[医改:没有良方,,,鼓励探索]勇探索深化医改

　　在今年全国“两会”上，“医改”依然是最大的热门话题。“看得起病，放心看病”一直是中国老百姓最朴素的愿望，可现实是，“看病难，看病贵”的问题长期挥之不去。 　　卫生部部长陈竺曾表示，看病难、看病贵，政府具有不可推卸的责任。目前医药卫生资源总量不足、基层卫生服务体系薄弱、合理的卫生服务体系尚未确立等均是因素所在。另外医疗保障制度不完善，还不能消除因病致贫现象。
　　公立医院改革如何破题？国家基本药物制度如何进一步完善？紧张的医患关系如何才能得到缓解？“两会”期间，《民生周刊》记者专门听取了多场政协医卫小组的讨论，并采访了部分业内人士，共同探讨我国当前医疗体制改革中的热点和难题。
　　
　　医改长期艰巨，需不断探索
　　王国强：医改确实是世界性难题，没有任何一个国家敢说本国的医改是成功的，医改是一个长期、艰巨的过程。尤其是像公立医院改革，究竟找出一条什么样的路径，从体制、机制、监管机制、补偿机制、价格体系包括调动医务人员的积极性方面都有很多值得探索的地方。现在16个城市公立医院改革的试点，应该先行先试，然后总结经验、面上推广。基本药物制度改革也是我们国家的一个尝试，但是这项工作现在确实遇到了很多矛盾。在这个过程中，怎么能降低药价、保证药品的质量，也需要在实践中不断探索。
　　金大鹏：医疗卫生体制改革，目前有明确的指导思想和方针，现在到了要认真落实的时候了。比如公立医院改革，管办分开、营利性和非营利性分开，在这些方面应该有明确的、可操作性的步骤。但这方面还有很多困惑，有很多不足，跟党中央、国务院的要求，跟老百姓的要求，还有不少距离。
　　
　　医改需宏观微观共同推进
　　吴明江：公立医院改革难在哪？我个人的看法，目前我们的公立医院既延续了计划经济的管理体制，又在用市场经济的运行模式，叫做“公家开店、自主经营”。这种模式也许在企业是可以的，但是在社会公益性机构，尤其是在医院这样的机构，它必然带来弱化公益性，所以它的难点在哪呢？既要保证公立医院的公益性，又能调动医务人员的积极性，真正规范地进行治疗。看上去很好理解，但是实际上调整、改革很难。公立医疗机构的改革既有宏观层面上的问题，也有微观层面上的问题。
　　宏观层面上的问题，比如，公立医疗机构的发展规划、公立医疗机构的布局，如何保证相关区域的老百姓都能得到公立医院的服务。如何来明确公立医院的补偿政策，改变“以药补医”这样一些诸多非议的传统做法。建立符合医疗保险制度的支付制度等等，所以宏观层面上改革的内容很多。
　　在微观层面上如何进一步规范管理、规范运营，这也是一个需要改进的问题。“十一五”期间做了很多努力，比如成立医管局来探索管办分离的问题、政事分开的问题，推进基本药物制度的应用，零差率销售，调整医院的补偿政策。还有一些地方也在推进医师的多地点执业等等。在微观层面上，做的改进服务的工作、保障医疗安全的一些措施也很多，比如临床路径的推进、电子病历的建设、预约挂号、分时段就诊等等，我觉得整个这些探索做了很多努力，到现在为止，我个人的看法是，还没有取得实质性的突破。
　　
　　医改很多问题还没想透
　　王建业：公立医院的改革，怎么改，所有卫生部的文件都没有讲透，不知道怎么改。目前的这些改革措施，没有抓住根本的问题，真正的问题是机制、体制改革的问题。公立医院改革不仅是卫生部门的事情，还是政府和全社会的事情。这个过程会很漫长，很多问题目前还没有想透。目前的政府工作报告也没有给出明确的答案，只是鼓励大家进行探索。
　　李立明：公立医院还没有到“攻坚”的阶段，目前还在试点，而且都是在一些中小医院进行试点，还没有碰真正核心的大医院。但是公立医院改革这个命题是很重要的，是迟早要解决的。如果公立医院改革问题不解决，“看病难、看病贵”的问题就不能从根本上解决。其中有很多问题，包括投入机制的问题，但更多的是整个医疗体系的布局问题，包括区域卫生规划、分级分类的医疗服务和基层医生水平的提高。
　　
　　医改一半的任务在药品
　　高春芳：我们讲了多少年药品的问题，但是现在有两个根本的问题没有解决好。一个是药品的定价、流通、管理。如果药品问题解决不了，那么医改一半的任务就完成不了。比如癌症辅助治疗药芦笋片，成本价是15.5元，投标指导价是136元，零售价是213元。这些药为什么在发改委定价的时候就定不准呢？第二，为什么在招标的时候就不能把出厂价格公开？政府不知道出厂价是多少，药厂也不公开，最后的价格能不虚高吗？据我们统计，参与药厂卖药的药商有300万人的队伍。很多医药代表跟医生搞地下活动，给他们送钱，但我们医院很难知道，很难管理。根源是国家的制度没有定好，造成了药品价格的混乱。
　　
　　理顺鉴定标准解决医疗纠纷
　　高春芳：完善医疗纠纷机制、改善医患关系，现在已经到了非常艰难的时候了。为什么会出现这么多的问题？在于我国的法律不健全。医疗纠纷处理中有两套标准，一套是医疗事故处理条例，另一个是侵权责任法。医疗纠纷鉴定中两套标准并存的方式不符合我国目前的现状。两种鉴定在赔偿方法和鉴定内容上存在很大的差异，造成了医患双方对鉴定选择的不一样，出现了多重鉴定、重复鉴定，给当事人和医院都带来了严重的后果。我建议，要加快医疗纠纷处理立法的步骤，把这两套鉴定标准合二为一，医学会鉴定和司法鉴定融合在一起，这样才能解决目前存在的问题。
　　
　　加强农村中医人才队伍建设
　　姚乃礼：当前影响农村医疗卫生工作的关键问题是人才队伍建设问题，而其中中医药人才更是严重匮乏，尤其突出。由于农村中医药基础薄弱，历史欠账太多，人才的培养涉及到教育、卫生、财政、人事等多个部门，采取的措施还不够有力。中医药人才不足的原因是多方面的，涉及到医学教育问题，医疗机构编制问题，农村医生待遇问题，经济发展水平以及在职继续教育等问题。而主要原因是农村适用人才培养途径少，为农村定向培养的人才不足；农村基层医疗卫生机构人员编制及待遇解决不好，缺乏人才稳定发展的相应机制。必须采取强有力措施，多部门配合，多途径综合措施加以解决。
　　
　　基本药物目录中中成药过少
　　姚乃礼：国家基本药物制度就实施的情况来看，还存在不少问题，需要不断修订和完善。中药品种数量过少，不能满足临床基本用药的需求，即是其中比较突出的问题，中医药界，特别是临床一线医生对此反映十分强烈。2009年公布的“基本药物目录”（基层部分）中成药只有102种，远远不能满足临床基本需求。而且品种单一，学科覆盖面过窄，很难覆盖各学科临床用药。基本药物目录中成药部分的制定应该调整思路，不能单纯以控制数量为目标。应以满足临床基本需要为前提。品种的遴选，应能满足临床疾病辨证论治的要求。做到覆盖常见病及基本症候。对每种疾病的常见症型都要至少有2-3种药可以选择，才能确实做到辨证用药，真正做到有药可选。
　　
　　重性精神疾患应免费服药
　　李蓉：目前我国重性精神疾病患者已超过1600万人，各地重性精神疾病患者免费服药经费来自精神卫生防治经费，额度为辖区人口每年每人0.1元-3.0元，免费服药的重性精神疾病患者占在册重性精神疾患人数比例极低。重性精神疾病患者基本上属于非就业人群，多参加居民医保，年基本用药费用平均在1000元左右，因达不到医保起付线，使患者个人就医率更低。保守地说，我国90%以上重性精神疾患的病情稳定处于无控制状态，因而成为社会的重要不安定因素。因此我建议要制定我国全部重性精神疾患免费服药政策，制定全部重性精神疾病患者全额免费享有基本用药及基本检查政策，以提高重性精神疾患的治疗率，降低疾病复发率。
　　
　　受访代表委员
　　王国强
　　卫生部副部长
　　金大鹏
　　北京市卫生局党组书记、局长
　　吴明江
　　中华医学会原专职副会长
　　王建业
　　北京医院副院长
　　李立明
　　全国政协委员、中国医学科学院、北京协和医学院党委书记
　　高春芳
　　全国政协委员、济南军区第150中心医院院长
　　姚乃礼
　　全国政协委员、中国中医科学院学术委员会副主任委员
　　李 蓉
　　全国政协委员、中国疾病预防控制中心全国12320管理中心副主任

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