中小学疫情防控承诺书健康监测健康卡合辑
发布时间:2020-10-05 来源: 工作计划 点击： 
中小学国庆假期出行学生健康卡 （模板）
学校名称：
填报日期：
姓名
性别
籍贯
班级
联系电话
现住址
暑假期间 是否离莞 □无离莞 最近一次何时返回 XXX
□有离莞 离莞行程安排 ①
月
日至
月
日到
②
月
日至
月
日到
③
月
日至
月
日到
离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）
目前，学生本人身体健康状况 □健康，无症状 □发热（37.3 度以上）
□咳嗽 □气促 □乏力
□其他症状
近 14 天内，学生有无出现以下情况？ □发热（37.3 度以上）
□咳嗽
□气促
□乏力 □以上都无 近 14 天内，同住家庭成员有无出现以下情况？ □发热（37.3 度以上）
□咳嗽
□气促
□乏力 □以上都无 近 14 天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？ □有 □没有
本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。
家长（监护人）签名：
备注：
1.此表于开学返校当天提交给班主任老师； 2.“近 14 天”是指开学的前一天起，往前计算 14 天； 3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校； 4.请准备好返莞的车票、机票等备查。
学生 疫情防控 返校申请表 （ 承诺书 ）
姓 名
性 别
联系电话
专业科
班别
家
长 联系电话
本人已了解国家相关法律法规和广东省及学校新冠肺炎疫情防控各项管理规定，了解学生返校要求、程序，对照相关要求，通过自我评估，认为本人符合返校要求，特提出返校申请，并本着对自己负责、对他人负责、对学校负责及承担疫情防控社会责任的原则，郑重作出如下承诺：
一、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14 天没有外出到中高风险地区及有疫情的国家和地区。
二、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14 天，没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。
三、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14 天没有接触过从中高风险地区及入境来粤（回粤）的人员。
四、我因为住校需要返家时，严格做好途中人个防护。
五、我一旦发现自己或者家长出现发热、干咳等症状时，第一时间向班主任报告。
六、我或者共同生活的家长或亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班主任报告。
七、本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定。
申请承诺人（学生）签字：
申请承诺人（监护人）签字：
2020 年
月
日
2020 年
月
日
学 校 审 批
签字：
盖章
2020 年
月
日 备注
附件：
学生返校前 4 14 天健康情况监测卡
（请务必实事求是、准确填写）
年级：
班级：
学号：
姓名
性别
出生年月
籍贯
联系电话
家庭地址
返校前14天体温 日期
天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ℃
返校前14天身体健康状态
家庭成员身体健康状态
是否曾往返疫区、或境外？（具体时间）
是否曾接触疫区或境外人员？（具体时间）
既往疾病及过敏史
是否曾离湛或从外地来湛（具体时间）
其他说明
本人签名：
家长签名：
日期：
备注：
1、 自行下载打印，记录返校前 14 天身体健康状况。
2、 务必如实、准备填写健康信息；如有发热情况，在（其他说明处）写明病因 。
返校当天，把健康监测卡交给班主任，方可上课。
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