者，一律不得再用。

　4、对准备器材、敷料要求：

　（1）全部包布、诊疗巾及孔巾必需清洁无损，做到每次用后一律换洗。

　（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

　（3）多种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大小、针梗长度要符合要求。

　（4）玻璃类器皿应按要求冲洗清洁，严密灭菌。

　（5）刀剪等锐利器械应和通常器械分开，单独保管。

　（6）橡皮用具应保留于较凉地方，冬天避免受冻，预防锐形折叠。手套应定时检验上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

　（7）全部物品，必需挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，方便检验。

　（8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。全部毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必需严格灭菌。

　5、消毒灭菌工作：

　（1）依据物品性质采取合适灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

　（2）采取高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检验包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得私自离开，应严格掌握压力和时间，以确保灭菌效果。灭菌完成后，必需待汽压表指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定时判定高压锅灭菌效能，注意高压灭菌器保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。

　（3）拿取无菌物品时，必需洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。

　（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

　（5）凡不用高压灭菌物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮 10 分钟；橡皮类则须待水温后放入煮 10 分钟。

　（6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸 泡前必需洗刷清洁，所用消毒溶液应定时更换（容器应消毒）。

　 灭菌物品质量控制步骤 消毒供给中心（室）是医院中一个特殊部分，向全院提供多种无菌器材、敷料和其它无菌物品保障科室,又是预防和降低医院感染发生关键科室。其特殊工作性质决定有面临感染疾病、环境污染、意外和噪声等危害,轻易产生生理和心理疲惫。它虽不直接服务于病人，但服务于临床各个科室，担负着全院可反复使用物品回收、清洗、消毒、灭菌和发放工作，含有供给无菌物品数量大、周转快、包含范围广等特点。其工作质量和医院感染发生有亲密联络，直接影响医疗护理质量。消毒供给中心常被大家称为医院“心脏”、“肝脏”，其已从原有辅助科室位置“晋级”到医院关键科室行列，它将是现代化医院不可缺乏关键部分。

　自 1988 年中国卫生部第一次颁发《医院消毒供给室验收标准》以来，供给室越来越被重视。医院工作人员感染控制观念不停提升，病人自我防护意识日益加强，这对供给室工作提出了新挑战，卫生部 1988 年颁布《医院消毒供给室验收标准备》已不能适应发展需要。为能适应医院发展需求，建立手术室、供给室一体化管理集中式消毒供给中心，将科室自备物品收回，统一由消毒供给中心集中清洗、包装、灭菌和发放，进行专业化管理，这一理念和模式在消毒供给领域已逐步形成共识。手术室、消毒供给中心一体化管理集中式消毒供给中心优点是：医院人力、设备等达成资源共享，降低投入，低耗目效；专业人员规范化操作，降低污染扩散机会；专业及规范化管理，有效保障医疗护理工作质量。消毒供给中心管理模式改变、设备更新、新技术引进、人员配置及管理。要求消毒供给中心管理必需走上规范化、科学化轨道。建立和完善各项规章制度，制订工作流程和质量标准，使工作由程序化到规范化，杜绝盲目和随意性操作，变事后管理为事前防范。这就要求消毒供给中心管理人员必需含有高素质，必需不停学习和提升以适应其发展需要。

　多年来，各地卫生行政部门对消毒供给中心十分重视，江苏省卫生厅更是把供给室建设及管理放在关键位置，于 11 月颁布了江苏省《消毒供给中心（室）验收标准》，并同时委托江苏省护理学会编写了《消毒供给中心（室）建设管理规范》 。根据规范和标准要求，江苏省卫生厅还委托江苏省护理学会对全省各级医院相关人员进行了系列培训。

　 医院消毒供给工作逐步形成一个专业。专业化工作需要专业化技术、专业化人才和专业化管理，为了拓展供给中心工作人员专业知识，方便大家学习，本书从消毒供给中心性质和任务、职责和制度、培训和防护、步骤和监测、清洗灭菌设备等多方面知识点着手，对日常工作中碰到问题做出对应回复，关键提供给从事感染管理及消毒供给工作各级人员学习，同时也适适用于临床工作医护人员和医学院校师生。

　医院药剂室制剂、配药用水容器清洗医院、手术室及其它纯水使用科室（可和各类清洗机、清洗车、高压灭菌设备配套使用）。

　性能特征：

　1、产水水质符合国家消毒供给室用水标准

　2、全自动控制，操作方便 3、含有无水保护，压力保护等多个安全自锁装置

　4、含有节水功效，有效提升水源利用率 5、可直接和消毒清洗设备对接使用 6、可依据用户要求和场地实际情况进行设计 7、满足消毒供给室验收规范要求 8、深层过滤，内毒素、细菌去除率≥99%

　 仪器设备维修保养管理制度 一、全部使用仪器设备必需登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态。仪器档案内容包含：仪器技术资料（中英文名称；厂商；型号/证书；出厂日期；购置日期/协议日期；价格；操作手册；检测关键原理；本科管理人员；应用环境和条件；检测精密度；年检测标本量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。

　二、每台仪器均由专员保管, 制订各类仪器使用、保养和维修程序，在要求期限内做好保养、校正，以确保仪器可靠性。

　三、每台关键仪器全部要提供标准化操作步骤(SOP)和指南，未经培训者严禁私自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏，视情节轻重，按院相关要求处理。

　四、珍贵仪器指定专员负责、使用、保管和维护，使用人员必需熟悉仪器设备性能，能够排除通常故障，保持仪器清洁、干燥、运转正常。不用时定时检验和通电。

　五、每台仪器设备每次使用、维修及保养全部应有使用统计和维修保养统计方便查考。

　六、依据各仪器使用要求，定时进行校准，或当试剂全部更换、大保养、更换关键零件、出现不正常偏移及认为有必需时，全部要对仪器进行校准，并统计。

　七、本科全部仪器设备未经科主任及相关部门同意不得随意借出科室使用。

　八、每个工作日最少应统计冰箱（冷藏）、孵箱温度，并备书面统计。

　九、仪器保养，分为预防性保养和常规保养。通常在仪器设备操作手册中有详尽书面说明，使用者应按其要求实施。常规保养指天天开始工作前和结束工作 后要求做保养工作；预防性保养指定时（一周，一月）做保养工作。有些零配件、材料即使没有出现损伤现象，有时亦要定时更换。

　 差错事故登记汇报制度 1、发生差错事故后，当事人要立即向护士长汇报，并采取主动有效补救方法，尽可能消除不良后果。二十四小时内写出书面经过及检验。

　2、发生差错事故时，护士长要立即登记、组织讨论、总结，并提出有效防范方法。应该在当日口头汇报给护理部，三日内将书面检验及科室讨论意见上报护理部。

　3、差错事故标准 （1）事故标准：

　①未灭菌包或灭菌不合格包发放到临床科室，未立即追回造成感染发生者； ②多种灭菌柜未按操作规程工作造成事故者； ③延误了抢救物品供给。

　（2）差错标准：

　①发出过期敷料，但未给病人使用或虽已使用，但未造成不良反应者；②诊疗包内遗漏了关键器械或关键器械有损坏未发觉而影响临床使用者； ③发错物品未立即追回，影响临床使用者；④穿刺针具洗刷不洁净，针头内有异物，并给病人造成不良后果者. 供给室缺点登记操作规程 一、目标：经过对缺点、差错登记分析、处理，避免同类问题反复出现，确保工作顺利进行。

　二、使用范围：使用科内各项工作。

　三、职责：各级人员立即发觉工作中存在问题，并立即统计。

　四、工作程序：

　1、发觉问题：本科人员检验发觉问题和其它临床科室发觉问题。

　2、上报：立即反馈给护士长。

　3、调查、登记：有护士长将各班和临床科室意见进行调查并登记在《缺点、差错本》。

　4、分析：组成大家已发生原因进行分析。

　5、处理结果：对处理结果进行登记。

　6、评价效果：对处理结果效果进行评价。

　7、常见缺点: ⑴器械清点错误 ⑵未立即下收、下送；未耽搁诊疗计为缺点，耽搁诊疗计为差错。

　⑶洗涤质量不合格，仍有血渍、污渍、锈迹。

　⑷未按规程操作，引发器械损坏或故障。

　⑸未按职责关闭水电开关。

　⑹未按区域着装，或穿戴不符合区域要求。...

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