安全生产事故快报

　 职工伤亡事故快报表

　表格编号

　 事故发生的时间

　事故发生的工程名称

　事故发生的地点

　事故发生的企业（包括总、分包企业）

　单位名称 经济性质 资质等级 直接主管部门 业别 总包

　分包

　事故伤亡人员

　 其中：

　人，重伤

　 人，轻伤

　人 姓名 伤亡程度 用工形式 工种 级别 性别 年龄 事故类别

　 事故的简要经过及原因初步分析 （说明：从事何工作时发生的事故，发生现场部位及起因）

　事故发生后采取的措施及事故控制情况

　报告单位

　报告时间

　 2 模板 3：事故调查报告模板

　 编号：

　 企业职工因工伤亡事故调查报告书

　 工程名称：

　填报单位：

　填 报 人：

　填报时间：

　 3 企业职工因工伤亡事故调查报告

　 一、企业详细名称：

　地址：

　企业法人委托人：

　电话：

　二、企业类型：

　国民经济行业：

　隶属关系：

　直接主管部门：

　：

　三、事故发生时间：

　年

　月

　日

　时

　分 四、事故发生地点：

　五、事故类别：

　六、事故全部原因：

　其中主要原因：

　七、事故严重级别：

　八、死亡人员情况：

　 姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种 级别 本工种工龄 安全教育情况 伤害部位 伤害程度 损失 工作日数 死亡者死亡原因 备注

　 九、本次事故损失工作日总数：

　十、本次事故经济损失（元）：

　其中直接经济损失（元）：

　十一、事故经过：

　十二、事故原因分析：

　直接原因：

　间接原因：

　十三、预防事故重复发生的措施：

　十五、事故调查的有关资料：

　（1）事故现场平面示意图 （2）事故现场模拟照片 （3）企业营业执照及资质证书复印件 （4）死者个人证件、受安全教育情况

　 4 （5）安全技术交底书 （6）见证人的证明材料 （7）事故伤亡诊断书及证明 （8）与死者家属签订的经济补偿协议书 十六、事故调查小组成员名单：

　十七、善后处理小组成员名单：

　十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见：

　 说明：本报告由发生工伤事故的企业填写，每项必须填写清楚；一律使用 A4 复印纸填写、打印；由该企业按照规定报送给有关部门。

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