原发性肝癌的诊治策略

　　摘 要 原发性肝癌作为常见肿瘤严重威胁人类健康。原发性肝癌起病隐匿，对高危人群的筛查有利于其早期诊断。慢性肝炎患者的背景、影像学的特征性表现及血清甲胎蛋白检测是原发性肝癌诊断的三大因素。原發性肝癌的治疗应结合其临床分期、患者肝功能和身体状况，选择手术或非手术疗法，并重视多学科诊疗团队在改善患者生存质量和延长生存期中的作用。
　　关键词 肝肿瘤；诊断；外科手术；系统治疗
　　中图分类号：R735.7 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）04-0005-04
　　The strategy of management of primary liver cancer
　　WENG Yongqiang， PENG Youduo
　　（Department of Surgery， Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT Primary liver cancer is a common neoplasm which threatens human lives. Since the presentation of primary liver cancer is always subtle， screening for high-risk groups is beneficial to the early diagnosis of primary liver cancer. In patients with chronic hepatitis， the background， the characteristic of imaging and serum level of α-fetoprotein are three factors for diagnose of primary liver cancer. The treatment strategy involved in surgery or non-surgery depends on the clinical stages， liver function and general condition of the patients. The great importance should be put on role of the multidisciplinary partnership team in improving the quality of patients’ life and survival rate.
　　KEY WORDS liver neoplasms； diagnosis； surgical operation； system treatment
　　原发性肝癌（简称肝癌）是临床常见的恶性肿瘤之一，为全球第6位癌种，是癌症死亡原因的第4位，在我国是第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因[1-3]。由于肝癌的临床处理涉及内科、外科、介入、影像及病理等多个学科，因此，其规范化的诊治需由多学科的专家共同讨论制定。目前，最常用的指南有美国国家综合癌症网（NCCN）的肝癌临床实践指南、美国肝病研究协会（AASLD）肝细胞肝癌临床诊治指南和美国胃肠病学会（BSG）的诊治指南。我国在2009年制定了符合国情的“原发性肝癌规范性诊治专家共识”，目前已更新至2017版[4]。该共识对肝癌的诊断和治疗提出了规范性的指导意见。
　　1 高危人群的筛查
　　我国肝癌患者中逾80%具有乙型肝炎背景，丙型肝炎患者达10%。目前，对高危人群的认定标准为40岁以上男性，有乙、丙型肝炎感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝病、食用被黄曲霉素污染的食物、各种原因所致的肝硬化、肝癌家族史。筛查方法为测定血清甲胎蛋白（AFP）含量和肝脏超声检查，间隔为每6个月1次。
　　2 诊断
　　2.1 临床表现及体征
　　肝癌起病隐匿，从发病至出现临床症状与体征之前，会经过亚临床早期（病变开始至确诊，平均10个月）和亚临床期（瘤体小于5 cm，几乎无临床症状，多为普查发现AFP含量升高，平均为8个月），而出现典型症状的临床期肝癌，都已属中晚期，包括①肝区间隙性或持续性隐痛、钝痛，可随病情发展而加剧；②食欲减退、消瘦、乏力，并逐渐发展为恶液质状态；③发热，多为持续性低热，37.5～38℃，无寒战，抗生素无效；④出血倾向及出血，牙龈出血、皮肤瘀斑、上消化道出血，包括黑便、呕血等；⑤类癌综合征，自发性低血糖、红细胞增多症、高脂高钙血症等。体征：早期无阳性相关体征，中晚期可见黄疸、肝脾肿大、腹腔积液。
　　2.2 生化检查
　　①常用指标包括谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白、总胆红素及前白蛋白。其中ALT、AST反映肝细胞破坏程度；胆红素反映肝脏分泌排泄功能；白蛋白包括凝血时间等指标反映肝脏的合成功能。由于前白蛋白在体内的半衰期为12 h，在白蛋白指标正常的肝病患者中，有超过30%为前白蛋白水平降低，因此该指标比白蛋白更能敏感反映肝脏的合成功能及机体的营养状况。γ-谷氨酰转肽酶、α-L-岩藻苷酶（AFU）都可作为辅助诊断肝癌的标志物，其中AFU在AFP含量正常患者中有较高的阳性率，有很好的临床价值。②病毒性肝炎的标志和载量：包括乙型肝炎的5项标志物、乙型肝炎病毒（HBV） DNA和丙型肝炎病毒（HCV） mRNA测定。③肿瘤标志物：尽管2010版的AASLD指南中不再把AFP作为肝癌筛查指标，但在国内肝癌患者中，AFP阳性者仍高达60%～70%，因此，AFP仍是肝癌诊断的重要指标和特异性最强的肿瘤标志物，其诊断标准为AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下可诊断肝癌。胆管细胞性肝癌可有糖类抗原CA19-9异常升高。

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