VKORC1和CYP2C9*3,基因对华法林敏感性的相关研究

　　【摘要】目的 探讨心房颤动（AF）VKORC1（1639G>A）及CYP2C9*3（1075A>C）不同基因型患者对华法林作用的敏感性。方法 连续选取在新疆维吾尔自治区人民医院住院期间行华法林基因检测的AF患者81例，采用微测序基因分析方法检测患者VKORC1及CYP2C9*3基因型，分析基因型对华法林的敏感性的影响。结果 VKORC1基因型检测：敏感型（AA）为67.9%，杂合子GA为28.4%，野生不敏感型GG为3.7%；CYP2C9*3基因型为91.36%，突变型基因（AC+CC）为8.64%。VKORC1敏感基因型AA及CYP2C9*3基因AC+CC型的华法林用量明显低于其他基因型（P<0.05）。结论 VKORC1（1639G>A）、CYP2C9*3（1075A>C）基因突变后所需华法林剂量下降，药物敏感度升高。
　　【关键词】华法林敏感性；VKORC1；CYP2C9*3；基因多态性
　　【中图分类号】R394 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
　　AF患者血栓栓塞的预防需要长期抗凝治疗，尽管新型抗凝药物研发取得了实质性进展，但是华法林作为最古老和经济的口服抗凝药物，在临床中仍然应用最为广泛，特别是国内中西部地区[1]。目前我国的华法林使用现状是大部分医生惧怕出血相关并发症，所以导致使用剂量不足。2007年FDA批准更新了华法林标签，其中包括基因变异的遗传检测信息，了解病人的基因型可指导更精确的华法林起始剂量，并减少不良事件的发生。因此本研究检测并分析我院住院患者的VKORC1、CYP2C9*3（1075A>C）基因多态性对华法林敏感性差异，究旨为AF患者华法林的临床应用提供一定指导意见。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年4月～2017年7月期间在新疆维吾尔自治区人民医院住院行华法林基因检测的AF患者88例，其中男46例，女35例，平均年龄（62.37±11.90）岁。纳入标准：①CHADS 2评分≥2分；②未服用华法林的患者；③均为汉族。排除标准：①有活动性消化溃疡或者其他部位活动性出血；②近期（3个月）有手术、外伤、心肺复苏；③未控制的2级高血压；④严重的肝肾功能不全；⑤服用影响CYP450酶活性药物的患者；⑥妊娠及哺乳期妇女。所有患者均签署知情同意书并经我院伦理委员会同意，记录患者年龄、性别、身高、体重、吸烟饮酒史和凝血、肝肾功能等基线资料。
　　1.2 方法
　　在研究对象知情同意后采集外周静脉血2m1，经耀金保、耀金分处理，采用荧光定量微测序技术检测目标基因：VKORC1（1639G>A）、CYP2C9*3（1075A>C）。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 VKORC1、CYP2C9*3基因型频数、频率
　　VKORC1中GG+GA与AA的分布频数和频率的实际值分别为26（32.1%）例、55（67.9%）例，理论值为26.4（32.6%）例、54.6（67.4%）例，Hardy-Weinberg平衡检验x2=0.093，P>0.05；CYP2C9*3中AA与AC+CC的分布实际和理论情况分别为74（91.36%）例、7（8.64%）例，72.24（89.19%）例、8.76（10.81%）例，x2=0.395，P>0.05。
　　2.2 两组间一般资料
　　VKORC1、CYP2C9*3 两组的年龄、性别、身高、体重、吸烟、饮酒及患者的凝血功能、肝功能、肾功能情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2、3、4。
　　2.3 VKORC1、CYP2C9*3不同基因型患者华法林用量情况比较
　　VKORC1中AA、GA、GG分型患者华法林用量情况为2.44±0.65、3.62±0.89、5.00±1.89（F=30.113，P<0.001），CYP2C9*3中AA、AC+CC分型患者华法林用量情况为2.94±1.01、2.14±0.91（t=2.000，P=0.049）。
　　3 讨 论
　　华法林是由R-和S-对映体组成的外消旋混合物，S-华法林比R-华法林更有效5倍，华法林是在肝脏中经细胞色素酶P450代谢为非活性产物，CYP2 C9基因突变可引起代谢华法林能力降低，从而华法林治疗所需剂量减少、出血风险增加，所以CYP2 C9基因突变的患者所需使用的华法林剂量应减少。本研究81例服用华法林的患者中CYP2C9 *3基因型以AA型为主，AC、CC型少见，各组间华法林稳定维持剂量提示AC+CC基因型患者较AA基因型少，而本研究中影响华法林用药剂量的凝血功能、肝肾功能等因素在各基因组间无明显差异，因此该结果具有一定的代表性，并提示AC+CC基因型对华法林具有较高的敏感性。
　　华法林特异性抑制维生素K环氧化物还原酶（VKOR）的催化反应而发挥抗凝作用[2]。VKORCl基因突变后会导致VKORCl酶的活性降低，随后影响维生素K依赖性凝血因子的功能降低。本研究81例VKORC1不同基因型患者基因型以AA为主，GA型次之，GG少见，各组间华法林稳定维持剂量的比较结果提示GG基因型的最高，而AA基因型的相对最少，故提示AA基因型患者对华法林敏感程度高，易发生出血风险，临床用药剂量需减少，与国内外相关研究结果相符。
　　研究表明，VKORC1及CYP2C9可解释个体差异的36.3%，其它因素如年龄、身高、体重、性别、吸烟饮酒、肝肾功亦可影响华法林药物剂量。患者年龄、身高、体重升高则华法林剂量需增加，吸烟饮酒可使华法林抗凝作用下降，达到同样的抗凝状态所需剂量需增加，肝肾功能异常时华法林代谢及排泄途径障碍，华法林在体内蓄积，抗凝作用加强，导致所需剂量减少[3]。本研究显示上述因素作用相对较弱，考虑与样本量较小有关系，需提高样本量的同时增加对其他因素的研究以精确預测华法林剂量。
　　目前，虽然多种新型口服抗凝药已上市，但是相关荟萃分析发现，抑制Ⅱa因子的新型口服抗凝药物与华法林相比心肌梗死的发生风险增高，且其价格昂贵，临床使用受到较大限制。华法林属于经典抗凝药，尽管对INR监测有要求，但华法林口服方便、便宜，而且它的影响是可逆的，在很多方面仍有其不可取代性，基因分型能指导华法林剂量的选择，通过本研究显示VKORCl基因AA型及CYP2C9*3基因的AC+CC型对华法林具有高的敏感性。因此在华法林敏感型患者的临床用药中应该适当降低华法林剂量，避免出血的风险。
　　参考文献
　　[1]吴嘉慧.从荟萃分析结果看新型口服抗凝药物在心房颤动卒中预防中的获益[J].国际心血管病杂志，2016， 04）： 204-206.
　　[2]薛 乾.CYP2C9和VKORC1基因多态性对华法林抗凝强度的影响[J].第二军医大学学报，2016， 37（5）：640-644.
　　[3]刘 俊.华法林基于药物基因组学个体化给药方案的评价[J].中国医院药学杂志，2013，33（22）：1857-1862.

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