血液透析室护理流程管理对护理质量的影响

　　【中图分类号】R47.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）03--02
　　护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一，直接影响医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等[1]。护理质量指标是医院护理工作中某些现象数量特征的科学概念和具体数据表现的统一体，用于反应和评价护理质量的指针[2]。Avedis Donabedian提出质量评价包括结构质量，过程质量，结果质量三个过程[3]。流程管理是一种以规范化的构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续的提高组织业务绩效为目的的系统化方法[4]，强调“规范、流程、系统化和持续性”，形成一套：“认识流程，建立流程，优化流程及流程的具体运作和自动化”体系，并不断形成“再认识流程”的新循环。通过专业化的管理和控制运作过程来达到预期的效果和目的[5]。调查显示，中国成人慢性肾脏病发病率高达10.8%[6]，部分慢性肾脏病患者不可避免的会进展至终末期肾病。目前血液透析仍是世界范围内终末期肾病患者的首要治疗方式。在血液透析过程中，常常会有并发症的发生，严重影响了治疗计划，降低患者的生存率。提高血液透析室护理工作质量尤为重要。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　武汉大学中南医院是一所三级甲等综合性医院，血液透析室设置在肾内科，具有血液净化从业资质的护理人员共23人（主管4人、护师8人、护士10人），从事血液透析十年以上的护士有4人，三年以下的护士有13人，科室根据护理层级、工作年限等分为4个护理小组。血液透析室排班采用APN排班制度，其次根据科室的特殊性开展急诊班、急诊备班，备班。透析设备共40台（普通透析机34台，CRRT6台），常年透析的患者有160余人，每月血液透析2200多例次。
　　1.2 方法
　　根据中华医学会肾脏病学会组织编写的《血液净化标准操作规程（2010版）》为标准，科室全体医护人员结合临床工作实践共同制定完善护理流程管理方案，根据我院护理部要求制定可能存在的护理安全时间的预防及处理流程，组织学习，严格实行流程管理。
　　1.2.1 完善管理制度 按照医院三甲复评的要求，严格落实十大核心制度。完善科室消毒隔离制度、库房管理制度、接诊制度、探视制度等各项制度，明确科室各级人员岗位职责、绩效考核标准和方法，各项操作制度的考核标准和方法等[7]。落实科室质量控制小组，院感小组，营养小组，心理小组等各专科小组的各项职责。构建完善的工作流程以及完善的相关管理体制，在日常工作中严格按照制定的管理制度执行。
　　1.2.2 完善血液透析相关操作流程 根据《血液净化标准操作规程（2010版）》和科室已有的操作流程完善各项专科护理操作SOP（包括新患者的接诊流程、管路的安装与预冲流程、内瘘穿刺流程、导管的维护流程，上下机流程及各种应急预案流程等），依据指南密闭式原则，形成书面流程。同时构建完善的病患识别流程，护理人员在严格执行医嘱的前提下应认真核对机器的标识，保证血液透析机的功能完整性及各项参数的正确性。操作及参数的设置必须经过双人核对，确保操作恰当准确。
　　1.2.3 完善护理安全事件的预防及处理流程 根据科室可能发生的护理安全事件采取预防措施，以及可能发生安全事件后应采取的处理措施，制定流程化的方案。包括院内外压疮、跌倒、坠床、给药错误、管道脱落等。同时包括各类应急预案的处理流程。
　　1.2.4 落实各项护理流程 根据书面流程进行统一培训及考核，每月进行专科理论、标准操作、院感及安全相关知识的学习，学习率达到100%。护士长每月对各小组组长进行考评，组长每周对小组成员进行考评，要求当月考评覆盖率达到100%。新职工在取得专科资质的同时必须通过科室的统一考核才能独立进行操作，工作年限在3年以下的护士每周进行一次专科知识学习，科室全体医护人员每月进行一次院感学习。同时借鉴院内院外的一些不良事件相关案例采取警示教育，提高医护人员的护理安全意识。要求全科医护人员各项护理流程知晓率100%，执行率100%。
　　1.2.4 监测各项护理敏感指标 统计2017年各项专科护理安全指标（体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率，内瘘穿刺致假性动脉瘤发生率，透析患者跌倒率）及护理质量指标（内瘘并发症，透析中紧急并发症、透析KT/V达标率、透析超滤达标率、门诊透析患者急诊透析率、血液透析导管相关血流感染例次发生率）[8]。
　　1.2.5 制定满意度调查问卷 随机对科室150名规律透析患者进行流程前管理和流程后管理的满意度调查，问卷回收率为92%。对科室22名护理人员及3名医生进行医护人员的满意度调查，问卷回收率为100%。
　　1.3 观察指标
　　观察护理流程管理前后不良事件的发生率，各项敏感指标的发生率及患者、护士及医生的满意度。
　　1.4 统计学处理
　　通过SPSS22.0統计软件进行数据处理，计数资料采用t检验，计量资料采用X?检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　实施护理流程管理后，与实施流程管理前相比护理不良事件发生率由0.04%降至0%，护理敏感指标的发生率由0.38%下降至0.09%，差异具有统计学意义（P<0.05），患者满意度由89%上升至98%，护士满意度由95%上升至100%，医生满意度由94%上升至98%。具体结果见表1
　　3 讨论
　　调查显示，中国成人慢性肾脏病发病率高达10.8%[6]，部分慢性肾脏病患者不可避免的会进展至终末期肾病。目前，血液透析是治疗慢性肾衰竭最有效、最重要的方法之一，它能够清除体内多余的水分、纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒，可以提高肾衰患者的生活质量，延长寿命[9]。然而在治疗过程中，常常会导致并发症的发生，增加患者的痛苦，影响治疗过程，对患者的生理、心理造成严重伤害[10]。在临床治疗中，血液透析属于一种十分重要的治疗手段，具有较高的专业性及技术性11]。血液透析护理质量的管理是一个系统化的过程，其操作过程复杂，任何一个环节都会影响透析质量。本研究显示通过完善制定相关制度，实行护理流程管理，完善各项操作的规范化流程，进行统一培训，同时不断地进行考核监督，能有效的减少护理差错的发生。

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