贫困患者县域内“先诊疗、后付费”服务工作方案

　 1 X XX 省贫困患者县域内“先诊疗、后付费”服务工作方案

　 为贯彻落实《关于印发 XX 省健康扶贫工程实施方案的通知》精神，优化医疗费用结算服务模式，减轻城乡贫困患者县域内就医垫资压力，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》（国卫办医函〔2017〕186 号）要求，结合我省实际，制定本工作方案。

　一、工作目标 推进城乡居民基本医保县域内实施贫困患者住院费用“先诊疗、后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助经办管理机构之间进行结算，减轻贫困患者垫资压力，确保其得到及时、安全、规范、有效的治疗。

　二、工作范围 （一）实施对象。参加城乡居民基本医保的建档立卡贫困住院患者和经民政部门核实核准的城乡特困、低保住院患者，以下简称贫困住院患者。

　（二）实施区域。贫困住院患者所在县域内取得基本医疗保险和民政救助定点服务资格的医疗机构。

　三、工作流程

　 2 （一）入院手续。在县域内定点医疗机构，符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，并签订“先诊疗、后付费”服务协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存医保卡和有效身份证明复印件。鼓励通过推进信息联网，实现贫困患者身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。

　（二）费用结算。患者出院时，定点医疗机构即时结报基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。

　（三）基金拨付。基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助经办管理机构要完善资金拨付方式，及时核报结算定点医疗机构垫支医疗费用，对患者较多、垫资压力大的定点医疗机构，要尽可能缩短资金拨付周期，并在符合财务基金管理规范的前提下，积极探索基金预拨付制度。

　 3 四、保障措施 （一）完善制度流程。各地要结合实际细化“先诊疗、后付费”服务工作具体操作办法，建立健全定点医疗机构同各医疗保障经办机构的沟通协调机制。各级医疗机构要明确“先诊疗、后付费”服务工作的管理和实施部门，制定完善《住院费用结算协议》，组织门诊部、住院部、医保办、“一站式”服务窗口等部门，简化就诊程序，优化服务流程，改革医疗收费制度，对符合条件的贫困住院患者提供“先诊疗、后付费”服务。

　（二）推进“一站式”结算。各地要建立完善贫困患者医疗费用县域内“一站式”结算制度，并逐步推进省域内、跨省份“一站式”结算。各有关部门要加强协作，加大基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助、疾病应急救助等信息化建设力度，实现相关经办机构与定点医院“一站式”信息对接和即时结算。在定点医院设立综合服务窗口，集中办理贫困患者入院资料审核和住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施。

　（三）规范医疗服务行为。有关定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。各级卫健行政部门要

　 4 加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制。基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助经办管理机构要加强对医疗保障基金的使用监管。

　（四）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗、后付费”服务优惠政策（急危重伤病除外），并向基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助经办管理机构报告有关信息。对经督促仍不交欠费患者，有关部门应暂停其医疗保障待遇，直到所欠费用全部还清。定点医疗机构也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。

　五、工作要求 （一）加强组织领导。实行“先诊疗、后付费”服务工作，是有效解决贫困住院患者垫资压力和费用负担，充分发挥基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助等医疗保障政策合力，确保贫困患者得到及时救治的有效方式。各级卫生计生、人力资源社会保障、扶贫、民政、保监等相关部门要统一思想，提高认识，把实行“先诊疗、后付费”服务工作作为健康扶贫重要举措，加强组织领导，强化部门责任，切实做好“先诊疗、后付费”服务工作。

　 5 （二）密切部门协作。各级卫健行政部门要主动向当地政府和医改领导小组汇报，加强与人社、民政、扶贫、保监等部门的沟通，加强与基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接，积极争取政策支持。卫生计生系统内部要加强统筹协调，明确部门责任分工，完善内部工作流程。

　（三）加强宣传引导。各级卫生计生、人力资源社会保障、扶贫、民政、保监等部门要通过新闻媒体、互联网、电视报刊等形式，大力宣传“先诊疗、后付费”服务工作的重要意义、主要内容、基本做法，提高群众对有关政策的知晓率，教育引导广大群众自觉遵守社会道德规范，树立诚信意识。要加强督导检查，总结推广典型做法，引导推动“先诊疗，后付费”工作开展，确保政策措施落到实处。有条件的地区，要逐步扩大“先诊疗，后付费”工作开展范围。

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