胡玉坤：社会性别与艾滋病——全球化视域下的中国个案

　　[摘 要]HIV/AIDS危机不只是一个大众健康问题，而是带有中国特色的发展挑战。艾滋病是在势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。目前我国艾滋病疫情正处于由吸毒者、商业性工作者、同性恋男性等高危人群向低风险或无风险的一般人群大规模扩散的临界历史关口。伴随性接触传播日益走向前台，妇女的易感性和脆弱性也就愈加凸显出来了。然而，社会性别与艾滋病“问题”绝非只是妇女的问题，而是深嵌在地区、城乡、社会群体及两性之间制度与结构性不平等之中的权力问题，因而从根本上讲是一个人权问题和社会公正问题。实现不可或缺的社会公正尤其是社会性别公正——在立法和国际政策框架内确认边缘群体的权利并进行赋权——已成为从根本预防和遏止艾滋病的关键所在。男女不平等的政治特性呼唤我们对HIV/AIDS挑战做出超越保健部门的以社会公正为原则的政治回应。

　　[关键词]社会性别；
艾滋病；
全球化视野；
社会公正

　　一、引言

　　像其他许多国家一样，发源于境外的艾滋病时疫不只是一个大众健康问题，而是带有中国特色的发展挑战（潘绥铭等2006；
Kaufman，2005；
Liu，2004；
Parish，2003）。中国自上个世纪70年代末开启国门之后，全球化通过价格、市场、劳动力迁徙、文化价值观转变等日益影响到中国广袤疆域的各个角落，并导致了国家政策、市场力量和大众日常实践的根本性转变（Hu，2005）。2001年加入WTO标志着我国进一步融入了国际大家庭。作为地球村一偶，HIV/AIDS危机正是在这种势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。然而，在彰显人权的国际主旋律中，我国对植根于中国现实土壤的艾滋病的干预和应对策略亦愈来愈趋向于与国际接轨。

　　尽管是“舶来品”，艾滋病这一全球性危机在中国的流行却打上了鲜明的地方和时代烙印。任何大众健康危机毕竟都是本国医疗保健框架内发生、发展和演变的，是整个社会经济动态发展的一个缩影。尽管HIV/AIDS是“机会均等”的疾病，但其风险和脆弱性的分布却是极不平衡的，人们应对风险的能力也各不相同。改革以来，一方面，我国城乡医疗保健体系的改善并未与经济迅猛发展同步，另一方面大众健康却因工业化、城市化、大规模人口流动及预期寿命增加导致的慢性病增多而更复杂化了（Liu，2004；
Yang et al， 2005）。与20年改革伴生的地区、城乡、不同社会群体及两性之间政治、经济、社会权力的多重不平等已投射到其健康状况和获取保健服务的不平等上（China Development Research Foundation and UNDP，2005；
Kaufman，2005；
Liu，2004）。这就不难理解我国HIV感染者和AIDS患者为何以农村人口居多以及在初始阶段游离在危机之外的妇女何以越来越成为HIV风险与AIDS负担的主要承受者[1]。

　　环顾全球，艾滋病的流行尚未呈现减弱的势头。在该时疫爆发翻过了四分之一世纪的今天，全球4000万左右HIV感染者绝大多数生活在发展中国家，其中几乎一半为妇女（UNAIDS and WHO，2005）。与性接触传播（含同性和异性）骤增伴生的是越来越多低风险或无风险的妇女成为其固定伴侣性行为的无辜受害者。在印度，婚姻事实上已成为妇女感染HIV的主要风险因素。反观我国，HIV/AIDS流行正处在其他许多国家曾经历过的由注射吸毒者、同性恋男性、商业性工作者等少数高风险人群向其配偶和孩子传播的历史关口。按国际经验，当艾滋病的性接触传播日益走向前台时，女性感染者的人数就会大幅上升。由于女性生物与社会风险因子的推波助澜，社会性别因素在增加妇女易感性和脆弱性方面的作用势必凸显出来。

　　然而令人遗憾的是，境内主流的艾滋病研究迄今仍很少触及该瘟疫的社会性别方面，而为数不多的有关社会性别与艾滋病的研究多停留在简单而表浅地罗列男女不平等的生物基础和社会文化成因，鲜有人从公共政策角度系统探究讨全球化引发的中国社会经济巨变对男女感染HIV和罹患AIDS的不同影响。迫于压力，我国当下社会性别盲（gender blind）或社会性别中立(gender neutral)的政策和项目着力于短期性的针对易感人群的行为干预和针对病患者的关怀救助，却往往漠视了具有性别敏感性的消除贫困、提高妇女地位、改进男女流动人口的权利与福利、改善有助于提高健康水平的城乡公共产品以及促进健康公平乃至社会公正等长远可持续的目标。联合国艾滋病规划署领导下的妇女与艾滋病联盟在新近发布的行动议程中明确指出，25年过去了，社会性别不平等和妇女地位低下依旧是全球HIV蔓延的两大驱动力，但各国当前的应对策略仍未直面使妇女遭遇风险的各种社会文化及经济因素（The Global Coalition on Women and AIDS，2006），中国自然也不例外。

　　妇女与艾滋病的问题绝非只是妇女的问题，而是深嵌在社会经济结构性不平等之中的权力等级的问题，因而从根本上讲是一个人权问题和社会公正问题（Renwick，2002；
China Development Research Foundation and UNDP, 2005）。本文意欲在全球化语境下考察社会性别(gender)同城乡差异、社会经济境遇、性取向等诸因素的交叉互动。文章第二部分将探讨艾滋病这一社会性别化（gendered）时疫的流行轨迹。第三部分在全球化背景中检讨和考量HIV/AIDS蔓延的社会性别化因素。第四部分分析不断变化的艾滋病防控政策的社会性别方面。最后的结论从政策角度突出未来干预的社会性别取向。

　　二、HIV/AIDS: 越来越呈现女性面孔的危机

　　中国正陷入一场愈益严峻的艾滋病危机之中。据卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织共同完成并于2006年1月发布的2005年疫情报告，截止2005年年底，我国有艾滋病病毒感染者和病人约65万人（54-76万之间），其中病人约7.5万人（6.5-8.5万）。尽管总人数低于2003年84万存活感染者和病人的估计数，而且人群感染率平均只有0.05%，但流行态势仍十分严峻，仅2005年就有7万新感染者，并有2.5万人死于艾滋病（2006：3）。就传播途径来看，吸毒人群中的感染者和病人约28.8万(占44.3%)；
既往有偿采供血、输血或使用血制品人群约6.9万，占10.7% （其中既往有偿采供血感染者为5.5万，占8.5%，较2003年19.9万的估计数减少了14.4万）；
暗娼及其嫖客为12.7万（占19.6%）；
感染者的配偶和普通人群是10.9万（占16.7%）；
男男性接触人群4.7万（占7.3%）；
母婴传播占1.4%。

　　特别值得注意的是，性接触像注射吸毒一样已成为新发感染主渠道（卫生部等2006：6）。在现有感染者和病人中，经注射吸毒传播的占44.3%，而经性接触传播的占43.6%，两者几乎不相上下。但在2005年的新感染者中，49.8%是经性传播的，略高于48.6%的注射吸毒途径。随着性接触传播增加，感染者中妇女的比例也随之上升。据艾滋病哨点监测资料显示，暗娼中的HIV感染率从1996年的0.02%上升到2004年的0.93%。在云南、重庆、湖南、广东等省（区、市）一些地区，暗娼人群的感染率已超过了1%。高流行地区孕产妇的感染率亦从1997年未检测到上升到2004年的0.26%。[2]云南、河南、新疆等地部分地区孕产妇、婚检及临床检测人群中的感染率已达到或超过了1%，已达到了联合国艾滋病规划署规定的高流行水平[3]。

　　这一切分明发出了艾滋病疫情正从吸毒、卖淫嫖娼、男男性接触等高危人群向一般人群大规模扩散临界点的危险信号，并昭示着对妇女的巨大潜在影响。在性接触成为传播主渠道的情势下，艾滋病的流行充满了各种变数，其发展态势也变得愈加难以逆料。联合国和中国政府都曾预测，若不采取积极有效的措施，到2010年感染者人数有可能突破1000万。中国是世界上人口最多的发展中国家，存在着数目庞大的青年人口和人口流动，整个保健系统尤其是农村初级保健几乎处于崩溃的边缘，再加上对病毒携带者和患者的歧视和污名等等，透过这些事实不难想象艾滋病疫情之严峻和抗击任务之艰巨。温家宝总理在“全社会共同努力有效预防和控制艾滋病”的署名文章中（2004年7月9日）明确指出，“艾滋病威胁着每个人和每一个家庭，预防艾滋病是全社会的共同责任。”

　　从全球范围来看，大多数国家都经历过妇女尤其是处于边缘地位的妇女从徘徊在艾滋病危机边缘到逐渐被推入中心的历程。在各国艾滋病流行之初感染者中男性远多于女性主要是因为与感染有关的主要危险行为，如静脉注射毒品、不安全性行为等在男性中的发生率远高于女性。但随着该病毒的扩散，越来越妇女被卷入其中[4]。到2003年底全世界女性感染者首次接近半数。在艾滋病被确认进入第25个年头的今天，全世界感染HIV病毒的妇女已达到了48%。尤其是在以异性性传播为主的撒哈拉以南非洲地区，HIV感染呈现出更明显的“女性化”趋势，2005年在2,580万成年和儿童感染者中，15-49岁的妇女达1,350万，占15-49岁成年人的57%，与2003年的数字持平。15-24岁女青年感染的机率比同龄男性至少高出三倍(UNAIDS and WHO, 2005)。

　　像全球趋势一样，中国艾滋病变动图景的一个惊人现象是感染者中男女比例的急剧变化。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组联合发布的《2004年中国艾滋病防治联合评估报告》，我国艾滋病病毒感染者中的女性比例已从1998年的15.3%上升到2004年9月底的41%(见表1)。随着女性感染者人数的增加，母婴传播的危险性也大增。各类风险人群高危行为的交互作用有可能使所有性活跃的女性处于风险之中。国际上女性比例不断攀升的模式，也不幸在中国得到了印证和复制。尽管有前车之鉴，1980-90年代未采取得力措施和行动迟缓无疑加剧了妇女的风险。由于缺乏有效的药物和疫苗，全球性预防努力的主要战略仍立足于鼓励避孕套的使用。但各种研究显示，无论在商业化性活动、临时性伴（如同学、同事、熟人间的婚前和婚外关系），还是在夫妻或长期性伴中，避孕套的使用率都是很低的，其中配偶之间的风险最有可能被低估，已婚妇女因而最有可能受到非保护性行为的威胁（Parish and Pan，2006；
Yang et al，2005）[5]。婚姻和妇女洁身自好已不足以保护妇女免受艾滋病侵扰。从上述统计和事实不难看出我国HIV/ADIS流行的社会性别色彩和未来发展路向。

　　HIV/AIDS传播的社会途径毕竟植根于不平等的男女权力关系乃至更大的社会结构网络。中国妇女并非铁板一块，但以农村女性为主体的卖淫和卖血妇女首当其冲遭受艾滋病侵害却是不争的事实。从历史的眼光来看，这一灾难的降临似乎并不是偶然的，而是先前或明摆着或隐伏的各种危机的的凸现。这对于一个有１3亿人口、9亿多农村户籍人口的大国来讲无疑是无法规避的挑战。鉴于农村妇女经历的复杂性和多样化，下文将重点就农村已婚留守妇女和外出打工女性艾滋病风险与脆弱性的深层次原由做一些剖析。

　　三、乡村社会性别分化——经济全球化冲击下的人类发展悖论

　　正如人权与大众健康互为关联一样，妇女权利同妇女健康状况也直接相关，因为所有疾病都是同社会过程交织在一起的，社会地位的不同会使人们处于不同的风险之中（Lorber（1997：89）。中国乡村艾滋病危机与男女户内外社会经济不平等的关联性也不例外。男女不平等不仅加速了艾滋病的传播，亦成为有效和可持续的艾滋病干预的一大挑战。然而，两性的个人高危行为和社会脆弱性又是深嵌在经济全球化背景下地区、城乡、社会群体的结构性不平等之中的。在当下不平等的世界中，社会性别分化同上述社会经济不平等互为交织塑就了不同妇女个体和群落各不相同的境遇和命运。由于就业、保健、教育、决策等方面普遍存在的根深蒂固的性别偏见，乡村妇女中无论留守者抑或流动者无疑都比男性面临更严峻的来自艾滋病的威胁。(点击此处阅读下一页)

　　（一）深嵌于农民边缘化情境中的女农边缘化

　　改革开放以来，即便是地处偏远山区的农村社区也日益被全球化所裹胁。农村庞大的性活跃青年人、大规模的人口流动、正在变化的性行为与观念、大量存在的卖淫嫖娼、多个性伴侣、女性生殖道感染以及破损的农村三级保健网与恶劣的医疗卫生条件，再加上农村人口主要采取长效措施、很少使用避孕套，艾滋病相关知识的知晓率低，自我保护意识差，凡此种种皆使乡土中国成为艾滋病滋长和蔓延的沃土。国家人口与计划生育委员会主任张维庆精到地将中国人口之难概括为五个方面：人口总体素质不高、流动人口规模庞大、出生性别比持续攀升、艾滋病呈蔓延之势以及贫困人口脱贫难度增大。艾滋病之外的另四个因素的交互影响无庸置疑加剧了前者的蔓延，而这一切在农村表现得尤为明显。

　　按第五次人口普查数据,15-64岁城市人口中只有2.5%从未受过任何教育,农村的这一比例高达8.7%。城里人14%为小学文化程度,而农村只受过小学教育的达39%(China Development Research Foundation and UNDP, 2005:9)。从分性别的文盲率来看，全国15岁及15岁以上人口的文盲率是11%，其中男性为6.1%，妇女为15.9%，女性是男性的2.6倍(同上，2005:11)。文化程度的高下会对健康知识的知晓程度产生一定的影响。卫生部发布的《2004年中国居民艾滋病常识及态度和行为状况研究报告》揭示，能正确认识“咳嗽、打喷嚏”、“蚊虫叮咬”不会传播艾滋病的农村居民只有33％，城市居民的相应比例为69.9%；
就共用马桶、浴室、游泳池等不会传播艾滋病的正确认识率而言，农村和城市居民分别为29.8%和48.8%。从安全性行为和意识来看，城市居民经常使用安全套的占10.9%，偶尔使用的占54.8%，而在农村地区经常使用者仅占5.4%，偶尔使用者为71.5%。可见，农村人口在艾滋病传播途径与预防措施知识和预防意识方面远低于城里人。可以想象得到，农村妇女的艾滋病知识的知晓率会更低，防范意识及防范能力会更差。

　　农村贫困引发了更多迁徙，而艾滋病时代的大规模人口流动又为该瘟疫的传播提供了现成的管道（Cohen,2004a；
Yang，2004）。由于全球化带来的风险，农户这个经济单位出于理性选择不得不总在配置自己可以支配的劳动力（Hu，2005）。自刚性的城乡二元体制被冲破了缺口之后，从农业中游离出来的数以亿计的剩余劳动力开始了先是“离土不离乡”继而是“离土又离乡”的蔚为壮观的非农转移。始自1990年代，大约有8千万到1亿多青壮年进城务工经商。根据2000年人口普查，我国有1.31亿流动人口，到2004年增加到了1.4亿(China Development Research Foundation and UNDP, 2005)，其中大部分是来自农村的青壮年。他/她们很多人是背井离乡只身远游的。漂泊在城市夹缝中的失意者又不时返回故里。在未来几十年，中国人多地少的小农经济格局将基本保持不变，还有2-3亿人口源源不断从农村转移出来也将是不可逆转的发展趋势。

　　然而，打工经济毕竟充满了不确定性，外出务工经商也未能使许多人从根本上改变了其个人和家庭的贫困。只要小块地作为最低安全阀的国家政策依旧维持，就如费孝通20世纪30年代在云南观察到的，很少有人能靠种地来发家致富（宝森，2005）。我国GDP年增长率26年连续保持在9.6%以上，乡村经济自改革以来也出现了惊人增长，农村绝对贫困人口从1978年的2.5亿一路降为2004年底的2600万左右，但由于长期城乡二元结构的壁垒，入世后的国际竞争实际上加剧了弱势农民的困境，脱贫难度也相应增大。一个无可争辩的事实是，大部分乡村居民并未充分享受到经济快速增长带来的福祉。

　　河南、山西、湖南、山东、河北等省份商业性非法采血活动在1990年代上半叶的兴盛，正是经济全球化背景下当地“三农”困境和健康事业畸形发展的一个折射。艾滋病在中原大地肆虐的根源可直接追溯到上个世纪80末到90年代中叶很红火的“血浆经济”。河南很多地方当时发展经济口号是“要想奔小康，就去卖血浆。”（张继承等，2000）。在当地卫生及其他政府部门的动员下，许多农民尤其是妇女为摆脱贫困而去卖血。官方统计河南等7省共有2.5万人因卖血而感染，但这个数字遭到在河南从事过艾滋病事业的专家的质疑[6]。根据对山西曾设立采血中心的一个镇12个村538名被访者的调查(Qian et al,2005)，农民卖血的最主要原因是需要钱（占60.5%）。46.2%卖血者一生中卖过2-9次血，3.4%卖过100多次。这些陷入悲剧中的人们每次卖血才得40元左右（Cohen，2004b）。而卖血过程中交叉感染导致的不治之症更使贫困家庭雪上加霜。

　　以豫东南的重灾区为例，这里人多地少，土地贫瘠，人均耕地仅1亩左右。长期以来，解决温饱成了当地农民基本生存策略的一个主要目标。在“快速致富”驱使下，无数15-60多岁的男女农民纷纷加入了这场卖血致富的行列。在上蔡县文楼行政村3000多人口中就有1000多人卖过血。村里十多岁以上的人几乎都涉足过，年龄大的六十来岁，小的只有十几岁（张继承等，2000）。因缺乏对艾滋病的知识，感染者又直接或间接将病毒传染给伴侣和子女。1999年，湖北医科大学第二附属医院的桂希恩教授在该村有选择地抽取了11份血样，结果10份HIV呈阳性；
他第二次在自愿化验的村民中抽取155份血样，其中96份HIV呈阳性，艾滋病病毒感染率竟然高达61.9%。文楼村共有感染者670多人。河南新蔡县东湖村也有600多人卖过血，其中231人被感染，1/4已死亡（Cohen，2004b）。在卖血的贫困农民中，妇女究竟有多少迄今尚未有确切的统计。但据一些报导，为了照顾家中作为顶梁柱的男人，卖血的女性人数比男性更多，因而也遭受了更严重的血液污染带来的危害。

　　农村改革见证了父权制的日渐式微，也见证了根深蒂固的识字、教育、保健、社会经济机会、财产权以及家庭与公共领域决策等领域的男女不平等。农村出生性别比自1980年代以来持续攀升且居高不下就是一个与艾滋病相关的严重的人口问题和社会问题。对女孩的歧视显然并未因经济发展和男女平等国策的推行而减弱。1982年“三普”时，出生人口性别比为108.2，1990年“四普”时为111.3，2000年“五普”达到了116.9。（《中国人口与计划生育年鉴》年鉴社：2005：123）。据2004年全国人口变动情况抽样调查，0-4岁性别比为122.69，0岁性别比是121.18。乡村的相应数字分别是125.36和122.21（国家统计局人口和就业统计司，2005：4和13页），有些地方的数字甚至更为惊人。这意味着育龄人口中存在大量“剩余”男子，其主体是农村贫困者。据估计2020年左右中国将有4000万单身汉。人口性别比严重失衡会对人口规模、人口老龄化、就业、婚姻等产生甚至是灾难性的社会后果。适婚人口中的女性短缺所造成的男性“婚姻挤压”还会对诸多方面如家庭与社会稳定、独身者养老、色情业和拐卖妇女等造成连锁性的负面后果（李树茁，2006；
Wu et al 2006）。

　　尽管促进男女平等的社会政策推行了半个多世纪，并在世界妇女大会期间被提到了基本国策的高度，但在乡村市场驱动的发展中却越来越难以物化为现实。农村妇女在城乡劳动力市场面临着双重乃至多重的弱势地位。由于获取经济机会与资源的不平等，外出打工妇女的生存状况和健康风险尤为突出。农村女青年多半初中未毕业就进入了劳动力市场，由于当地非农就业机会有限，许多涌向了城市低端行业和部门，主要集中在私有的工业和服务性行业，不仅收入低、福利差，而且缺乏就业保护和社会保障。即使从事相同的工作，女性的收入也往往低于男性，因而极易落入贫困状态。而且，打工者往往更有可能生活在吸毒、暴力、强奸、卖淫及多重伴侣发生频率较高的贫困社区。

　　当为数庞大的年轻女子开始迈出家门走四方时，已婚妇女却因文化期望的角色、“女主内”的社会规范、文化程度低下、缺乏城市生活经验以及守住家庭小块地以便提供基本生存保障等诸多原因而被束缚在农田，维持着农家不可或缺的生计和商业性农作实践。“386199”部队（该隐语源自妇女、儿童和老人的三个节日）几乎成了农业主劳力“女性化”和“老龄化”的代名词。已婚妇女别无选择地留在低密化、无出路的农业门部，为留守的家人提供不可或缺的温饱、现金收入和基本生计，并为险象环生的城市打工者守住家园和农地。这种传统“男主外，女主内”劳动分工的延续反过来又进一步强化了对日益凋敝的农业的贬低和对从事农业劳动的妇女社会价值的漠视（胡玉坤，2006）。

　　无论留在乡村还是流动出去，在性和生殖的每个方面，农村妇女几乎都处于劣势地位。据2004年全国计划生育统计, 我国各种避孕措施分布的百分比分别为：男性绝育(7.39)、女性绝育(34.62)、宫内节育器(49.79)、皮下埋植 (0.36)、口服及注射避孕药(1.69)、避孕套(5.72)、外用药(0.26)、其他(0.17)（国家统计局人口和就业统计司编，2005：292）。可见，农村主要由妇女实行计划生育，并以长效措施为主。而且，其避孕套的使用率会比全国的比例更低。另据第二次妇女地位调查，从未拒绝过对方性要求的城镇妇女占52.2%，农村妇女占54.8%（蒋永萍，2003）。这说明在夫妻性活动中丈夫的意愿和需求占据了主导位置，对性行为方式缺乏控制权也意味着妇女无法控制感染HIV的危险。不安全或强制性的性活动、贫困、早婚、对妇女的暴力、对性问题的沉默以及对自己的身体、性健康以及艾滋病的无知很可能使许多农村妇女毫无防范地面临从城镇归返的丈夫/男友带回的风险。上述这一切都凸显了将艾滋病防治教育深入到乡村世界每一个角落从而阻断或减弱这一传播途径的必要性和紧迫性。

　　（二）女性身体的商品化

　　女性身体的商品化和商业化性产业的兴盛植根于中国社会转型期的社会经济变迁。家庭联产承包责任制的推行、人民公社的解体、大规模频繁的人口流动以及伴随全球化而来的社会文化流变，都导致了前改革时期村落社区超强行政控制力的削弱。信息爆炸年代铺天盖地的关于性存在的社会建构也助长了性观念与性行为的开放。多重性伴侣、婚外和婚前性行为、非法吸毒、商业化性活动开始大行其道，这在外出务工经商者中尤为明显。农村到城市打工的大多数是未婚的，已婚的又多半同性伴和孩子分离。流动人口在经济上的边缘地位、居住地隔离、社会资本网络的解体、贫困以及获取保健上的结构性障碍等等均使这个群体在性行为和艾滋病风险上充满了各种变数。诚如Hyde（2000：108）所言，“HIV/AIDS传染病提供了一个窗口来审视中国全球化和商品化两者如何转变了身体被社会性别化、被性化以及被出卖的方式以及身体、观念、幻想和商业渴望的流动如何汇合在一种传染病之中。”

　　自1980年代初开始，嫖娼现象在某些沿海城市和大城市重现并不断延伸到内陆小城镇。卖淫嫖娼已普遍发展为市场经济条件下一个盈利的产业。性工作者的类型也变得愈来愈复杂了（见Parish，2003）。全国从事商业化性活动的妇女人数估计超过1000万。她们大部分为青少年或刚20出头者，只有小学和初中的文化程度，约80%是来自农村的（Yang et al，2005；
景军，2006）。1960年代中国宣告成功消灭了性病，但到70年代末开始死灰复燃。1980年据报道全国只有48例性传播疾病，但1985年到1989年的年增长率达到了三位数，平均为121.2%。1989-1997年缓慢上升，年增长率为15.2%。1985年总计5838例，2000年为859,040例。其实际数目比报告的更多，已成为威胁数百万人健康的严重大众健康问题（Yang, 2004）。它在2003年法定报告的传染病中居第三位，总数超过了73万。报告中80-85%是20-39岁的已婚者（Yang et al，2005）。

　　在官方艾滋病话语和统计中被称做“暗娼”的商业性工作者（CSW）是被污名缠绕的高危人群。有限的就业机会、贫乏的资源、低下的工资驱使一些无收入或低收入的妇女，(点击此处阅读下一页)

　　尤其是处于“三等”公民地位的女性打工者沦入商业化性服务中。身体对许多人来说可能成为唯一可以挣钱的手段和一个可行的生存策略。她们或将性作为交换食物、庇护的商品，或与多个性伴、年长者或有权势者发生性关系。男女之间社会经济地位的落差致使对妇女的经济剥削变成对妇女的性剥削。根据潘绥铭（2004）1999-2000年主持的对全国20-64岁人口的抽样调查，男性厂长、经理、老板阶层等“经济精英”发生嫖娼行为的现实发生率不仅是所有9个阶层中最高的，而且其嫖娼的可能性是城市男性工人的10倍，农村男性的22倍。同时，他们平均还有过6.27-6.41个妻子之外的其他性伴侣，这也是社会各阶层中最多的。再者，他们拥有“多个性伴”的可能性是城市男性工人的1.95-2.60倍，农村男性的2.87-3.37倍。此外，男性中占5%比例的那些收入最高者发生嫖娼行为的可能性，是那些占40%比例的收入最低者的33倍。“包二奶”在一些地方成了有钱男人有地位的象征。女性在经济上的依赖性决定了她们无法与男性性伴商议安全套的使用，更无法要求后者对自己忠诚。

　　迫于贫困、日常生活压力及在性生活中缺乏讨价还价的商讨能力，一些妇女别无选择地成为风险者和风险行为的牺牲品。潘绥铭（2006：90）对性产业中作为“被动受害者”的性工作者的处境做了深刻的解读。他尖锐地指出，由于性别不平等、经济上盘剥以及被抓的风险等等，被预防工作者视为性命攸关的性病艾滋病的风险，在性工作者的生存策略中却仅仅被当作次要的问题来看待。这就不难理解她们使用安全套来预防艾滋病的自觉性和可能性都远远低于我们宣传教育的预期值。他进一步指出，如果防治艾滋病工作不考虑、不干预其他多种社会因素，仅仅依靠预防知识的灌输，那么她们的知识再多，态度再端正、信念再坚定，也很难进一步做出预防的实践来，更难做到“100%使用安全套”。

　　从根本上讲，性产业的兴盛和女性性工作者的增多源于城乡社会经济的发展鸿沟、不断扩大的收入差距、业务与旅游的增加、更为宽容的性态度，特别是男女之间的政治经济不平等。Parish and Pan（2006）敏锐地指出，性工作者更大的风险源于产业的特性而非“坏人”的个人特性。他们将地方性产业的兴盛归结于以下诸方面：其一是特定时空地方畸形发展的结果，即当地政府纵容默许的产物（又见潘绥铭，2006）；
其二，在内陆地区乡镇一级妓院里，女性商业性工作者被抓住后罚款多达5000元。因远离自己家乡又无朋友相助，负担不起罚款她们只得靠性行业的经理垫付，后者是性工作者唯一的当地熟人。她们因而成了经理们的债务奴隶，嗣后被迫接更多嫖客，并接受不用套的要求。她们也无钱看医生。为逃避警察，她们带着HIV/STD逃到新地方去。一些性工作者甚至将自己卖给经理，因为后者有可靠的官方后台，这是性工作者避免被抓和被罚款的最佳途径。其三，警察局以逮住性工作者作为其“创收”的重要途径，也就是说从女性性工作者罚款中提取一定比例作为警察的奖金。这些生活在阴暗世界里的女性，缺乏预防性传播疾病和艾滋病的信息和保健，一旦感染了性传播疾病又得不到及时治疗，这就大为增加了她们感染HIV的机率。

　　（三）保健瘫痪对农村妇女健康的影响

　　AIDS危机也凸显了现时乡村公共卫生系统的弊端。由于数十年歧视，农村健康服务面临严峻的危机。尽管集体时期人们收入较低，但在改善健康上却取得了显著成就，从1949到1980年代中叶，中国健康政策着眼于预防和普遍获取医疗保健，90%以上中国人享有政府补贴的从摇篮到坟墓的保健（Ho and Tsai，2004）。农村居民主要通过赤脚医生和当地诊所获得初级保健服务。由于大众预防活动、自下而上的转诊服务以及上级对下级卫生部门定期的技术监督等，中国的婴儿死亡率从1952年约250/1000下降为1985年的34/1000（Liu，2004；
Ho and Tsai，2004），预期寿命从解放前的35岁增至1957年的57岁（（《中国卫生年鉴》编辑委员会，2005：590）。但改革之后，政府对社会福利性服务的补贴和健康支出相应减少了，垂直沟通和对保健系统的控制也削弱了（liu，2004；
Ho and Tsai，2004）。医疗卫生市场化后，通过集体化积累起来的健康成就--农村合作医疗逐渐崩溃，而市场制度又不能带来公平而有效的保健体系[7]。而且，作为村民第一接触点的村卫生站私有化了，乡村医生往往缺乏培训、资金、监督和协调，加上重昂贵治疗而轻预防保健的医疗服务（韩俊,2006），这一切都对村民的求医行为造成了极大的冲击。

　　艾滋病正是在农村健康资源匮乏、服务质量下降以及医护人员缺乏的背景下在农村贫困者中蔓延的。河南省卫生厅发动全省农民卖血作为政府卫生机构的产业。但在震撼全国的“血浆丑闻”曝光后，这么非常严重的公共卫生事件却长时间处于无医、无药和无人管的境地。在很多地方，大众健康危机演变为生存危机，因病致贫、因病返贫现象触目惊心。农村医疗保健和设施不足以应付新传染病的大规模爆发，2002/2003年冬春爆发的SARS不能说不是一个绝好的警示。SARS也促使各级政府重新审视其应对健康问题包括艾滋病的能力（Zhang，2003）。

　　农村保健系统私有化对农村妇幼卫生工作的冲击对妇女健康尤其是生育健康产生了极大的负面影响[8]。付费服务使农村妇女难以获得影响其健康的基本服务。这体现在妇科检查与治疗、产前检查率、产后访视率、住院分娩率以及孕产妇死亡率等各个方面(见Bogg, 2002；
Fang, 2004; Kaufman and Fang, 2002)。我国当前的。我国当前的孕产妇死亡率农村高于城市，边缘地位区高于内地，内地高于沿海。最低的四个省市--上海为10.8/10万、天津12.2/10万、浙江14.4/10万和北京18/10万--接近发达国家的水平。而10万活产中孕产妇死亡最高的四个省份分别为贵州(95.4)、青海(114.5)、新疆(123.7)和西藏(310.4)（卫生部编，2005：195）。就住院分娩率来说，北京、天津和上海都在99%以上，贵州为38.9%，西藏为29.8%，甘肃是62.5%。国务院发展研究中心2004年进行的调查也显示，32%的婴儿是在家生的，其中西部高达41.6%，中部为25.2%，东部为17.9% (韩俊，2006:84)。Zhan (2002)对上海当地居民和外来打工孕产妇健康服务利用和妊娠结果的研究也揭示了显著的差异。该研究表明，各种社会经济及其他结构性因素妨碍了她们产前检查次数与检查项目以及住院分娩等，从而导致了前者较高的风险和妊娠结果，如低体重儿、早产、围产死亡等。

　　虽然农村妇女中存在着很高的妇科病和其他性传播疾病发生率，但由于无力支付昂贵的医疗开支，即使感染了生殖方面的疾病通常也得不到及时治疗，这就为艾滋病在农村的传播提供了条件。即使治疗费用很低或是免费的，额外的花费如到医院的交通费或请人照顾孩子以及缺乏女性医务人员、医生的轻视态度等也会妨碍妇女寻求治疗。因此，妇女往往推迟就医或根本不去看病。第二次妇女地位抽样调查结果显示，农村地区分别有60.9%的女性和21.8%的男性推迟看病。邵艾芳、郑晓瑛（2003）利用第二期妇女社会地位调查数据“最近三年是否有过身体有病拖着不去看的情况”揭示，女性自报“拖病不看的首要原因是“付不起药费”，占56%。第二位原因中则以“家务脱不开身”和“去医院不方便”最为常见。而生殖道感染加剧了HIV/AIDS传播的严峻形势（Zhang，2003）。

　　妇女生命周期的健康状况一向与妇女地位密切相关。然而像其他许多国家一样，除了从计划生育和母婴保健的角度关注妇女之外，妇女自身健康一直不曾成为政策关切的焦点，并且还存在以妇女生殖健康排斥其他健康问题以及其他人群健康的情况。而这正是HIV/AIDS肆虐时代分配社会/健康资源的公共政策应予以超越的缺失。

　　四、全球化语境下不断变化的艾滋病政策及其社会性别涵义

　　从1980年代开始，迄今已有20多个联合国系统的和一些国家的发展机构关注和支持中国艾滋病项目。国际防治项目业已覆盖了31省（自治区、直辖市）（《中国卫生年鉴》编辑委员会，2005）。通过交流与合作，这在一定程度上推动了中央和地方层面实践和观念的转变。中国政府也通过积极参与国际社会的活动，逐渐吸收国际上许多先进的理念。在国门打开后的全球化语境下，我国政府接纳了国际上广泛认可的表征人类文明进步的一些基本价值取向，其中包括公平、平等、伦理、人类安全以及可持续发展等理念，并进而引发了中国公共事务管理上的一些变革。而这一切正好是同艾滋病在全球的肆虐同步，因而在艾滋病防控领域表现得较为明显（蔡拓主编，2005）。

　　在经济全球化的冲刷下，该时疫爆发25年后已演变为人类面临的最具毁灭性的疾病之一。由于生物、社会、经济及文化上的原因，妇女较男性更容易感染HIV。作为维系家庭的核心和养育子女的主要承担者，妇女在防控和病患者照料上起着不可或缺的作用。艾滋病的蔓延逐渐加深了全球社区对社会性别不平等和男女权力失衡加剧了妇女脆弱性的洞察。联合国艾滋病署从1996年起开始在所发布的全球数据中单列妇女感染者的估计数并于2004年建立了全球妇女与艾滋病联盟（The Global Coalition on Women and AIDS）以应对全球范围内HIV/ADIS对妇女和女孩越来越深重的影响。联合国妇女发展基金等也纷纷采取各种举措遏制艾滋病在妇女中的蔓延。2004年世界艾滋病日的主题被确定为“妇女、女童与艾滋病毒/艾滋病”。

　　由于近10-20年全球妇女运动的高涨和女权主义学者和实践者的推动，包括妇女健康在内的各种社会性别问题渐次被纳入联合国系统有关人权、人口、环境、消除贫困的国际大会，而后者又反过来影响到各国政策决策。例如，1993年的世界人权大会、1994年国际人口与发展大会，特别是1995年的世界妇女大会皆有很明确的社会性别主题和促进以权利为本的思路。例如，国际人口与发展大会《行动纲领》重申了对促进和保护所有妇女在其整个生命周期充分享有人权的承诺，并将性与生育健康和权利问题推至国际和国家人类发展的前台。它首次在一个主要的国际人口政策文件中单列了“增强妇女权力与社会性别平等”一章（第四章）。2000年9月，189个国家首脑出席的联合国千年高峰会议通过了《千年发展目标》，进一步承诺最迟于2015年实现贫困人口减半﹑促进两性平等﹑遏止艾滋病蔓延以及确保环境可持续发展等8项目标。该宣言将促进两性平等和遏止艾滋病蔓延并置列为优先关注目标。

　　20多年来，尽管中国政府在艾滋病预防、治疗和关怀方面制定了一系列相关政策和保障措施，涉及禁毒、血液管理、儿童青少年预防、母婴传播预防、感染者关怀治疗等各个方面，并已初步建立起以政府主导、多部门合作、全社会参与的防控机制（《中国卫生年鉴》编辑委员会，2005）。但这些政策和措施几乎都是社会性别中立的，绝少特别提及妇女。而且，虽然中央的态度务实而坚决，但地方政府则不然。国家政策在基层落实时面临着关注社会性别公平的重重障碍。这无异于是一种于事无补的抽象肯定和具体否定的回应方式。下文将结合艾滋病不同流行阶段的政策演变重点剖析其对男女的不同影响。自我国首次确认了一个艾滋病病历后，我国艾滋病流行主要经历了三个阶段：

　　第一阶段（1985-1988年）为传入期：1985年一个美籍阿根廷人在北京协和医院被确诊为首例艾滋病病例。除却1986年浙江省四个血友病病人被查出感染了HIV，这时期的感染者主要是男性来华外国人、海外华侨及归国劳工。整个1980年代几乎在全世界艾滋病都被认为是西方国家的疾患。由于最初病历的输入性，全社会包括卫生行政部门把艾滋病当作‘舶来品’(见魏铭言,2004)，甚至当作“爱资本主义”的病。政策话语将艾滋病建构为境外资本主义生活方式的产物。最早涉及中国境内艾滋病的新闻报道出现在1985年。《人民日报》一年内连续刊登了二十多篇报道。当时AIDS的中文翻译是“爱滋”，暗示着艾滋病病毒源于性乃至于性乱（参见景军，(点击此处阅读下一页)

　　2006）。那时对感染率的信息进行封锁，仿佛是国家“秘密”（Cohen，2004a）。政府主要采取了“鸵鸟政策”，不承认HIV/AIDS有可能成为问题，也不愿公开予以讨论，更不愿帮助高危行为者避免感染。国家当时颁布实施的《检疫法》旨在将艾滋病挡在国门之外（见魏铭言,2004）。1987年，卫生部副部长曾告诫女青年同外国人发生性关系的危险性，提到她们自身可能被感染，并使艾滋病流行起来。在此假设之下，一般良家妇女被认为是远离艾滋病的。

　　第二阶段（1989-1993年）为扩散期,但仍属于地方性爆发阶段。一个典型的例子是1989年10月在云南中缅边境检测中发现了146名静脉注射毒品引致的HIV感染者。这时期的感染者主要集中在西南边陲的吸毒人群中，同时也出现在其他地区性病患者、暗娼、同性恋者及归国人员中。一系列的行政法规陆续出台，内容涉及检疫、血液制品等。这时期的政策话语仍带有比较浓厚的意识形态色彩，媒体中有时继续将艾滋病同资本主义生活方式联系在一起。艾滋病主要被当作社会边缘群体的病，并未警惕该群体之外的人群尤其是妇女的脆弱性。到此时，举世令人惊异的艾滋病嬗变业已给我们敲响了警钟，但认识上的误区仍使我们对妇女的脆弱性讳莫如深。

　　第三阶段（1994年至今）是快速增长期，而且传播方式越来越重叠：除云南外，新疆、广西、四川等地吸毒人群中发生局部暴发流行，疫情遍及全国31个省、自治区和直辖市。我国中部和东部有偿献血的农民中发现了大量感染者。同时，经性接触感染的比例明显增加，并逐步成为主要传播途径。母婴垂直传播自1995年出现第一例之后逐渐增多。随着病毒向一般人群扩散，高危人群的界线正变得越来越模糊。无数无辜的“良家”妇女和儿童成为病毒受害者。自1990年代中叶以来，中国政府先后通过了五个纲领性文件。卫生部根据国务院批复1995年9月下发了《关于加强预防和控制艾滋病工作的意见》。首次出台的这个政策性文件推动了对HIV感染者和高危人群的行为干预，其中包括在各地宾馆、酒店、发廊及娱乐场所积极宣传使用避孕套等（见魏铭言,2004）。跨入21世纪之后，国务院又先后制定了《中国预防与控制艾滋病中长期规划(1998年-2010年)》（国发[1998]38号）、《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2001-2005年)》（国办发[2001]40号）、《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》（国发[2004]7号）以及《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2006-2010年）》（国办发[2006]13 号）。2003年12月还通过了被提到艾滋病防治工作核心地位的“四免一关怀”政策[9]。

　　尽管政策和干预充满了悖论，中国业已成为国际上抗击艾滋病的一个主要行动者。与艾滋病防控密切相关的人口和计划生育系统便是在借鉴国际先进经验方面迈出了很大步伐的一个典型例证。我国人口政策和计划生育工作的转向正好出现在艾滋病流行之际。1994年国际人口与发展大会以来，人口和计划生育部门借鉴国际先进理念进行了一系列改革，引进了该会议《行动纲领》确立的生育健康与权利、知情选择、改进服务质量，以人为中心等新国际范式，并创新性地使这一范式适合于中国国情[10]。例如，以“知情选择”为核心内容的六县“计划生育优质服务试点项目”已成为全国性的蓝图[11]。它还先后推出了以避孕节育、生殖道感染干预和出生缺陷干预“三大工程”为重点的生殖健康推进计划。中国人口方案因而出现了重大转变，这主要表现为：工作目标从以人口数量控制为主转向稳定低生育水平，提高人口素质，改善人口结构，引导人口分布，促进经济社会与人的全面发展；
工作领域从避孕节育拓展到包括计划生育在内的生殖健康全程服务；
工作对象从以已婚育龄妇女为主扩大到包括男性、青少年和老年人在内的多种人群；
工作方法从行政管理为主转向依法行政、优质服务为主，并同群众特别是贫困地区群众的生产、生活相结合，受到服务对象的广泛欢迎(《中国人口与发展国家报告》，2004)。

　　作为追求现代性的一部分，公共政策对社会偏见受害者的态度发生了很大转变。始自2003年，对高危人群、感染者及其家属权利的保障和关爱救助得到了凸显。2004年3月，第十届全国人民代表大会第二次会议审议通过了宪法修正案，将“国家尊重和保障人权”正式载入国家根本大法，使尊重和保护人权上升为宪法原则（见《中国人口与发展国家报告》，2004）。政府先后制定或修订的一些相关法律、法规和发展规划都确保艾滋病人等社会弱势群体的合法权益。譬如，新颁布的《艾滋病防治条例》（2006）总则第三条规定，“任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受到法律保护”。迫于无法回避的庞大同性恋群落的艾滋病危机，到1997年中国《刑法》不再把同性恋行为定为要加以处惩的“性骚扰”的一种形式。2001年，国家保健条例不再把同性恋划为心理异常的病态。2004年中央电视台制作了同性恋与AIDS预防专题节目，首次通过媒体公开讨论同性恋问题（Cui，2006）。应该说这是20多年来全球化背景下社会巨大进步的一个主要标志。

　　就妇女与艾滋病而言，可以说直到2004年12月1日国务院防治艾滋病工作委员会办公室、中宣部、卫生部、全国妇联、教育部等在北京联合发起了以“关注女性，抗击爱滋——各界妇女心系红丝带倡议行动”为主题的大型宣传活动后，在AIDS危机中一直隐而不见的妇女才逐渐得到彰显。例如,《艾滋病防治条例》第17条“国家鼓励和支持妇女联合会、红十字会开展 防治的宣传教育，将艾滋病防治的宣传教育纳入妇女儿童工作内容，提高妇女预防艾滋病的意识和能力……”。然而在传媒和政策话语中，处于艾滋病社会文化建构中心只是妓女和孕妇。

　　就像在其他国家一样，AIDS自诞生不久就被建构为一种耻辱性的疾病，责备、歧视、污名、道德判断及沉默等各种伤害都一齐泼向了遭受AIDS袭击的“他者”，尤其是像商业性工作者这样的群落。卖淫者从一开始就被压倒性地建构为道德堕落者，对性工作者的再现充斥着道德指责。她们被看作是污染源，其身体成为污名化的身体。相反，除了自己冒风险还有可能将无辜的妻子、女友、情人、子女置于危险境地从而成为从高危人群到普通人群扩散之桥梁的嫖客却得到宽容和默许。虽然政府对性工作者进行艾滋病预防的态度有所转变。譬如，汲取泰国等地成功的经验，某些地区已在性工作者中推行100%安全套政策，但在娱乐场所促进安全套使用仍面临重重障碍，其主要根源在于始终没有超越打击和救助并存的悖论。中国政府对卖淫嫖娼采取的是“严打和综合治理方法”。不能向性工作者发放避孕套是因为卖淫是非法的，是法律惩罚的对象。决策者也常出于道德考虑强调禁止或打击高危行为的必要性。向性工作者及其顾客免费提供避孕套被认为是助长不道德行为。一些地方的警察可能逮住口袋里装着避孕套的妇女作为其卖淫的证据。可是，严打所抓获的人数年年增多，患性病和感染HIV的人数也逐年大幅上升。一厢情愿地严打非但没能从根本上解决问题，而且在某种程度上还导致卖淫人群转入地下、处于更隐蔽状态。其结果只使强化性工作者的风险和弱势地位。这些将禁娼与预防艾滋病对立起来的做法无疑起了加速HIV蔓延的负面作用。这从一个侧面也折射了官方政策的尴尬。

　　然而，出于现实或人道的考虑，这些最有可能感染和传播HIV的人应是防控的优先关注对象。泰国政府曾与非政府组织合作发起了大规模的“百分之百安全套”运动，敦促性工作者使用避孕套，并将套发给妓院。当90%的性工作者使用保险套，而且光顾妓院的人数减半之后，HIV新感染者的人数1991年的140，000人降为2003年的21，000人（UNAIDS and WHO，2005：40）。没有理由相信这一策略在中国不能奏效。对性工作者、同性恋者、吸毒者的排斥和简单化道德指摘既不公正，也于事无补。艾滋病毕竟是危及身体健康和生命安全的危害性极大的传染病，在面临两难抉择时，抱两害相权取其轻的做法无疑是明智。再说，艾滋病蔓延的根由在于社会底层妇女的结构性贫困，她们本身应该说是社会不平衡发展的受害者。

　　艾滋病是一种长波疾病。第一波是病毒的感染，第二波是发病和死亡。我国现在已处于第三波，即对家庭的打击。第四波是社区和国家的危机（景军，2006：122）。当艾滋病幽灵降临时，传统上承担了照料儿童和病人角色的妇女一如既往地负担起病患者、濒临死亡者以及遗属照料的重任。从最初感染病毒到死亡大约有5-10年甚至更长时间。在艾滋病阴影的笼罩下，感染者及其家属往往难以过正常人的生活。HIV/AIDS因而成为一种波及所有家庭成员的疾病，影响到两代乃至三代妇女的生活。国家目前推行的综合防治示范区项目也旨在使感染者和患者在社区和家庭获得治疗和帮助，但社会性别盲的政策常常看不到妇女在家庭内外照料中的困境及付出的身心代价。这似乎印证了人们司空见惯漠视妇女的“社会无意识”现象。下面撷取的是社会性别化照料的一个例子：

　　秀从丈夫处感染了HIV，现已守寡。她曾是丈夫的主要照料者。因为无财礼和精力再照顾儿子，她把孩子送到老家的母亲那里。她认为自己是个“好妻子”，但不是一个“好母亲”。她回忆说：

　　“我们那时都住在艾滋病病房，房间里只有一张床……那时我已得知我病了。我无处可睡，只好睡在地上。我常常很难入睡，因为他不断地翻身和咳嗽。有时他需要喝水，有时要上卫生间，所以我得帮他起来并陪他去卫生间……在他跟前我还不能哭或表现出不高兴……当我感到不适时，没有人照料我，我还得不让他看出来。当我为他做了那些杂事后常常心情很糟糕，可我又不能告诉他我的感受”（见Y. Rachel Zhou 2006）。

　　从这些生活片段中，我们约略可见罹患艾滋病和照料患者的妇女处于何等孤立无助的境地。这显然不是一个孤立的例子。河南艾滋病重灾区见证了更多这种经历。当“怪病”进村入户时，饱尝贫困而卖血的人们无奈地陷入了家破人亡、一贫如洗的更深重灾难中。他/她们不单为疾病困扰，还遭受贫困、歧视、污名、拒斥、羞辱等多重摧残。在农村社会救济系统阙如的情势下，妇女填补了政府因其社会性别盲而留下的缺位，担当起以家庭为本的照料负担。一些女孩也被迫辍学在家照料患者。在政府断然禁止非法采血之后，即便因输血而感染的机率大为降低，但由于艾滋病抗病毒治疗起步较晚，当医疗救治姗姗来迟时，病魔已夺取了不少人的生命。即便政府免费提供抗病毒药物后，许多人也因其副作用而停用。在失去了家庭支柱之后，一些妇女独自支撑起破碎而绝望的家庭。她们会因缺乏家庭或社会支持而陷入更凄风苦雨甚至危及基本生存需求的境况。有的妇女自己被宣判了“死刑”后还得照顾家人，最后在贫病交加中孤独地走上了不归之途。

　　高耀洁（2003和2004）在其书中记录了很多艾滋病影响河南贫困村庄与家庭以及妇女承受巨大身心代价的鲜为人知的故事和个人体验。例如,有个妇女的丈夫在集市上卖蔬菜被被一辆大卡车压断了左腿，在县城做截肢手术时输了三个人的血后被查出HIV抗体呈“阳性”。这个妇女从此陪着，不离左右，甚至把三个孩子交给娘家的两位老人免得在村里受欺负。她常绝望得不想活了，很想同丈夫一起去死，可一想到“两家都有60多岁的老人，还有3个孩子，俺们一快走了对不起他们，这才支撑着活下去。”(2004:128)。在艾滋病村，类似的例子恐怕不胜枚举。

　　近年来，国家投入巨资用于重灾区病人的救治工作。譬如，2004年2月中旬，河南省委、省政府向该省38个艾滋病疫情重点村派驻帮扶工作队，并实施“七个一”医疗救治（对38个重点村村民进行一次健康体检，给每户发放一本健康教育手册，给每位艾滋病患者发一张就医明白指南，发一本治疗证，开展一系列抗病毒治疗的依从性教育，为每位艾滋病患者建立一套健康档案，建立一套免费治疗制度）和“六个一”工程建设（在38个重点村各修一条入村道路、打一眼深水井、建一所学校、建一个标准卫生室、建一座福利院、修建一个党员和村民教育活动室）等（刘倩，2005）。创造这些支持性环境固然必要，艾滋病政策中的扶贫和济贫取向也很可嘉，但这些社会性别盲的干预并未从根本上触及贫困、性别歧视以及医疗改革等结构性因素。(点击此处阅读下一页)

　　这些措施能否使陷入深重灾难中的患者家庭尤其是妇女的生活有实质性的改观以及如何惠及38村以外的重灾人群仍是大可怀疑的。

　　对艾滋病政策的解析表明，尽管我国在政策和实践上迈出了较大的步伐,并采纳了国际上大多数好经验，但在应对这一全球性传染病上仍存在社会性别迷思。

　　五、结束语

　　从全球化视域来关照，HIV/AIDS似乎注定了会冲破国家界线的藩篱成为世界性的危机。世界正变得越来越小，跨越国界的传染病势必越来越多。中国社会性别化的艾滋病危机既有全球普遍化的特质，又有中国本土性的特征。回眸我国艾滋病嬗变的历程，HIV传播途径因各种风险行为的互为交叠而变得越来越扑朔迷离了。像世界上其他许多国家一样，中国正处于这样一个十字路口上：HIV/AIDS不再属于社会上少数孤立的群体，低风险和无风险的一般妇女因异性接触也开始 处于艾滋病阴影的笼罩下。从世界上许多国家的发展轨迹来看，在艾滋病刚爆发时将全副精力放在高危人群而未考虑已婚妇女风险的各国纷纷为自己的短视付出了代价。例如，二十多年前当艾滋病尚处于早期阶段时，非洲在这场斗争中就曾做出过错误的判断。我国同样业已并还将为我们在80-90年代的迟缓行动付出代价。

　　我国妇女特别是农村贫困妇女在这场危机中在劫难逃的命运发端于全球化图景下地区和城乡社会经济的不平衡发展、政治和经济剥夺、贫困、教育水平低下、性别歧视等结构性因素。可见，仅天真地相信通过提供信息和教育来降低高危群落的个人风险行为显然是远远不够的。在没有艾滋病疫苗或其他重大突破的情况下，促进性别平等和赋权妇女是遏制艾滋病蔓延的关键所在已越来越成为一个国际共识。男女平等是我国的一项基本国策。这与国际上社会性别主流化的全球战略，特别是国际人口与发展大会的《行动纲领》、《千年发展目标》以及2001年联大艾滋病特别会议通过的《承诺宣言》中有关男女平等的目标是遥相呼应的。这些确保妇女权利和增进妇女赋权的国际政策框架是我国政府早已做出的政治承诺，理应成为我国发展政策尤其是健康政策的目标和指导原则。时隔25年，国际上有很多可资借鉴的好经验和实践，我们理应在本土经验与国际经验的撞击中寻找和确定我们应对疾病全球化的挑战。

　　虽然从眼前看着力于高危人群固然是最有效的，但有效遏止HIV/AIDS还必须有长效机制，也就是说艾滋病的防治应力求标本兼治。以社会性别为基础的干预应着眼于改善妇女的社会与经济地位，从而增强妇女个体和群体的自我保护能力并降低其脆弱性。这一切更凸显了加强法律、教育、宣传、经济、行政等整合性措施的必要性，以便促成男女平等上的真正转变。为了弥补市场失效，政府有责任负起健康保护和社会保护的责任。艾滋病预防作为一种典型的“公共产品”干预需要政府做出长久承诺UNAIDS and WHO，。从2003年中叶起，我国政府加大对这个有可能危及中国可持续发展前景的传染病的政治承诺，这与它近年来更关切社会公正和社会发展的取向是一脉相承的，但最重要的是要缩短政策同实践之间的距离。

　　与此同时，应在艾滋病预防、治疗、关爱和救助政策与干预的设计、实施和评估中引入社会性别视角，以便对妇女感染的原因、后果及有效应对机制做出更敏感的和满足妇女需求的反应。就降低农村妇女的HIV/AIDS风险而言，最刻不容缓的或许是将农村生殖健康/计划生育同艾滋病防治结合起来。作为危害中国人口安全的健康问题，人口与计划生育部门应在将性病/艾滋病预防纳入计划生育/生殖健康优质服务方面迈出更大的步伐[12]。人口计划生育系统可利用现有的网络和队伍开展艾滋病的宣传教育，使所有性活跃的农村妇女尤其是高危人群接受并学会使用避孕套，以避免不知情而导致艾滋病悲剧。[13]。鉴于男性在婚姻内外性行为上的支配地位，加强男性的责任也是至关重要的。

　　总之，艾滋病问题不仅是人权问题，也是一个社会公平问题。作为全球社区的一员，实现不可或缺的社会公正尤其是社会性别公正——在立法和国际政策框架内确认边缘群体的权利并进行赋权（empowerment）——是从根本预防和遏止艾滋病的关键所在。两性不平等的政治特性呼唤我们对此做出超越保健部门以社会公正为原则的全方位政治回应。[14] 这不仅符合“以人为本”全面、协调、持续的科学发展观与和谐社会的构建，也有助于我们汇入人类主流文明和世界进步的大潮流。我们不再有任何理由来拖延了。亡羊补牢未为晚，到了以社会性别敏感的方式回应艾滋病挑战的历史关口了！

　　参考数目：

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　　[1] 目前在整个寰宇，这个现代瘟疫越来越成为缺乏机会、服务和支持性环境的弱势男女的疾病。在全世界约4000万艾滋病病毒感染者中，95%生活在发展中国家。我国10个重灾省区有7个位于经济欠发达的中西部地区。据估计，我国80%的感染者出自农村。尤为明显的是，非法采供血传播感染的几乎100%是农村人，而且多半是生活在贫困地区的。HIV流行之初边境农村非汉族中较为严重，尽管少数民族人口只占中国总人口的约8%，其感染者一度占总数的36%( Kaufman and Jing，2002)。

　　[2] 吸毒和卖淫往往密不可分，女性吸毒者中普遍存在“以淫养毒”现象。在广西、湖南、重庆等省（直辖市）暗娼哨点2004年查出的感染者中， 25%-100%有过注射毒品的历史（国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组：2004）。在四川进行的一项调查揭示，近60%的女性吸毒者靠卖淫换钱或毒品，但坚持使用避孕套的不到30%（Choi，2006）。

　　[3] 做产前检查妇女的风险率大致可代表一般人群。流行病学家通常用这个群体来估计艾滋病在一般人群中扩散的趋势。

　　[4] 美国疾病控制中心1981年最早确诊的5名艾滋病患者都是同性恋男性。美国最初因而错误地将艾滋病当作“同性恋男性”(gay men)尤其是中上层城市同性恋男性的疾病，直到AIDS爆发11年之后，疾病控制中心才将其定义扩展到涵括妇女特有的一些病症。在美国AIDS流行的早期阶段，有关妇女与AIDS的主题一直贯穿着两条明显的线索。一方面，感染HIV被当作“男人的事”，妇女也面临AIDS风险的事实遭到否认和拒绝。1990年代中叶以前，人们对妇女患病的过程及患者的个人经历知之甚少；
另一方面人们主要通过妇女的生育功能来界定她们与AIDS的关系，从而使妇女本身的健康变得微不足道了（胡玉坤，2001）。20多年后的今天，异性恋妇女尤其是非洲和西班牙裔城市贫困妇女越来越成为重灾人群。

　　[5] 据Parish and Pan （2006）2000年进行的调查，已婚妇女涉足婚外性活动的比男性少。由于暂无症状而且低估丈夫有婚外性伴，在婚妇女因而面临着最大风险。

　　[6] 据张可（2005）估计，1994-1996年间河南因有偿献血而造成的HIV感染应达到30万左右。

　　[7] 20多年来保健系统一直在恶化。1978年世界卫生组织在阿拉木图召集的“2000年人人享有初级保健”大会上，中国的初级保健系统曾被树为典范，但到 2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第四位。

　　[8]尽管中国的发展道路并未直接受国际货币基金组织、世界银行等国际金融机构在1990年代推行的一套经济改革政策的左右，但中国无疑受到了那时盛行的“华盛顿共识”指导下的发展观的影响。其中心思想是削减政府在经济中的角色，让市场发挥主导性作用，因而大为削减对教育、保健等社会部门的投资（Kaufman, 2005）。朱明若（2005）和刘伯红（2005）都剖析过全球化对妇女健康的双面影响。

　　[9]“四免一关怀”主要指：（1）对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；
（2）在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；
（3）为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂；
（4）对艾滋病病人的孤儿免收上学费用；
（5）将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动，增加收入。加强艾滋病预防知识的宣传，避免对艾滋病病毒感染者和病人的歧视。

　　[10] 1995年10月，国家计划生育委员会提出了计划生育工作思路和工作方法的“两个转变”：即由以往就计划生育抓计划生育向与经济社会发展紧密结合，采取综合措施解决人口问题转变；
由以社会制约为主向逐步建立利益导向与社会制约相结合，宣传教育、综合服务、科学管理相统一的机制转变。

　　[11] 独生子女政策执行的可靠保证是一胎环二胎扎的避孕方法。长期以来几乎没有提供什么避孕选择的咨询、而且只有最低限度的医疗保健。妇女产后要上环并须定期检查以确保环没掉，也未怀孕。妊娠和生育需要得到批准，计划外妊娠则要流产（Greenhalgh, 1995）。

　　[12]生育健康/计划生育同艾滋病防控领域有许多交叉点。使HIV/AIDS在计划生育工作“主流化”也有助于降级围绕艾滋病的污名。

　　[13] 避孕套是比较可靠的保护手段，不仅可以直接预防艾滋病病毒，还可以通过降低其他性病的传播来间接预防。2004年7月中央6部委下发了《关于预防艾滋病推广使用安全套实施意见》明确了推广使用避孕套的策略和方法。

　　[14] 我们惯常以去政治化（depolitical）的思维狭隘地理解像社会性别这样似乎不那么政治敏感的问题。但早在上个世纪60-70年代，西方女权主义者就聚集在“个人的就是政治的”旗帜之下，倾力于探究处于正规政治运作之外的妇女私人生活的意义。这是基于她们认识到宏观政治力量融入了妇女的私人生活，而妇女的日常生活经历又为破解更广阔的“公共”问题提供了空间。这一理念后来深刻影响到国际社会的发展政策。

　　胡玉坤，博士，北京大学人口研究所副教授

　　刊于《社会科学论坛》2007年第5期，作者授权天益网络首发。

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