中国近代外交体制的变革始于_德国医疗体制面临新变革

　　有关全民健康的医疗卫生事业涉及到每个国民的切身利益，因而也是各国政府最重要的任务之一。尽管发达国家与发展中国家对此所面临的问题与困难有所不同，但这并不妨碍彼此学习和相互借鉴。近来，德国政府也开始了对曾被公认为相当先进完善、堪称楷模的德国医疗体制发动了一场大规模的“世纪性改革”。也许这种时间上的巧合更为我们提供了探讨和研究所谓“德国模式”的理由和动机。
　　
　　改革的背景和原因
　　
　　德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，其相对发达和完善的医疗保险体系曾被德国人引以为骄傲，并为世界上许多国家所仿效。但由于德国近年来经济发展缓慢和人口结构等方面的变化，使德国的医疗保障制度面临愈来愈大的压力和挑战，其内部机制中的一些潜在性弊端也逐一显露出来。
　　费用攀升、入不敷出。德国医疗保健费用增长过快是德国医疗体制改革的最重要和最根本的原因。德国是世界上医疗成本最高的国家之一，其医疗保健支出几乎比欧盟的平均水平高出三分之一，在世界上也仅次于美国和瑞士，2005年的医疗费用高达1450亿欧元。为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府被迫一再提高医疗保险费的缴费比例，但医疗保险费的增长速度仍然赶不上医疗费用开支的增长速度。而在医保支出大幅增长的同时，法定投保人数却由于失业人数的不断增加出现明显的下降，导致许多法定医疗保险公司赤字严重、入不敷出。同时医疗开支的增幅不仅大于医保收入的增幅，而且也大大高于国内生产总值的增长。惊人的增长速度使得国民经济不堪重负，再也无力为这昂贵的医疗保健体系继续买单了。
　　体制弊端。德国的医疗保险体系在其多年的发展中构架不断扩充、运作日益复杂。这个庞大的帝国供养着30多万名医生、2200家医院和20000家药店。欧洲没有一个国家像德国那样养活着一支数量如此庞大的“医疗大军”，按居民人口比例计算，德国比美国的医务人员多40％，比日本多70％。为保证大夫们人人都有饭吃有活干，病人们被频繁的转诊于各诊所和医院之间，他们往往被进行双重的透视、三倍的治疗和四次被开予完全相同的药方。长期以来，政府一直试图通过多种办法来限制医生人数的过度增长，但效果并不明显。
　　德国的医保领域实行的是一种特别的偿付机制：医生既不与其顾客(病人)也不和其出资人(医保机构)、而是与医疗保险医生联合会来进行结算。这是一个处于医生和医保机构之间的第三者，它可代表其联合会所属的会员医生与医保机构集体签约，同时又掌握着这些签约医生酬金的分配权。联合会每年从医保机构获得一笔一揽子费用，然后再分付给其合同医生，这种偿付程序相当复杂且缺乏监督和透明性。而医生并不知道他为病人测量一次血压或进行某项检查的工作报酬是多少，为此他必须去查阅一本医保医生联合会下发的厚厚的手册，手册中详细的列举有为每一项医疗服务所规定的代码，他将这些代码上报给本地区的医生联合会，联合会的工作人员再将这些代码换算成相应的分值，以此最终计算出该医生应得的酬劳。在这种情况下，不少医生都利用医保体制上的漏洞来弄虚作假、谋取私利。据估计，德国医疗体系每年因欺诈和贪污行为造成的损失高达几十亿欧元，但令人费解的是，面对这种状况德国的医疗保险机构却能够长期容忍而无所作为。
　　药费昂贵。在德国各项医疗开支中药费支出已成为仅次于住院费用的第二大项目，仅2005年就增长了16.8％，达到了254亿欧元，而10年前这个数字只有164亿欧元。从2000－2005年药品费用以26.4％的上涨幅度远居于各项支出增长之首，在德国，“药价”这个词早已成为了“高价”的同义词。虽然制药公司声称，药价的增长主要是因为医学的不断进步和新药的相继问世所引起的，但他们私下也承认说，其实这些新药的广告和营销开支远远高于药品的研发费用。
　　自我负责意识的缺失。德国的医疗保险体制以其完备全面著称，覆盖的项目和内容非常广泛，称得上是“保网恢恢、疏而不漏”。但在这种本意为团结互助、社会共济的宗旨下和全面的医疗服务中，德国的医疗健康保险逐渐演变成了不讲效率、不计成本的大锅饭，投保人、医院、药店、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，导致医疗费用的年年增长和医保费率的年年增加。在这个涉及成百上千亿资金的领域里不存在任何竞争意识，这里既无市场价格又无公开透明性可言。而对大部分投保人来说，取代自我负责意识的是一种“集体性的无责任感”和“全方位保险心态”。与其他国家相比，德国人看医生更为频繁，吃药更多，住院的时间更长，进行X光和超声波检查以及手术的次数也更多，但他们并不因此比别人更健康。
　　
　　改革计划与设想
　　
　　医疗卫生体系本身面临的困境，还引发了经济、社会等方面的一系列矛盾。2005年秋季上台的大联合政府要开始新一轮的医疗改革，其声势之大和重视程度可说是前所未有，默克尔将其称为本届政府“最重要的改革议题”，并将其视为考验由德国两大党组成的黑一红联盟能否有效合作和成功执政的试金石。此次医改的目标和原则是：建立一个更为有效和经济的现代化医疗保险体制，特别是将医疗费用控制在国民经济发展可承受的范围之内，为其建立一个稳定可靠的资金来源。
　　但在通过何种途径和采取什么手段来实现上述目标的问题上，则是仁者见仁、智者见智，德国社会各阶层均对此表示了极大的关注。政府、议会、党派、利益集团、医疗服务机构以及普通民众纷纷提出各种方案、设想和建议。如改革僵化的官僚体制，增加透明度和公开性，引进更多竞争机制和市场意识；废除法定医保医生联合会对其所属会员的集体签约垄断，赋予医疗保险公司通过公开招聘、择优录取的方式与医生个人签约的自由，从而打破目前的大锅饭状况，消除医疗服务领域中供大于求、效率低下的现象；引入一种被称之为“医疗保费双重缴纳”机制，即在现有固定保费基础上投保者再交纳一笔辅助性保费，该项保费是随各医疗保险机构的经营收支状况而上下浮动的，投保人可据此自由权择和更换保险公司，从而促进各医保机构间的竞争，增强他们的成本意识和改善其经营管理；为提高投保人自我负责的意识和观念，应改变目前这种大包大揽、全部由医保买单的做法，应采取收取门诊费和提高医疗及药品自费比例等措施，促使投保人更多地参与到医疗费用成本中来；从法定医疗保险中删除各类美容手术和那些因高风险运动或爱好所产生的医疗服务项目，对烟酒等不利于健康的消费品征收高额赋税并将其用于医保事业等。
　　同时为缓解医保费用不断上涨对劳动成本和就业市场带来的 压力，政府打算借鉴英国和北欧等国的做法，稳定和降低保险费率而引入税收资金来弥补差额。据测算，为此财政上必须拿出160－240亿欧元的税款，这使联邦财政部长施泰因布吕克深感头痛，为筹措这笔医改资金，财政部的专家们拟就了三套方案。方案一：向所有缴纳所得税的公民征收健康税。其优点是这笔税款可由联邦政府单独支配使用而不必和各州分享，但因其超过了宪法所规定的征税幅度，而面临宪法诉讼的风险。方案二：健康税的对象扩大到全体国民。优点是由于征税对象的大规模扩展而税率相对较低，但该方案如同第一套方案一样存在着违宪难题，德国宪法规定，联邦政府和议会不得随意以全体国民为对象征税。方案三：不开征健康税，仅提高所得税。第三个方案的缺点是这笔增税收入必须在联邦政府和各州之间分配使用，如此一来，联邦政府要想足额得到原计划所需资金就必须大幅度提高税率才行。而在本届政府已将增值税从16％增至19％的情况下，增税是必将面临更大的压力。
　　
　　争论与分歧
　　
　　在德国这场医疗体制改革的大讨论中，有关各方出于各自不同的利益和考虑，自然也产生了不同的观点和不小的分歧，主要在大联合政府内部的联盟党和社民党之间就改革要点展开了激烈的争论和讨价还价。虽经过数月之久的马拉松式的谈判与协商，但两党在许多关键问题上的立场仍相距甚远，仅在名为“健康基金”的新的医保资金运作方式上达成了一致。按此方案，投保人不再向医保公司、而是向该基金缴纳保费，然后再由该基金向各医保公司按其投保人数下拨资金。这种按人头分配资金的方式既可消除原先因投保人收入不等而造成的各医保机构“贫富不均”的现象，又可为各医保机构之间日后的竞争创造一个较为公平的起点。但在该模式具体应如何操作和运行方面两党仍存在不少争议。
　　即使对于两党原则上已达成一致的“健康基金”方案，在联盟党和社民党内部也都同样存在着反对声音。联盟党内部的反对意见则主要来自基社盟，认为“健康基金”只不过是又一个新的官僚机构，并坚持现行的由医保公司直接征收保费的做法应继续保留，否则医改也会面临劳动改革领域中的混乱和失败。当然基民盟的这种不满自有其利害得失的考虑，象巴伐利亚和巴登 符腾堡这样经济相对发达的州，高收入投保者自然也多于其他地区，因而其医保机构也较为富裕，但新的健康基金所采用的全国统一收缴、按人头下拨的资金分配方式将会使他们失去这种优势。据估计，巴伐利亚州为此每年将失去约10亿欧元的保费收入，2006年7月在慕尼黑还爆发了由医保机构和医疗工会发起的示威游行，巴伐利亚各地的医务人员也纷纷向州政府写信抗议医改计划，因为他们担心新方案会影响到他们的经济利益。这样一来，这场党派之争已扩大和上升为联邦与各州、改革支持者与既得利益者等不同社会群体之间的矛盾和冲突了。
　　
　　妥协方案
　　
　　执政的联盟党和社民党就医疗体制改革问题举行了多次谈判后，于2006年7月3日终于就改革框架达成协议，出台了长达54页的《医疗改革要点》。德国联邦卫生部据此《要点》起草了医疗改革的法律草案，经过多次争论和协商后，德国大联合政府最终于2007年初就医疗改革的最后细节达成一致，作为医改方案核心部分就是“健康基金”的计划。
　　基金将于2009年1月1日起正式运作，它由雇员、雇主和纳税人共同出资建立，基金中的税收补贴将逐步增加(2009年为40亿欧元)；基金定期向各医保机构按其投保人数下拨费用(预计每人每月170欧元)；另外对投保人中老年人、女性和重病患者超过平均水平的医保机构追加补偿资金；结算盈余的医保机构可向投保人返还部分保费；入不敷出的医保机构可向投保人每人每月征收8欧元的附加保费，若仍无法抵偿赤字，则在考虑投保人收入的前提下再次征收附加保费，但最多不得超过投保人家庭收入的1％。此外，医改方案还包括了有关实行全民医疗保险义务以及私人医保公司设立“基本收费标准”等项内容。应该说是一份来之不易的、比较全面和理想的改革方案，它标志着德国的医疗体制改革终于迈出了实质性的一步。
　　2007年2月4日联邦议院最终通过了对这项备有争议的医改草案的立法表决：378票赞成，207票反对，8票弃权。尽管大联合政府中联盟党和社民党的大多数议员投了赞成票，但两党中仍有多达106名的议员投票反对该法案，而其中最引人注目的就是联邦政府副总理、社民党前主席明特费林。德国社会各阶层对此的反响也是褒贬不一，尤其是医疗界的抵制与不满更是不可低估，所有这些都预示着，这条改革之路的未来绝不会是一帆风顺的。
　　
　　(责任编辑：王栋)

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