丁学良：国际视野下的中国医改

　　如果一个社会法治程度不高，媒体制约不是十分有利，政党竞争缺乏常规性的选举，出现扭曲、操纵甚至绑架公共政策的危险性就比较大，这是我对中国医疗改革最担忧的地方。

　　2007年年初，中央对医改确实有比较开放的心态，要借鉴先进国家和地区的公共医疗卫生经验，为中国设计一种既有国际先进经验，又比较符合中国实际情况的医疗卫生体制。

　　当时，高层将眼光放到海外，这是因为中国的医疗卫生系统和发达国家相比差距太远，自己的经验相当有限。据我所知，当时在国际上，以北美为主，包括欧洲在内，有五家跨国智库在给中国做医改方面的研究。

　　落脚点是dievery

　　要搞好医疗改革的前提是要找到一个非常关键的介入口，否则就会出现重复研究的情况，不具有操作性。当时有一家智库将介入口选在了dievery上，这个单词的中文意思是：物品递送到接受人手中的最后一个环节，简单说就是落脚点，而不是链条的上游和中游。

　　西方智库在给本国和其他国家，比如中欧、拉丁美洲所做的研究中，发现最薄弱的环节，也就是老百姓的抱怨和反弹的大部分问题都集中在这个落脚点上。

　　举例说，中央政府或联邦政府决定在5年内每年对公共卫生系统注资多少，这个大方案出来后，最后的服务对象，也就是医疗产品的最终消费者究竟获得了多少数量、多少效率和多少成本的服务产品，这才是最容易扭曲出问题的地方。

　　研究医改的智库发现，dievery在中国这样的国家尤其成为一大问题。原因是：第一，中国太大;其次，中国城乡二元结构延续的时间太长;第三，一些写得天花乱坠的政策方案和法律制度到了中国基层会走样得十分严重。像香港这样的地方，人口不过七百万，地方最高层将方案设计好以后，执行情况能自上而下贯穿到底，纠偏和整治就容易找到问题的根源，扭转的速度也很快。而中国大陆呢?从最上层对方案的拍板到最后的dievery，层次多达五六层。如果将农村偏远地区的信息传递和老百姓向上反馈信息的时间计算在内，那就更难计算了。

　　联合国从本世纪初开始强调社会发展和以人为本，从中可以看出，在过去30年中，一个国家的GDP最有比较意义的是两项内容，一是公共医疗的比重，二是军费的比重。这两个指标孰高孰低过去30年来一直被人们所忽视，但又非常敏感，能反映一个国家的社会发展、以人为本以及公共治理的良好程度。

　　美国的军费开支全球第一，其一国的军费比排在后面的9个国家的总和还要多。美国2008年的军费达到7000亿美元，而其同一财政年度花在医疗卫生方面的经费高达2.4万亿美元，占美国当年GDP的16.6%。美国在医疗卫生方面的开支如此巨大，但仍有近8000万人没有常年医疗保险。

　　这个问题说明，一个国家，一个社会，发展程度越高，公共治理趋势越良好，国家财富中用于公共医疗卫生方面的开支也会显著上升。

　　这是一个很硬的指标。过去很多国家，特别是指令型经济国家，一直存在一个认识上的误区，将国民健康当作一项消费，是财富的减项，而不是增项，这种观念对中国的影响巨大。过去二三十年来，所有国家都在这一点上转变了观念，越来越多的国家将花在健康上的GDP视为国家基础建设中最核心的一项内容，因为这关系到一个国家国民素质的高低。

　　事实上，所谓基础设施还有两项内容，一是人力资本的训练，比如培训和教育，这是基础设施中的软项，中国的重视程度差一些;其次才是硬件基础设施，比如公路、机场、铁路建设，中国在这方面做得不错，官员对硬性基础设施建设很感兴趣，这也是4万亿投资的主要方向。

　　医改始终是常规话题

　　随着全世界在医疗科学和技术方面的进步，无论是东方还是西方，发达国家还是不发达国家，目前在医疗保险方面的制度设计已经成为社会公正问题中最敏感的领域。因为现代医学科技的进步，使得那些过去对人们威胁最大病症的绝大部分都有办法治疗，这就涉及到成本问题。

　　以前中国人常说，生死由命，富贵在天，21世纪初期，我们完全可以说，一个人的生死不是由天决定的，而是由钱决定的。这正是社会的大变化。现代医疗能提供的产品如此之多，能不能买得起就成为社会公正最敏感的问题。这部分纳税人的钱生产出来的公共资产，不管怎么花，公共管理和治理都成为最敏感的问题。

　　过去20多年来，发达国家的大选有几个话题属于基本话题。其中，医疗保险是我在很多国家工作、研究、学习和生活亲眼见到的一个常规话题。只有在偶然的情况下才会有其他议题超过它，比如美国9·11反恐问题。

　　从世界发展的常规角度来讲，中国还处于中等偏下的发展水平，还没有达到发达国家的程度，而由于中国人口基数的庞大，以及城乡二元结构带来的一系列弊病，过去30年来，中国处于转轨的特殊时期，从而造成医疗保险问题在中国这样一个中等偏下的发展中国家也成为一个常规的首要问题。

　　由于此问题涉及社会财富和社会公正的敏感性，因此必须对医疗的改革和发展有非常清醒和理性的认识：在这个领域里，不可能没有既得利益集团和强势利益集团的插手和操纵。

　　但是，在提到强势利益集团插手和绑架的时候，我们要分两个层次来看待问题。第一是公共监管层次，这个层次管大政策和法律架构。在这个层次上，存在利益集团如何游说、影响、试图构造对他们最有利的政策和法律架构。

　　第二个层次是操作和从业者层次，这个层次的含义是，在最高层的法律和政策架构基本确定后，接下来就涉及什么样的医疗机构和药品机构在生产、销售等环节的参与，以及什么样的义务人员，或者从业者、从业机构来dilever。这个层次照样有既得利益集团和特殊利益集团的插手、操纵甚至绑架。这两个层次一定要分开。

　　在法治程度比较高、媒体比较自由、民主程度高的社会里，第一个层次上的利益集团的绑架和操纵不至于太过分，制衡和纠偏的渠道很多。引申来说，如果一个社会法治程度不高，媒体制约不是十分有利，政党竞争缺乏常规性的选举，在这个层次上出现扭曲、操纵甚至绑架公共政策的危险性就比较大。这就是我对中国医疗改革最担忧的地方。

　　我所见到的海外医疗模式

　　在发达社会，比如克林顿在任期内也曾对美国动过大手术。当时，克林顿让下面的人找两个样本做参照。一是西欧模式，二是澳大利亚模式。克林顿对澳大利亚模式最看好。一是比较公平，二是效率不算低，不至于出现巨大浪费。

　　我在美国生活了10年，在澳大利亚生活了3年，在欧洲做研究待了两年。相比较而言，发达国家中，美国是一个模式，欧洲以英国模式较为典型，此外，就是澳大利亚模式。事实上，中国香港模式是英国模式和美国模式的拼凑。

　　最简单地说，美国的医疗保险是跟着雇用机构走的。如果你有幸被一个非常有钱的机构聘请，同时，这个机构对职员的医疗保险也比较关注，它能够在法律的底线之内做得很好，那么，你得到的医疗保险的质和量就相当好，而个人和家庭所要分摊的那部分就很少。

　　相反，如果你是自我雇用，就像中国的个体户和家庭企业一样，或者不是被全职雇用，雇用机构就可以在法律上钻漏洞。他们要么一点也不提供，要么提供的数量极少，而个人需要承担的比例极大。像美国这样一个发达国家，一年花2.4万亿美元在公共医疗卫生上，还有近8000万人没有常规的医疗保险，差不多占了美国人口的四分之一，原因就在这里。在美国，职业的变动非常大，除了大学终身教授，很少有人被终身雇用。

　　英国模式则基本上是全民都有医疗保险。但正因为全民化，个人出钱的比例很小，所以英国公共医疗的dilevery慢到人们不敢相信的程度。道理很简单，在这种体制下，小病可以当中病看，中病可以当大病看，但医院的医疗资源有限，这就给英国造成了沉重的负担。人们在评价英国医疗制度的时候，浪费和无效都是抱怨的对象。英国有一种极端情况，当有人感觉自己身体有问题，得排队等到一两年后才轮到自己，但等到那个时候已经太晚。

　　香港模式则是二者的拼凑。香港永久居民中没有找到很好雇用机构的人，可以享受公立医院的服务，花钱很少。比如，第一次去公立医院挂号看病只付100港币，同样的病复诊，只要再付60港币。哪怕是住急诊病房，医院派出价格很高的专门医疗小组服务，每天也只要付100港币。这个费用包括护士、药品、住院以及医生的诊疗等。

　　但香港公立医院还没到英国公立医院那样慢的程度。这可能和地方的大小有关，香港是个城市，英国则是一个国家。此外，还有一个重要原因是，香港有一个提供私人医疗服务的庞大从业队伍。香港有钱人不少，还有一些被很好的机构雇用的人，比如大学教授，可以在雇主提供的保险计划的前提下，不用求助于公立医院。这样得到的服务就要快捷得多，得到名医服务的机会也多。香港公私并立的体制，使公立医院的负担不是很重。对于私人诊所，中国必须制定好相关法律让它们很好地发展起来。在公立医院，有钱人和没钱人花费同样的资源，结果一定会造成十分扭曲的现象。

　　澳大利亚的全民医疗保险模式和中国相差不大，但其公立医院效率要高很多，一个很重要的原因，是澳大利亚的人口基数小，全国人口还不到2000万，资源却非常丰富。

　　中国大陆一些条件较好的城市，应该学习香港，公私并立，有分流。而中国医疗保险的制度问题真正较为严重的是在农村。

　　20世纪90年代中期，李登辉为了拉选票，很匆忙地推出了全民医疗保险计划，那个时候台湾人均GDP还不是很高，到现在已经实行了10余年。台湾和香港不一样的是，台湾还有3到4成的人口在农村，也是一个典型的中国式社会。中国大陆农村地区的医疗保险制度应该好好借鉴一下台湾过去10余年的经验教训。尽管不能照搬，但台湾的成败得失对大陆非常有用。

　　赤脚医生难回头

　　有人说，当年的赤脚医生制度是不是应该拿回来。很坦率地说，作为一种制度，赤脚医生不可能再回去，但一些做法当然可以借鉴。

　　赤脚医生制度有三个先决条件。一是完全靠政府的行政命令或政治动员，将那些不愿意到农村去的、受过教育的人“赶”下去。当年赤脚医生很多都是用强制的办法从城里赶下去的，但今天已经很难做到这一点了。这是决定赤脚医生制度能否实行下去的政治前提。

　　二是当时农村存在人民公社的工分制度。比如，在一个上千人的生产大队可能有一到两个赤脚医生，小诊所就在大队部旁边，赤脚医生给队员打针和发放药品不收钱，他们的收入由工分保障。

　　比如在我的老家安徽南方，一个男青壮年劳动力每天出满工算10分，青壮年妇女满工8分，赤脚医生的工分一般是比照出满工的妇女，这对赤脚医生来说已经很不错，因为他们的劳动强度要低得多，而且，医生计算出满工的日子比干农活的妇女要多得多。

　　事实上，那些能被挑选出来当赤脚医生的，多多少少都有一些特殊的关系。他们的收入相对来说较高，劳动强度却很低。这个制度实际上是变相的交税。当然，一个工分究竟值多少钱多少粮食事先并不知道，只有到了秋收以后根据收成情况才能算出来。

　　所以，要把赤脚医生这个制度再拿回来已经不可能了，制度的政治条件和经济条件都已不复存在。

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