余晖：医改可能会死在细节上

　　公立医院改革是难题

　　真正要试点的是公立医院改革。现在碰到的问题是，医改配套文件很多还没有出台，尤其一些关键的配套文件还没有出台。

　　公立医院改革是分三年来走的。三年以后，公立医院要逐步取消15%的药品加价提成。但是，目前医院里的药品加价提成远不止15%，约为50%，开一个处方加上十几块钱的服务费，没有办法弥补医院的亏空，如果政府不把这一块补齐，医院会说没有办法维持运转。所以医院与医生抵触试点肯定是存在的。这是地方医改试点时必然会碰到的问题。

　　作为公共产品， 制度设计涉及到广泛参与的相关利益集团。医改相关主管部门之间肯定是博弈关系。比如，财政部门掏钱，它会担心钱掏了是否能够真正花到了病人身上？卫生部门与公立医院是利益相关者， 当然不愿意开放这个市场。我有个观点，改革公立医院其实改的是行政部门，而医疗行政部门不愿意公立医院变成一个独立的法人实体。因此，卫生部门认为不能够轻易地对公立医院进行大的改革，表面上看是强调公益性，但实际上，这背后有它的部分利益。

　　医改还有一些相互矛盾的地方，比如基本药物目录制定时，里面可不可以收录一些专利药和原发性药物？卫生部是赞成的。卫生部认为基本药并不一定是便宜的用药，必须是疗效最显著、能够覆盖常见病的药。这时，社保部门就不同意。社保部门说基本药就应该用便宜的药，专利药价格很高，会影响医保支付的能力。这时，两个部门之间就有了争论。

　　按病种付费试点是大方向

　　最终医改能否成功，还取决于医疗保险经办机构对基金的管理能力和它的谈判能力。未来医疗保险经办机构怎么使资金能够确确实实地花在患者身上，又能够让医院和医生得到满意，这是对医疗保险改革最大的挑战。

　　比如， 能不能够按照人头付费？能不能科学测算病种价格？这涉及到大量对处方的收集，涉及到诊疗路径标准化的研究。这些工作恰恰是医保机构的弱项。因为医保机构不是专门的专业机构。美国有很多第三方的专门机构来从事这方面的研究，医保机构来购买服务就可以了。在中国，这项工作还没有人专门去做。事实是，卫生部应该能做这个事情。这就涉及到谁来提供这样的信息，谁来付费。现在有一些地方医院自发在做。比如，山东济宁医学院院长吴广华是全国人大代表，他在自己的医院就按病种来收费，多达260多种。医保机构按标准给吴广华的医院付钱。病人普遍感觉他的花费明显低于同等级医院。

　　中国区域经济水平不一样，同一个病种在各地的付费水平也不一样。在试点过程中，各地医院完全可以探索，根据地方收入水平，财政水平，医保保障水平。包括根据当地居民身体健康水平，设置出自己医疗保险供给能力的病种出来，促进这种付费方式。至于从卫生部和社保机构的角度来看，作为权威机构，可以用药学会、医学会的力量，采集各地病种进行分析，做出一个病种指导价格，地方医院可以参照。总之，按病种付费，这是一个方向。

　　医改方案不是一个法律， 它没有办法强制性要求地方政府推进医改，包括医疗保险也都是自愿加入，而不像世界上很多国家强制人民必须加入医疗保险。所以，能不能在规定的三年内医保覆盖面达到预定目标，真正形成病人和医生都满意的局面，确实还要在试点推进过程中不断总结和完善。

　　另外，公共管理能力取决于公务员综合素质水平。恰恰我们国家在这一方面也非常薄弱。我们的公务员体制刚刚建立。西方国家在公共服务领域人力资源的配置投入是相当大的。例如，香港医管局公务员编制高达5万。包括护士、医生和管理人员。但我们的卫生部才300多人，基层政府更少了。大量的制度设计，大量的监督，大量的评估，确实是现有公务员编制和知识结构难以承担的。而且，我们政府关于医改的预算只是补充医疗保险多少钱，建医院要多少钱，恰好缺乏医疗行政管理成本这一块。这些细节不单是技术细节问题，其实是体制的细节问题，细节不到位，任何改革都可能会死在细节上。

　　医疗供给服务应放开市场

　　我们看得非常清楚，此次医改框架虽然不是强制性社会保险，但毕竟走上了全民保险这条道路。原来医保主要针对有单位的职工，现在政府启动低收入人群的医疗保险计划，通过政府补贴130块钱，自己交30块钱，把很多没有稳定职业，没有就业合同的人划进医疗保险范畴，这是此次医改最大的进步。

　　随着保障水平逐渐提高，未来医改的目标肯定是趋向所有居民享受统一的医疗保障水平。我认为，医疗供给服务应该完全放开市场。对于医疗保险机构，我不认你是公还私的，我只认你的服务水平。你服务水平好，我就购买，使得医疗机构之间形成良性竞争。医保机构通过人头付费的方式要让那些社区门诊医生尽量地使他所看护的病人少生病，这样社区医院得到的钱就越多。这实际是个激励机制。

　　国外一个社区医生一般照顾两到三千人。社区医生给居民建立健康档案，不断提醒你做健康体检，提醒你改变坏的生活习惯，多锻炼身体，降低发病率。一般的病都可以在门诊解决。而现在中国倒过来了，80、90%的人都到大医院去看病，不在社区门诊看病。如果这个市场不放开的话，我觉得医改到2020年都没有希望。因为公立的社区门诊服务水平肯定跟不上。

　　中国大陆地区医学院一年培养医生才几千人，台湾、香港地区的医生，印度的医生，还有很多别的国家的医生，他们愿意过来，为什么不把这个市场向他们开放呢？当然，按照医改意见这个市场是要放开的，但这取决于改革的过程。尤其是这三年。医改成功取决于医疗保险机构付费和管理能力建设，也取决于公立医院的改革。如果在这三年的过程中，我们极力阻挠公立医院改革，公立医院改革不能推动，一切就都很难说了。

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