船员基本信息表（格式文本）

　船员基本信息表 时间：

　年

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　日

　 NO.

　姓名

　汉语拼音

　性别

　 证件号码

　 出生日期

　国籍

　出生 地点

　文化 程度

　申请单位

　单位电话

　住所

　联系人

　联系电话

　初次注册日期

　注册 注册类别 □内河

　 □国内海船

　□国际海船 □通过内河基本安全培训

　□通过海船船员基本安全培训

　□通过专业外语考试 注册变更 变更类别 □内河

　 □国内海船

　□国际海船 □通过内河基本安全培训

　□通过海船船员基本安全培训

　□通过专业外语考试 补换发服务簿 □换发

　□补发 原服务簿印刷号

　信息变更 □住所

　 □联系人

　□联系电话

　 □其他 服务资历 船名 职务 船舶或主机种类 航区 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 船舶所有人

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　2

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　 报送材料：

　1.有效身份证件或者港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证复印件（船员管理系统已采集信息的，免于提交）；

　 ? 2.近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张；

　 ? 3.有效的海船船员健康证明（海船船员，船员管理系统已有信息的，免于提交）

　 ?

　 最近 1 年内的县级以上医疗机构出具的《内河船舶船员体检证明》（内河船员）

　 □ 4.相应证明文件；

　 ? 5.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件。

　 □ 声明对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

　申请人（个人）：

　（签名）

　 单位经办人：

　（盖章）

　年

　月

　 日

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