导师治疗原发性痛经经验浅析

　　摘要：刘静君教授认为血瘀是原发性痛经主要的发病机理。治疗以活血调经、祛瘀止痛为主，自拟止痛调经方，获得较好治疗效果。
　　关键词：原发性痛经；血瘀；止痛调经方
　　中圖分类号：R271.11+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0015-02
　　原发性痛经是指女性经行前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，经相关辅助检查排除器质性病变者，主要见于青春期女性，占痛经90%以上，为妇科常见病症[1]。西医治疗以非甾体类抗炎药及性激素类药物为主，只能暂时缓解症状，且副作用大，可出现胃肠及肝肾功损伤[2]。导师刘静君教授从医20余载，采用中医药治疗原发性痛经，自拟止痛调经方，临床应用每获良效，现将导师经验介绍如下。
　　1 病因病机
　　原发性痛经属中医“经行腹痛”范畴。中医学认为本病病位在冲任、胞宫，病机为“不通则痛”或“不荣则痛”[3]。刘老师认为，冲任胞宫气血失衡、运行不畅是发病的主要原因，血瘀是主要的发病机理，清·唐容川《血证论》 中“若无瘀血，则经自流通，安行无恙”。女性气血调畅，冲任通盛是正常行经的基础；经行前后，血海由满而溢，冲任胞宫气血变化急骤，由盛实而骤虚，易受外界及自身体质因素的影响，导致气血运行不畅，瘀阻胞宫发为痛经。
　　刘老师认为原发性痛经以青春期女性为主，临床以实证多见。青春期女性情绪波动较大，易受情志因素的影响，致气郁不舒、血行失畅出现痛经，正如《张氏医通》所云“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重”，患者多以经前或经期小腹胀痛拒按、乳房胀痛、胸闷不舒、月经量少色暗有瘀块等为主要表现。或平素饮食不规律，喜食寒凉生冷之品，过贪寒凉、穿衣过少致寒客冲任胞宫、寒凝血瘀出现痛经，正如《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，患者多以经前或经期小腹冷痛拒按、得热痛减、月经量少色暗有瘀块等为主要表现。加之青春期女性，肾气尚未完全充盛，或先天禀赋不足，致肾气亏虚，肾阳虚衰，无力温煦胞宫，胞宫虚寒、血瘀内阻发为痛经，陈素庵《妇科补解·调经门》中指出：“虚则生寒，故腹痛”，此类患者多伴有腰骶酸痛、头晕耳鸣等症状。
　　2 治疗经验
　　2.1 首辨虚实，辨证论治 刘老师认为，治疗应首辨虚实，或通或补，辨证论治。根据原发性痛经血瘀为主的特点，治疗以“活血调经、祛瘀止痛”为主，结合具体辨证，施以理气行滞、暖胞散寒、清利湿热或补肾健脾养血之法，使冲任瘀阻得散，胞脉、胞络通畅，气顺血和、经血调畅，则痛症自除。
　　2.2 分期治疗，重视调护 针对原发性痛经，刘老师主张根据月经周期气血变化特点进行分期治疗，“急则治其标，缓则治其本”。痛经多发生在经前或经期，此时血海充盛、气血壅滞，治疗应因势利导，以化瘀止痛为主，兼以暖胞散寒、行气活血或清热利湿，减轻经行腹痛的症状，于经前7 d开始服药，未痛先治，至经行腹痛停止后停药；平时辨证求因以治本，常予中成药如暖宫七味丸、参归养血片或红花逍遥丸以平衡冲任气血、扶正祛邪、畅达胞宫，使瘀血去而新血得生，循行其道，达到阴阳平衡、气血调。平时以中成药代替中药，原因有二：一是患者经净后并无腹痛症状，气血相对平和，取其“丸药缓图”之意；二是避免患者长时间服中药产生畏惧心理，且中成药相对价格便宜能减轻患者经济负担，服用方便。
　　3 典型病案
　　彭某，女，21岁，2017年3月12日初诊。患者平素月经规律，6 d/30 d，量中，少许血块，经行第1～2 d轻微腹痛。半年前于经前过食冷饮后出现经行小腹疼痛，经行第1～2 d明显，小腹有冷感，伴腰酸，痛甚伴汗出。曾自服布洛芬，效果差。末次月经：2月17日，6天净。就诊时无腹痛腰酸，无乳房胀痛，平素易感乏力，畏寒肢冷，舌淡暗、苔薄白，脉细涩。未婚，否认性生活史。妇科彩超提示子宫附件未见异常。
　　治疗予止痛调经方加减，组成如下：当归12 g，川芎9 g，红花12 g，炒桃仁9 g，醋香附12 g，延胡索24 g，蒲黄炭12 g，五灵脂12 g，炒白芍15 g，炙甘草9 g，乌药9 g，肉桂6 g，炒小茴香6 g，干姜6 g，炒杜仲15 g，制乳香9 g，制没药9 g。7剂，水煎服。经净后予暖宫七味丸、参归养血片调理气血、暖宫散寒；嘱 平时注其意保暖，少食生冷寒凉之品，下次月经前1周复诊。
　　4月10日二诊，末次月经：3月17日，6天净，经期第1～2 d仍感腹痛，腹痛时间缩短、程度较前减轻，腰酸缓解，余病史同前，舌脉同前，现无特殊不适。中药继予上方，改炒白芍30 g，炙甘草15 g，制没药12 g，川芎18 g。经净后继服暖宫七味丸、参归养血片，下次月经前1周复诊。
　　5月9日三诊，末次月经：4月16日，痛经明显好转，经行第1 d小腹轻微不适，无腰酸及其他不适。舌淡红，苔薄白，脉细。中药上方继服。经净后予暖宫七味丸、参归养血片半月以巩固疗效。后未再服药，随访至8月份，患者月经按时来潮，未再出现痛经。
　　按：患者经前过食冷饮后出现痛经，辅助检查排除器质性病变，诊为原发性痛经，根据其“小腹冷痛，得温痛减，伴腰酸”辨证为肾阳虚寒凝血瘀证。治疗以温肾散寒、化瘀止痛为主。方中肉桂补火助阳、散寒止痛，川芎辛香行散、活血止痛，共用为君以暖胞祛瘀；小茴香散寒止痛，干姜辛热温中、散寒通脉，五灵脂、蒲黄炭化瘀止痛，桃仁、红花活血祛瘀，共用为臣；当归补血活血，延胡索活血止痛，香附疏肝行气以调经，乌药温肾散寒、行气止痛，白芍柔肝养血，可防止肉桂、干姜等辛热之品耗津伤液，五味药共用为佐，以加强君臣诸药温经活血、行气止痛之效；甘草调和诸药，又与白芍同用酸甘化阴、缓急止痛，为使。患者经行腹痛明显，加乳香、没药增强行气止痛之力；感腰酸，加杜仲补肾益精。结合患者月经周期，经前1周及经期予中药调经止痛以治标，经净后予中成药暖胞散寒养血以治本，标本兼顾则痛经自愈。
　　临床可根据具体辨证随症加减，气滞明显、乳房胀痛者，加柴胡、郁金、枳壳行气解郁；小腹灼痛拒按伴有湿热者，加丹皮、赤芍、车前草、川楝子清热利湿；瘀血甚而有少腹刺痛、经血色暗排出不畅者，加鸡血藤、益母草、川牛膝以增活血祛瘀之力；气血亏虚、神疲乏力者加党参、黄芪、龙眼肉健脾益气养血；腰骶酸痛，头晕耳鸣者加杜仲、川牛膝、续断补肾益精；伴恶心呕吐者加制半夏、砂仁和胃止呕，经行腹泻者加炒山药、白术、茯苓健脾止泻。
　　参考文献：
　　[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：318.
　　[2]鲁红梅，朱海燕.原发性痛经治疗研究现状[J].河北医药，2011，33（03）：432-434.
　　[3]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007，210-215.

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