深静脉留置导管的并发证及护理对策

　　【摘要】目的观察维持性血液透析患者深静脉留置导管的常见并发证，总结护理对策，减轻病人痛苦。对于我科50例深静脉置管维持性血液透析治疗患者的严密观察，发现导管在使用过程中出现感染，出血，导致功能障碍，导管脱落等。并总结经验，给予精心细致的护理，降低并发证的发生，延长导管的使用寿命，保证血液透析的顺利进行，提高患者的生活质量。
　　【关键词】血液透析；深静脉留置管；并发证护理对策
　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
　　深静脉留置管因患者痛苦较小，血流量大，适应证广并发证少，相对安全等，而成为血液透析的常用血管通路。深静脉留置管分为带涤纶套（长期导管）的和不带涤纶管（临时导管）两种。近年来，这两种留置导管，在很大程度上解决了血液透析患者的血管通路问题。
　　1 资 料
　　我科自2014年3月开科至2017年12月有50位病人是深静脉留置管，长期管27，临时管23，其中男性29人，女性21人，均为单针双腔管，留置时间最短3天，最长（长期管）4年，股静脉17例，颈内静脉33例，透析次数565次。导管并发证发生于透析2-3次以后，总共发生42次，占7.4%，其中血流量不足5例，出血1例，导管栓塞27例，导管感染8例，导管脱落1例。导管并发证主要表现为导管引出的血流量明显减少，低于200 ml/min，达不到透析基本要求[1]，留置导管处渗血，出现感染征象，表现为发热，局部红肿，渗液或有脓性分泌物，血象升高，透析中出现寒颤、高热等证状，导管栓塞不能使用。
　　2 原因及护理对策
　　2.1 导管感染
　　感染是深静脉留置管最主要和常见的并发证，腹股沟插管因解剖部位特殊，局部比较潮湿，加之插管时间长，病人缺乏个人卫生常识，容易引起感染。其一般分为导管出口感染，隧道感染和血液扩散性感染[1]。5例出口感染，局部渗液多，有脓性分泌物，先行血培养和脓性分泌物培养，给予局部定时消毒，更换敷料，口服抗菌药物后炎证消退。3例隧道感染，隧道表面皮肤红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出，透析开始1小时左右出现畏寒、寒战，即抽血作血培养及药敏，脓性分泌培养，并用有效抗素2周后症状改善。1例感染严重，最后拔管。
　　2.2 出血
　　患者凝血功能异常，血小板减少，肝功能障碍，使用抗凝药物，局部活动频繁影响结痂脱落出血，给予局部压迫止血，嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，一般指压20～30 min都能达到止血效果，封管时肝素用量注意个体差异，提倡用药个体化。
　　2.3 导管功能障碍
　　（1）血流量不足，首先检查导管位置是否正确，导管贴壁、导管打析或固定太紧等，可以通过调整导管的方向或位置，调整病人的体位等，即可缓解。
　　（2）导管栓塞，留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲，容易引起血栓形成。我们可用尿激酶溶栓法即10万u尿激酶加生理盐水4 mL分别注入留置导管动静脉腔内，保留30 min回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，一次无效可重复进行，使90%～95%的血栓得以溶解。透析结束后，根据个体差异正确使用肝素封管，有的病人血液呈高凝状态，可予以纯肝素封管。
　　2.4 导管脱落
　　导管保留时间长，缝线易断裂或因人体皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱落或糖尿病人导管隧道感染后，致使导管滑出。导管部分滑出后一般应拔除并局部压迫止血。如果导管脱出部分很短，可在严格消毒下重新固定导管，继续使用；导管完全脱出时应立即压迫止血，并报告医生。
　　健康指导：留置导管的病人应养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁，如需淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后感染，如局部一旦出现红、肿、热、痛等现象，应立即就珍[1]除股静脉留置导管不宜过多起床活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈运动，以防留置导管滑脱[3]，告知患者一旦滑脱，应得持镇静，立即局部止血并马上就医，血液透析患者深静脉留置导管，一般不作抽血、输液等用。
　　3 讨 论
　　深静脉留置导管的并发证是不可避免的，它影响导管的使用期限，但只是要我们护理得当，尚可延长导管的使用期限。严格无菌操作、正确使用肝素封管，健康宣教到位，告知病人自我保护导管意识增强，这些并发证的发生是可以预防，可以控制的。
　　护理方面护理人员应积极协助医生，降低穿刺并发症的产生，深静脉在穿刺过程中如果出现不顺利情况，则容易导致气胸、血肿等并发症的产生，若是明显损伤患者，则压迫止血时间为5～10 min，此外对动脉损伤过粗患者、血压较高患者和凝血功能损伤患者来说，压迫时间应根据患者具体病情适当延长；若穿刺过程中吸出大量气泡，则应怀疑患者的胸膜遭到损伤，如果动脉也遭到损伤，则应对血气胸并发症提高警惕。除此之外，在取下注射器、穿刺针进入血管后，应观察是否有空气栓塞的情况发生，同时导引钢丝置入后应时常查看患者的血压、呼吸、心电图等指標的变化，查看患者有无心率失常的情况发生。在中心静脉导管护理的过程中，三通、输液接头处和中心静脉导管的连接应紧密，在输液前务必查看血管的深度，若导管尖端有脱出现象，则应时常查看是否在患者血管内部，若血管内部仍有很长导管，则应重新对导管进行固定，而不应该继续进行置管操作。
　　参考文献
　　[1]徐友平，姜 南，王京庆，等.深静脉插管在血液净化中的应用（附76例临床体会）[J].骨科，2001，25（6）：338.
　　[2]林惠凤.实用血液净化护理[J].2005.9.3.
　　[3]王质刚.血液净化学-第3版[M].北京科学技术出版社，2003.

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