周其仁：天下没有免费的医疗

　　刚去世的弗里德曼生前说过，经济学概括起来只有一条，那就是“天下没有免费的午餐”。像这位大师讲过的其他话语一样，这句弗氏格言也很容易被看成“极端的教义”。世界上免费的事情不是天天都有、花样不断吗，怎么就断言：there is no such thing of free lunch！

　　这听来有理的反诘，正如有人看到日出东方又日落西山，不免对哥白尼心中生疑：明明太阳围着地球转嘛，“日心说”何理之有？这就带给天文学家一点麻烦，他们要说明，为什么其实是地球围着太阳转，但看起来却是太阳围着地球转。经济学家的工作也麻烦，他们要说明，为什么本来没有免费午餐这回事，但是在市场里和社会上却常有免费的商品和服务。

　　以医疗为例吧。舆论说，中国人看病的开支当中，自费比例甚高，因此被国际权威机构排名为全球第一百几十名，很落后就是了（其实2005年中国人均国民收入在全球180个国家和地区中，排名也不过第110名）。既然自费看病代表了落后，那就不妨向先进的方向瞧一瞧。果不其然，先进之邦国民医疗的自费比例很低，而其中的表表者，即所谓“英国医疗模式”，干脆就是全体国民享受免费医疗！

　　真有全民免费享受医疗服务这回事吗？两周前本专栏发表的“英国医疗体制问答录”，提供了一点信息。本来是自己求教在英友人的一个笔记，为进一步研究作准备的。可是看到离谱的言论越来越多，于是决定发表，希望激发对模式化思维——特别是以讹传讹的模式化——的反省。至于还有待查证的部分，比我更懂英国医疗制度实情的读者应该不吝指教。

　　话说英国的国民健康服务体系（NHS）设立之初，的确规定全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外，其余一切医疗由国家免费提供，病人只需付处方费，而产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故造成的病人、战争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭，连处方费也全免。这部法律在英国是执行了的，而且虽然有变，但直到今天还在执行。“问答录”查证，2002－2003年度NHS占英国人医疗健康总开支的85％，私人自付占15％——我们知道，所有英国人到今天仍然有权享受免费医疗服务，那自费部分不过是部分公民“自愿放弃免费医疗权”的结果。

　　看病无需患者个人掏腰包，不是免费医疗又是什么？分明是比午餐大得多的开销，我们是不是不可以说，世界上也许没有免费的午餐，但确有免费的医疗？我们分几点来讨论吧。

　　第一点，不少英国人享受的“免费医疗”，其实是由他们自己缴纳的社会保障税支付的——其实是自费，只不过他们先向政府交费，再由政府向医生和医院付费而已；
第二点，对于缴纳社会保障税的数额，不足以支付所享受的免费医疗开支数额的人而言，是不是得到了部分免费医疗？也不一定，因为那个差额，可能是由他们所缴的其他税款支付的；
第三点，总税收（包括社会保障税）缴得少于其享受的国家医疗服务的那部分公民，他们享受的是其他多缴税公民提供的福利补贴；
第四，与上一点相似，完全不缴税而享受国家免费医疗的国民，他们得到了其他纳税公民的福利资助。结论是，在任何一种情况下，医疗开支都是由享受人自己或其他公民缴纳的税金在支付——天下本没有免费的医疗。

　　不耐烦的朋友要说了，何必罗嗦，我们当然知道羊毛出在羊身上，免费之“费”总是有人在付账。可是全体国民付出一笔医疗总基金，然后以“免费”的形式让全体国民享用，不是很好吗？经由这样一个简单的形式变换，医疗领域的种种弊端岂不就消失了吗？医生和医院再也无从逐利、从此安心公益性的救死扶伤；
病人不论贫富，皆无须为医疗健康而担心支付压力，再不至于因病变贫，更不会出现令人忍无可忍的“无钱求医无门”；
政府也因此得到解脱，不再纠缠于和逐利成性的药品制造商、医生、医院无穷无尽的“监管战争”——只要一个“全覆盖”的免费医疗体制，一切都会美好起来！

　　是的，本来不免费的事情一旦采用了免费的形式，总会给个人和国家带来某些好处。在某些限制条件下，“免费制”的好处是如此巨大，以至于它不但成为一代代先知们构造理想社会的原材料，而且成为动员群众、变革社会的伟大纲领。可是，如果人们因此就看不到免费制的毛病和缺陷，尤其是不顾历史经验已经显示出来的教训，放弃利弊分析，把“本不免费、但以免费形式处理”的范围慷慨地扩大到实际条件所难以承受的范围之外，那么上个世纪种种以“美妙的期待”开张、以“普遍的失望”告终的社会实验，也许可能在未来重演。

　　要害的问题只有一个，本不免费的服务一旦采用免费的形式，此“费”就再也不等同于彼“费”。还看英国，这个号称世界上第一个福利国家，1951年全部社会福利开支不到21亿英镑；
而到2002－2003年度，仅NHS开支就达680亿英镑；
而根据政府已经承诺的开支水平，2008年全英NHS开支要占GDP的9.4%。无论怎样算，“免费医疗”开支的增长都要比人口、物价和GDP增长快许多。是不是英国医保的质量提升了？看看“问答录”的记载，那些“自愿”不享受NHS而自掏腰包买商业医疗保险英国人，主要就是NHS的服务质量低得令人难以忍受。

　　原来，付费与“免费”之间，人的行为发生了变化。理解这一点应该不困难，我们不妨问问自己，为什么吃自助餐的食量通常要大一点？那还是自己掏钱的——仅仅不过计费的方式有点变换而已。倘若朋友掏钱请吃自助餐，你我食量如何？倘若朋友用可报销的公款请吃，食量又如何？倘若公费请客的范围慷慨地扩大到减肥开支、可能引发的胃部不适等疾病的治疗，更扩大到吃一次自助餐一切终身有保——你我的食量又如何？

　　是的，依凭国家强制税收的“普惠制”，不能不大大刺激人们对医疗服务的需求量。这里，需求首先是人的欲望，可又无时不受到“由谁付费”的限制。自己付费，横竖要受自己收入的限制。别人付费吗？当然受别人收入的限制。至于国家付费，由于可以强制全民缴税（包括社保税），可以最大限度地抽肥补瘦，还可以滥发钞票，因此不言而喻，凡国家埋单的需求，通常总容易被刺激达到最大量。

　　可是在另外一面，国家免费埋单的体制，又做不到无限动员供给来满足需求。是的，NHS制度下的英国医生和医院，固然没了盈利的动机，可是，要不要他们努力工作呢？很不幸，“免费制”再次遭到“天下没有免费午餐”的纠缠。当国家动员的财力跟不上免费需求的膨胀时，英国医生率先感受到工作时间长、任务重、而报酬却越来越没有市场竞争力。结果，英国医生开始行动：减少努力的给付，并且向英国政府以外的其他雇主那里打主意。1960年代，1／3在英国受过医学训练的医生流动到美国和其他国家，而英国为了对付医生供给不足，从印度、巴基斯坦等原英联邦国家“进口”医疗人才——这是“问答录”介绍过的。

　　英国病人也很快感受到了。缴纳社保税和其他税种的公民，普遍抱怨纳税越来越多、而得到的服务越来越差。没纳税的人当然不能做同样的抱怨，但是他们不得不面对NHS系统越来越长的等待时间。我看到的一幅统计图显示，随着NHS开支占GDP比例的升高，排队候医的队伍却越来越长。两年前的资料，全英NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6个月，而住院手术为18个月。最夸张的媒体故事是，一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知，而她预约的时间是在20年前！

　　结果就是，从大门赶出去的“市场原则”又从窗口里溜了回来。越来越多的英国人在国家全包的医疗体制下，自愿购买不免费的医疗服务。私人医生、私人医院、私人购买的商业医疗保险重新出现在英国社会。更具有反讽意义的，是不免费的市场准则深入到免费的NHS系统。“问答录”记下了：被商业保险选中的技术高明的NHS医生，坐在公立医院里为自费病人看病！这部分一身两任的大夫，服务于免费体制的时间比重是75％，但收入的75％却可能来自不免费的病人。

　　要解释NHS及其演化过程中看似杂乱无章的现象吗？请参考以下这句话：天下看来免费的医疗，其实都不是免费的。（经济观察报）

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