【南亚超级细菌,抗生素的噩梦】 抗生素 超级细菌

　　8月13日,媒体报道了全球首例因抗药性超强的NDM─1“超级细菌”致死病例。NDM-1并不会产生某种类别的超级细菌,但是它能使普通的细菌练就一身金钟罩铁布衫的功夫,对抗生素的攻击变得刀枪不入。
　　
　　抗生素的时代快要结束了。
　　这个曾经的医学奇迹,仅仅过了几代人,就被细菌击败,变得不再有效了。曾几何时,科学家们忘情欢呼感染性疾病的终结。现在后抗生素时代的启示已经映入眼帘。
　　
　　抵御抗生素的“金钟罩铁布衫”
　　
　　8月11日,严肃的学术期刊《柳叶刀•传染病》发表了一篇论文,揭示了耐多种药物的细菌在印度、巴基斯坦和英国的快速传播。“这是抗生素时代的终结吗?”论文发出这样的疑问。
　　现在医生和科学家已经不再得意欢呼,而蒂姆•沃尔什(Tim Walsh)教授和他的同事们发表的这篇论文却把这个担忧推到了一个新层级。
　　去年9月,沃尔什发布了他发现的一个叫做NDM-1的基因的详细资料,它以质粒的形式存在,可以在不同种的细菌之间转移传递,例如肠杆菌科的大肠杆菌(E. coli)和肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae)。NDM-1能使它们能够抵抗几乎所有的碳青霉素烯类抗生素,而这类药物通常是抗感染的最后防线,只有其他抗生素不起作用的情况下才会用到。
　　11日的论文指出含NDM-1基因的细菌在印度和巴基斯坦广泛分布,共发现143例,并且通过全球旅行和医疗旅游(包括器官移植、孕期护理和美容手术)传播到了英国(37例)。
　　报道一出,便引起广泛关注,而细细看来,这次发现的越级菌并不是特定的某类细菌,它只是一种基因编码的蛋白酶,被称为“新德里金属-β-内酰胺酶1”,简称为NDM-1。携带NDM-1的细菌不受传统抗生素的干扰,甚至连最强大的碳青霉素烯类抗生素对这类细菌也不起作用。目前只有两种抗生素替加环素和黏菌素对携带NDM-1的细菌还具有一定效果,但很快这些细菌就可能对这两种抗生素产生抗药性。
　　NDM-1基因之所以引起特别的担忧,是因为它被发现位于一个140KB的质粒上,质粒是一种环状闭合的DNA,可自主复制、传给子代、也可丢失以及在不同种类的细菌之间转移。一些细菌的转基因工程就是通过质粒来传递基因的。携带NDM-1基因的细菌包括最普通的引起尿道感染和腹泻的大肠杆菌,还有导致肺炎和伤口感染的肺炎克雷伯杆菌。
　　NDM-1并不会产生某种类别的超级细菌,但是它能使普通的细菌练就一身金钟罩铁布衫的功夫,对抗生素的攻击变得刀枪不入,增加治疗的难度。这样即使是很普通的外伤感染,久拖不愈,很可能发展成为严重的败血症。NDM-1不是某种细菌,所以也没有特别的传播途径,这取决于携带NDM-1细菌是什么种类,例如大肠杆菌是通过饮用受污染的水或进食未熟透的食物而传播。对个人来,说保持清洁、勤洗手能够有效地降低细菌的感染率,这两样可以减少抗生素的使用,从而降低耐药菌产生的机会。
　　NDM-1确实挺可怕,但是这种情况也不是没有先例。有很多种耐药病菌被发现,它们确实杀死了很多病人,但是没有一种真正能达到“超级细菌”和“食肉细菌”。NDM-1真的会比耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)更令人不安吗?现在判断恐怕还为时过早。不过至少它现在还没有特别严重,最危险的人群只是医院里的病人,特别是那免疫力较弱的人。
　　
　　比以前的超级细菌更可怕吗?
　　
　　“从很多方面来说,”“超级细菌”的发现者沃尔什接受《卫报》采访时说,“这可能是一个时代的终结。我们在一段时间内没有药物可以用来对抗含有NDM-1的细菌。我们可能要经历10年黑暗的时光,必须合理地谨慎地使用抗生素,同无药可治的感染性疾病抗争。”
　　这是一个乐观的观点――基于制药公司将会发现新的抗生素来对付细菌敌人的假设。上世纪90年代,制药公司发现自己走进了死胡同,从此它们对费力的抗生素研究就没有显示出很大的热情。另外,因为不像心脏病类药物终生都要吃药,抗生素顶多只需要吃几周就行了,并且抗药性意味着药物很快就会变得无效,所以制药公司没有很大的利润。
　　大卫•利沃莫尔(David Livermore)的祖母1945年死于缺少抗感染的药物,现在他成了英国卫生保健局(HPA)抗生素监测和征询实验室的负责人。去年,HPA给医药专业人士发布了一个关于NDM-1的警报,要求他们报告所有的疑似病例。利沃莫尔对未来却远没有那么乐观。
　　“如果我们失去对付细菌感染的能力,很多现代医学成就将变得不再可能,”他说。以器官移植手术为例,病人的免疫系统必须得到抑制,才能停止对新移植器官的排异反应,没有抗生素病人的免疫系统根本不能对抗致命病菌感染的侵袭。
　　但是这不仅是先进医学手术的问题。抗生素对普通的腹部手术也极其重要。“你要保护病人不使细菌进入体腔。” 利沃莫尔博士说,如果不能有效地治疗感染,将有很多的人死于腹膜炎。即使是常规的阑尾切除手术同样也存在严重的风险,就像1928年弗莱明发现青霉素之前那样。65年以前,利沃莫尔的祖母死于一次阑尾切除手术。她没有康复并不是因为手术不成功,而是被一系列的感染击垮了,在那个还没有青霉素的时代,一旦感染便无药可治。
　　当然一切还没有结束,他说,我们当然会竭尽所能去寻找有效的抗生素来对付这些细菌引起的感染。
　　很长时间以来,医生们已经认识到他们在同快速发展的细菌抗药性之间的竞赛中只不过领先了一小步。十年前,科学家认为耐药性细菌感染的最大威胁来自革兰氏阳性菌,包括顽固梭菌(Clostridium difficile)和另一种超级细菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。MRSA的发现在当时造成了严重的恐慌。医院病人染上的金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)能够抵抗甲氧西林,而甲氧西林到目前为止仍然是最强力抗生素之一,一向对金黄色葡萄球菌具有良好的作用。由英国政府前首席医疗官利亚姆•唐纳森(Liam Donaldson)领导的对MRSA和C. difficile的全面战争,减少了这类革兰氏阳性细菌的威胁,医院的卫生保健有了大幅的加强,作为对部分公共担心的回应,医药公司已经投入资金来寻找新的抗生素。
　　但是就像要堵大坝的漏洞,只有找出水涌出的地方才行。细菌是伟大的幸存者。专家们相信,现在威胁最大的是具有多种耐药性的革兰氏阴性菌,含NDM-1和一种叫做KPC的酶的杆菌就是此类细菌。KPC被发现分布在美国、以色列和希腊,同样可样让细菌对碳青霉烯类药物产生抗性。
　　“超级抗药菌的出现是达尔文进化论原理有史以来最雄辩的例证。”利沃莫尔说。“这是一场消耗战,任何认为我们会取胜的想法都是幼稚的。”
　　因此,现在的任务是牵制细菌。卫生保健学是公认的武器。更好地保持清洁、应用手抗菌凝胶和对公众和管理人员作出严厉的警告,都能帮助减少医院的细菌感染率。但是,诺丁汉大学感染卫生保健中心的负责人理查德•詹姆斯(Richard James)教授警告说,细菌不会总是呆在医院里(确实,含NDM-1的细菌已经通过人们洗澡、洗衣服还有排便污染的水,广泛传播到印度社会的各个地方)。
　　“令人担忧的是一旦这些细菌传播到医院之外的地方,”詹姆斯说,“这可能就需要公共培训来防止感染,例如你做饭时的厨房卫生保健。与我同时代的人从小被教育饭前要洗手。习惯了自然而然的就去做了。”现在也有一些新创意,比如在学校里教孩子们洗手,希望他们回家能够缠着父母也这么做。
　　
　　后抗生素时代,人类何以应对?
　　
　　除此之外,确实需要珍惜那些我们现在拥有的抗生素。“对我来说,这与世界经济范围内的能源问题是等同的。”他说道。现在也有几篇这样的论文提议对抗生素征收特定税种――对导致环境问题的行为课税以刺激减缓问题的发生。
　　就像石油一样,詹姆斯指出,抗生素的作用也是有限的。抗药性的成本没有反应在药物的价格上。“如果你把抗生素的敏感度作为一种像石油一样的资源,你就可以通过引进一个税种来维持它。”他说。这应在世界范围推行,取得的税收还可以用来资助新抗生素的开发。
　　但是,是否应该对一种救命的药物征税,特别是对那些贫穷的国家和人们?“如果我们不采取行动,那么将没有任何抗生素可用了。”詹姆斯说,“至少这是一个建议,我们可以做一些事。”
　　沃尔什的论文表明这是一项无论哪个国家都不能独自完成的任务。哈罗盖特地区医院的微生物学顾问凯文•科尔(Kevin Kerr)说:“这篇报道显示,想要恰当地利用抗生素控制超级耐药细菌的发生,将是一场国际水平的战争。”伯明翰大学的分子遗传学教授克里斯托弗•托马斯(Christopher Thomas)也表示:“把卫生问题作为一个世界问题来对待非常重要――一部分地区如何使用和控制抗生素的经验,可以快速地在其他地方推广。”
　　“坦率地说,制药公司同政府和欧委会一样真的需要统一行动,”沃尔什说,他在说服全球共同协作,设置良好的监控系统,发现什么样的抗药性在什么地方有所发展,然后寻求干预。哥伦比亚、墨西哥、泰国和印度都愿意合作建立统一的监控体系,但是欧盟委员会却还没有决定提供资助。“我们所需要的只是有人愿意人提供每年大约300万欧元。这并不是很多钱。”
　　实际上还有许多人仍然把对问题视而不见。或许在未来人类很快就会开始发现医院里的病人感染上难以治愈的细菌。
　　在人类和细菌谁将更适合生存的战斗中,现在看来,人类最好的结果也只是打个平手而已。
　　当抗生素失效时……
　　●器官移植实际上已经不可能了。器官移植必须终生服用免疫抑制药物以消除人体对新的心脏或肾脏的排斥反应。没有抗生素,病人的免疫系统根本不能对抗致命病菌感染的侵袭。
　　●阑尾切除手术将会再次变成一种危险的手术。病人在手术之后会常规地使用抗生素以阻止伤口细菌感染。如果细菌进入血液,将会导致败血症从而危及生命。
　　●肺炎又将成为“老年人之友”。肺炎曾经是大众杀手,特别是对老年人和身体虚弱的人,他们常常在睡眠中不知不觉地就不辞而别,抗生素改变了这种状况。其中一些像癌症这样的老龄化疾病已经接手。
　　●淋病变得很难治疗。抗药品种越来越多。性传播疾病得不到治疗会导致盆腔炎、不孕不育和宫外孕。
　　●肺结核将成为不治之症。最初我们得的只是结核病(TB),随后变成了多耐药性结核病(MDR-TB),现在是极端耐药性结核病(XDR-TB)。肺结核病需要长期服用抗生素(六个月或者更长)。那些停止服药或者忘记服药的病人促进了结核病耐药性的蔓延。

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