安全生产履职约谈管理表格

　安全生产履职约谈通知书 约谈类别：

　编号：

　被约谈人所在单位

　约谈形式

　被约谈人

　约谈时间

　年

　 月

　 日

　时

　分 约谈地点

　约谈事项

　 约谈签发单位

　约谈签发人

　签发日期

　签收单位

　签收人

　签收日期

　填表说明：

　1.约谈类别：公司级安全生产告诫约谈、公司级安全生产常态化约谈、二级单位安全生产警示约谈、二级单位安全生产常态化约谈、二级单位部门安全生产教育约谈、二级单位班组安全生产常态化约谈。

　2.约谈形式 ：包括个别约谈和集体约谈。

　3.编号规则：

　安全生产履职约谈记录表（第一联）

　约谈类别：

　编号 ：

　约谈时间

　 约谈地点

　约谈人

　 约谈记录人

　约谈事项

　约谈形式

　个别约谈

　□

　集体约谈

　□

　被约谈单位

　 被约谈人

　对被约谈人

　的要求

　 被约谈人

　表态意见

　 被约谈人签字：

　日期：

　 年

　 月

　 日 安全生产履职约谈记录表（第二联）

　约谈类别：

　编号 ：

　对被约谈人 的要求

　整改情况

　被约谈人（签字或盖章）：

　年

　 月

　 日 复核情况

　复核人（签字或盖章）：

　年

　 月

　 日

　填表说明：

　本表一式两联，第一联由约谈组织单位或个人保存，第二联由被约谈人在约谈结束后10 日内报告约谈组织单位或人员。未完成的整改事项，应做好后续进展报告。

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