导师治疗早期类风湿关节炎经验

　　摘要：早期类风湿关节炎患者出现关节晨僵、肿痛，症状较轻，随着病情的发展可出现关节变形，骨质破坏，不能逆转。付滨教授重视早期类风湿关节炎的治疗，主张以清热开宣为主。用药方面中西合参，既注重中药的疗效配伍，善用金银花，并与忍冬藤配以药对使用，同时也注重现代药理研究。
　　关键词：早期类风湿关节炎；金银花；付滨
　　中图分类号：R255.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0019-02
　　类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以外周关节骨破坏为特征的全身性自身免疫病。RA的致残率、致死率较高[1]。RA早期病理表现为关节滑膜及其周围炎性渗出，之后则促使血管翳形成，进而包裹关节软骨，最终导致骨破坏，临床上晚期可表现为关节畸形，甚至丧失功能。付滨教授是天津中医药大学第二附属医院硕士研究生导师，擅长于中医治疗风湿痹证。付滨教授强调早期积极治疗以延缓或阻止类风湿关节炎骨质病变的发生发展尤为重要。付老师治疗早期类风湿关节炎经验丰富，笔者有幸跟师，受益匪浅，现将经验介绍共飨。
　　1 辨析源由
　　对于外邪侵袭肢体，气血经气不利，导致的肢体出现或痛、或麻、或重著等症，一般认为属“痹证”的范畴。《素问·痹论篇》最早论述“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”之后历代医家对痹证的病因机转有所发挥，却少有对类风湿关节炎特征性的外周小关节变形的描述，大都以关节痛为主。故依以往“痹证”所述尚不能完全解释RA的临床症状及导致关节畸形的骨破坏机制。因此，付老师认为类风湿关节炎是不同于古代“痹证”的一种疾病，早期类风湿关节炎当属“热毒肿节”的范畴，“肿节”言其证，“热毒”论其理，但可以借鉴古人治痹之经验，金·张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》有云：“夫四末之疾……不仁或痛者为痹”“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”。热邪乃痹病之源，早期类风湿关节炎因热邪客于经络关节，蕴结不散，气血运行受阻，故致关节晨僵、肿胀；虽有末端肢冷，皮肤不红者似为寒像，此乃外寒内热，为热邪闭阻，阳气被郁不达肢末所致，待热邪闭久，不得外泄，形成热毒，入络客骨，形成废疾，即使搜风剔络之品未可驱之，再无逆转之可能。因此当重视早期类风湿关节炎的治疗，于热邪侵袭关节尚未入络客骨时驱邪外出。
　　2 治法用药
　　2.1 开宣清热，妙用金银花 付老师认为早期类风湿关节炎属于热毒肿节范畴，治疗当以清热开宣为主，善用金银花，金银花为忍冬科植物忍冬含苞待放之花蕾，甄权在《药性趋向分类论》中对金银花论述：“味辛，主治腹胀满，能止气下澼”。辛能散能行，而花类药物大多具有开宣发散的特性，同时付师认为，可借金银花待含苞吐萼的开宣之势，以通达经络关节，祛邪外出。
　　古籍记载金银花药性为平性、寒性和温性[2]，然而入药部位各有不同。经考证，宋代以前出现的“金银花”一名，主要代指其植物全草，宋代以后，金银花被单独入药[3]。直至清朝时期，医家对金银花清热解毒的功效达成一致[2]。因此采用金银花开宣清热，祛邪外出。同时参照药理研究，金银花具有抗炎解热、抗氧化、免疫调节等作用[4]。治疗类风湿关节炎早期晨僵不利，必用金银花，可以开宣达肢；肿胀热痛，必用金银花，可以清热透邪。
　　药典中记载金银花和山银花的性味归经，功效主治均相同。1963版《中国药典》首次收载金银花为忍冬科植物忍冬的干燥花蕾或初开的花[5]。2010版《中国药典》中收载灰毡毛忍冬、红腺忍冬、华南忍冬和黄褐毛忍冬初开的花或干燥花蕾四种山银花来源[6]。药理研究显示，两者均含有较大量的绿原酸，绿原酸具有广谱的抗菌性、抗病毒作用[7]，而金银花中黄酮类化合物较山银花丰富[8]，黄酮类化学物尤其具有显著地抗炎作用[9]。Ok-Hwa Kang等[10]人也证实金银花中的木犀草素能明显抑制炎症细胞的诱导，对RA等炎性疾病有调节作用。鉴于产区及货源[11-12]，北方医家更习惯于采用金银花。天津地处北方，付老师因金银花疗效颇著，亦认同其功效。
　　2.2 比类推理，佐以忍冬藤 《素问·示从容论篇》有云：“若能览观杂学，及于比类，……可以十全”“循法守度，援物比类，化之冥冥”。类风湿关节炎多侵蚀人体小关节，类似于树枝末端，而藤类药缠绕蔓延，因此付师取忍冬藤“以枝达肢”之意以作用于肢体末端。《本草便读》谈及金银花“通经入络，取用其藤”，《本草求真》亦云：“藤类象筋，故抽掣病由筋生者，必为之用。”忍冬藤与金银花同出一处，倪朱谟在《本草汇言》对忍冬藤描述：“叶、花、根功用相同，驱风除湿，散热疗痹。《本草纲目》云：“忍冬，茎叶及花，功用皆同”，从历史沿革看，两者功效相似。药理研究也显示，金银花与忍冬藤药理作用相似，均具有抗炎、抗氧化等作用，对免疫系统也都具有一定的影响[13]。
　　付老师认为治疗早期类风湿性关节应足量应用金银花，少用则力单无功，甚则延误病情，而药典记载金银花用量为6～15 g，因此付师权衡之下选用同出一处作用相似的忍冬藤，两者相使为用，声应气求，相配相宜，既能增强金银花清热之效，又能发挥忍冬藤“以枝达肢”之功。
　　2.3 君臣有序，斟酌佐与使 付老师治疗早期类风湿关节炎遣方用药时，注重君臣佐使的配伍，《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之謂使”。在治疗类风湿关节炎早期时，多以金银花、忍冬藤共为君药，清热开宣；黄芩、栀子等为臣药加强清热之效；付老师注重“未病先防，既病防变”，佐以川芎、秦艽、全蝎等活血、搜风、通络之品阻其入络，配以淫羊藿等寒热并用，以佐制寒凉太过，同时甘草调和诸药，桑枝、忍冬藤等引导药物达病所均为使药。君臣佐使的巧妙配合使药效更加显著。
　　3 病案举例
　　某女，52岁，于2017年8月2日初诊。患双手关节肿痛、晨僵已半年，未予以重视，近两日，每于晨起双手关节肿胀不能收持，疼痛频繁，查类风湿6项：ANA（-）、RF（-），抗-MCV：360.5U/mL，遂前来就诊，老师诊视：知其双手关节晨僵，肿胀，舌淡红而干，其脉为沉之象。盖因热邪闭阻关节，使关节活动不利，然皮温不高，关节无变形，乃热邪初入，未能深踞，“热毒”证候出现为本病机转之象，当速投清热开宣之品，予：金银花15 g，忍冬藤15 g，黄芩15 g，栀子10 g清热开宣相须为用；该病者年52岁，《素问·上古天真论》有云：女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肝肾精血亏虚，则枝末关节络脉空虚，因肾主骨，肝主筋，其华在爪，故以石斛10 g，生地15 g，白芍10 g，川芎10 g，当归10 g养虚扶正为本；热毒久羁，循经入络，必贯通经达络之品，故以秦艽10 g，全蝎6 g搜剔窜透。7剂后，肿胀、晨僵未增剧，却道口干、手臂觉凉，察舌淡苔薄白，脉沉，知其邪呈渐盛之势，热邪伤阴而口干，热邪闭阻，阳气不通而手臂感凉，将方中金银花增至20 g，并加桂枝6 g，桑枝10 g，以强清热开宣，“以枝达肢”通络关节之力，佐麦冬10 g养热伤之阴，14剂后仍诉手臂凉，余症皆减，增桑枝至15 g。14剂后诸症皆减。原方继服半月余，诸症悉已。

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