奥巴马的医改政治:奥巴马医改

　　现任美国总统奥巴马在竞选期间中，曾向美国人民作出了许多许诺，医疗改革是其中的重中之重。这个问题的重要性和敏感性在于它是美国政治新自由主义与新保守主义政治角逐的焦点之一。美国是主要发达国家中唯一没有实行全民医保的国家，人均寿命也低于其他主要发达国家。因为种种原因，这一问题迟迟未能解决。通过进行医改，奥巴马实现了克林顿努力去做，却以失败告终的事情，实现了一项突出的政治成就。
　　
　　历史背景
　　
　　在美国建立全国性健康保险的思想最初是一个叫做美国劳工立法协会的团体于1915年提出的，其在一些州议会提出保险议案的努力不成功，但却引起了关于全国性保险的争论。1935年，当富兰克林?罗斯福签署社会保障法时，回避了医保问题。罗斯福总统也想在社会保障法中包含某种全国性保健条款，但也认为美国人民还没有思想准备，这种想法不会受欢迎。杜鲁门总统重提全国性医疗保健，企图将这一思想融入他的公平政治项目，但不成功。然而，在这一时期，老年人口开始特意争取全国性医疗保健。
　　在艾森豪威尔执政期间，1960年，通过科尔一密尔斯法案，设立了对老年人的医疗资助项目，使州政府有权为某些病人提供资助，联邦政府提供配套资金。但有些州没有参与或厉行这一法案。1962年，在约翰?肯尼迪执政期间，众议院捐税委员会讨论了为65岁及以上老人提供医院和护理费用的金一安德森议案。虽然，该委员会没有通过这一议案，但12比11的接近票数显示政界态度的转变。
　　1964年，随着林登?约翰逊当选总统，民主党在国会两院都占据了压倒性多数，众议院捐税委员会变得更加同情健康保险改革。1965年7月30日，约翰逊总统签署了社会保障法案。这一法案开创了美国政府为老年人和穷人提供医疗保险的历史，整个过程是民主党中的政治新自由主义政治派别与以共和党为代表的保守派政治势力之间的政治角力。
　　然而，美国走向全民医保的进程却落后于所有的西方发达国家。二战后，在部分西方发达国家陆续实行了全民医保。到20世纪80年代末，美国成为唯一没有全民医保的西方发达国家。这种不完善的医保制度扩大了贫富差别，带来了一系列社会问题。
　　自从1980以来，美国国会进行了六次立法，对于医疗保健法规进行修改和补充。克林顿总统曾试图全面审查和修改医疗保健法案，并由第一夫人希拉里牵头，成立了一个小组，起草了《1993年克林顿保健计划》。但最终以失败而告终，没有形成立法。
　　虽然，美国的医疗保健体系已经从各方面提供了相当的公费医疗，但依据美国人口统计局2007年的资料，仍然有15.3％的美国人口或4570万人没有医疗保险。
　　围绕医疗保健问题的政治争论一开始就形成需要公费医疗的普通劳工和社会下层与不需要公费医疗的富有阶层之间的对立，同时，掺杂着直接相关的利益集团的关切和意识形态因素。现在，围绕着医保问题，美国人则以两党派划线，形成两大阵营。争论包括是否有对于保健的基本权利；什么人应当得到医保，在什么情况下得到；哪些人应当为提供医保的费用掏腰包；政府是否应当通过强迫公民购买保险或纳税，来支持医保产业；医保的质量如何得到保障；比通胀和经济增长增加得还要快的医保费用，如何才能具有可持续性；政府在医保中应起什么样的作用；对于那些还没有得到资助的医疗负担，怎么办。其中，最主要的争论焦点是政府在健康经济中应起什么样的作用，特别是，要不要有一个新的，由政府建立并管理的公共健康方案。站在民主党一边，支持全民医保的人认为，大量的没有医疗保险的人，带来的直接和间接的费用，得由大家来分担；而将医保扩大到所有的人，则会降低费用，并提高质量。站在共和党一边，反对全民医保的立法的人认为，这会侵害他们的个人自由，其他降低医保费用的方法应当予以考虑。这种政治交锋所涉及的深层次的意识形态争论是：人民是否应有由政府保障的获得保健的基本权利。
　　近几十年的调查表明，大部分美国人支持普遍医保。2009年4月的一份CBS新闻和纽约时报民意测验显示，保健是紧随经济之后的、最重要的问题；57％的美国人愿意为普遍医保交纳更多的税，而却只有38％的人不愿意。同时，54％的美国人感到，为所有的人提供医疗保险比降低医疗费用更重要。据发布有关保健问题的研究和分析结果的私立恺撒家庭基金会，2009年，58％的美国人支持全国性健康计划，但却只有47％的美国人支持一个单一的政府医保方案。大部分美国人支持所谓的公共选择方案，即政府医疗保险与私人保险公司竞争。美国人对于医保系统的不同意见明显地以党派区分开来。2008年3月，哈佛公共健康学院和哈里斯互动公司发现45％的美国人认为美国的医疗体系是最好的，39％的美国人认为其他国家的更好，认为美国体系是最好的在共和党人中最高(68％)，在独立派中较低(40％)，而在民主党人中则最低(32％)。
　　
　　奥巴马的医疗改革
　　
　　医疗保健改革是2008年美国总统选举中的一个主要讨论话题。民主党的最后被提名者，奥巴马和其党内的主要竞争对手希拉里都提出了各自的医改方案。在大选竞选过程中，奥巴马说，如果他当总统，修订医疗保健将是他的四个优先议题之一。他提出普遍医保的主张，要求建立一个《全国健康保险交换项目》，包括私人保险计划和像医疗保健项目一样的，由政府举办的选项。在这一方案之下，不管个人健康状况如何，保险都是有保障的，保险费也不会因健康状况而发生变化；并且，要求父母为子女提供保险，但却不强求成年人买保险。共和党候选人麦凯恩的建议聚集在开放性的市场竞争上，而非政府资助，其核心是给那些不能通过其雇主得到医疗健康的人提供税收优惠，个人2500美元，家庭5000美元。对于那些因当前身体状况而被保险公司拒绝保险的人，麦凯恩主张与各州合作，建立一个所谓的“保障取得计划”。
　　2009年2月，总统就职典礼之后不久，奥巴马便向国会的一个联席会议宣布，他将开始和国会一起打造一个医疗保健改革方案。2009年3月5日，奥巴马正式开始医改进程，召开了一个工业界领导人会议讨论改革，并要求在国会暑期休会之前实施改革。然而，改革并不顺利，在他要求的日期之前，改革没有获得通过。并且，以共和党为代表的保守派与以民主党为代表的政治新自由派之间的新一回政治角力立即展开。在国会休会期间，倾向自由市场政策，反对奥巴马经济刺激计划的茶叶党运动组织了抗议活动，许多保守派团体和个人瞄准国会议员在本选区征求意见的市政厅会议，表达他们对于医改方案的反对意见。为了回应这些反对意见，奥巴马就医疗改革向国会联席会议发表讲话，并再次介绍了他的医改要点。11月7日，众议院以220票对215票通过了《美国负担得起的医疗保健法案》，并将其传递到参议院，要求参议院对论通过。
　　然而，参议院没有讨论众议院的医改议案，却讨论众议院通过的一个税收法案，即H.R.3590，并以此为基础， 提出他们自己的医改议案，从整体上改变了众议院的议案。经修改的议案包含了早先由参议院健康与财政委员会所提出的议案内容。这一议案的通过曾遭到来自内布拉斯加州的民主党参议员本?尼尔森的阻挠。该议员与共和党少数派站在一起，并威胁要用长篇发言来阻挠议案通过。后来，经过许诺给予内布拉斯加州更高的医疗救助报销比例，赢得其支持。这被称为“剥包谷棒机回扣”。2009年12月23日，参议院以60对39通过终止法案辩论，排除了反对派以长篇发言阻止法案通过的可能性。然后，于12月24日以60对39通过了这一法案。投票完全以党划线。
　　2010年1月19日，马萨诸塞州共和党人斯科特?布朗当选参议员，使得共和党少数派有足够的票数来维持通过长篇发言阻止法案通过。因而，医疗改革的命运变得不确定了。之后，奥巴马披露了他的医保改革计划，大体上与参议院的法案一致。1月25日，奥巴马召开了两党领导人会议，督促通过医改法案。这一高峰会议证明是成功的，将政治话题从民主党在马萨诸塞州的损失转回到医保政策。3月2日，奥巴马写信给众议院议长佩洛希和其他几位议员，提出认真考虑共和党的一些意见。3月8日，奥巴马在宾夕法尼亚州发表题为《为健康保险改革而奋斗》的讲话，要求国会抛弃政治斗争，就改革举行一次直截了当的票决。
　　最可行的选择是让众议院放弃她自己的医改议案，而去通过参议院的议案，然后，通过一个对于该议案的修正案，作为另外一个议案，让参议院通过妥协程序，去通过这个修正案。起初，没有足够的支持者，这使得其支持者必须与由巴特?斯图帕克领导的崇尚生命的民主党人进行交涉。这一团体发现，将联邦资助用于堕胎的可能性足以使他们反对这一议案。于是，奥巴马总统发出了一个行政命令，重申《海德修正案》中的禁止在各州将联邦资金用于堕胎的原则。这一让步赢得了斯图帕克团体的支持，确保了议案的通过。
　　众议院于2010年3月21日以219对212通过了参议院于2009年12月份通过的《病人保护和可负担得起的保健法案》。34名民主党人和所有的i78名共和党人投票反对。奥巴马总统于2010年3月23日将该法案签署为法案。然后，众议院通过了《2010保健与教育妥协法案》，作为对于两院已通过的法案的修正，参议院对于该法案进行修改后通过。再将修改的法案送到众议院，众议院于当天通过了这一经修正的法案。奥巴马总统于2010年3月30日签署了这一妥协法案。于是，这次医改立法完成。
　　这两个法案属于同一个法律，包含众多医改条款，在以后的四年中逐步生效，体现奥巴马医疗改革的基本思想。这个条款包括扩大享受医疗救助的范围、补助保险费、激励商业提供保健、禁止依据现有健康状况的歧视、建立健康保险交换项目、支持医学研究等。这些条款的费用将通过各种税收、收费和节约措施，予以解决。
　　关于医改的社会经济效应，国会预算办公室估计，最终效果将在今后的10年中削减联邦赤字1430亿美元。据国会预算办公室估计，没有医疗保险的居民人数将减少3200万，参议院多数党领导哈里?瑞德说，法案将医疗保险的覆盖面提高到94％。
　　
　　奥巴马医疗改革的政治影响
　　
　　在医改法案通过之前，围绕医改的双方政治力量的角力几乎势均力敌，一些民意测验甚至显示，反对医改的民众数量甚至一度稍多于支持的人数。但在法案通过后，民众对于法案的支持度却有所上升，奥巴马的民众支持率也稍有上升。美国2010年3月22日，即美国众议院通过医疗改革法案一天之后，一份盖洛普／今日美国民意测验显示，49％的美国人认为，法案是一件“好事情”，40％认为，法案是一件“坏事情”，11％没有看法。对于法案的反应，15％的美国人很热情，35％很高兴，23％感到失望，i9％感到愤怒，8％没有反应。总体来看，50％的人持赞成态度，42％持不赞成态度。CNN于2010年3月25日到28日所做一份民意测验显示，奥巴马总统的民意赞成度上升了5个百分点，达到51％。盖洛普于3月22到24日所做的民意测验得出同样的结论。盖洛普在4月5日所做的民意测验显示，奥巴马在医疗保健方面的支持度从法案通过前的36％的最低点，恢复到42％。
　　同时，保守派也开始通过法律诉讼，进行反击。反对者认为，对没有买保险的个人进行罚款超出了国会征税的权限。3月18日，在医改法案通过之前，爱达荷州长布彻?奥特第一个提出以法律诉讼反对医疗改革的意见。2010年3月23日，弗吉尼亚州首席检察官肯?库奇内力在联邦地区法院提出诉讼，认为医改法案违宪。同一天，佛罗里达、南卡罗来纳、内布拉斯加、得克萨斯，犹他、路易斯安娜、亚拉巴马、密歇根、科罗拉多、宾夕法尼亚、华盛顿、爱达荷和南达科他等州的首席检察官联合在联邦地区法庭提出诉讼，挑战新法律。
　　弗吉尼亚州的宗教学校自由大学和密歇根州的专门从事维护保守派宗教政治立场和宗教团体利益的托马斯-莫尔法律中心分别提出有关宗教自由的法律诉讼，认为医改法案侵犯了他们实行宗教信仰的自由，由此反对保健事业国有化和相关的堕胎条款；并认为医保法案违背宪法，使有些宗教团体有资格不受医改法案约束，而其他宗教团体则受约束。
　　虽然，好多法律专家认定医改法案不违宪，那些反对医改法案的法律诉讼是不会成功的。但这些法律诉讼表明政治新自由主义和新保守主义之间，围绕医疗政策的政治斗争，正在开展新一轮的政治角力。
　　在政治角力继续进行的同时，也发生了一些保守派极端行为和暴力事件。随着众议院投票结束，有人通过推特网站发出了暗杀总统奥巴马的威胁。同时，至少10位国会议员声称受到了威胁，有的是死亡威胁。FBI调查的相关案件包括民主党在一些州的办公室窗户被打破。在纽约州罗切斯特市，一块砖头被从窗户扔进民主党办公室，带了一张纸条，上边写着：“捍卫自由的极端主义不是邪恶”。一些人已经因为此类暴力行为被搜捕和起诉。
　　
　　(责任编辑：王　栋)

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