较大高处坠落事故调查报告分析

　较大高处坠落事故调查报告分析

　2019 年 11 月 23 日 15 时 30 分左右，四川成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16 标段热水沟双线特大桥 7 号桥墩悬灌梁(连续梁)施工工地，下放防护平台时，挂篮下部结构连同防护平台突然整体坠落，平台内的大连万城建筑工程劳务有限公司 4 名工人同时坠落，造成 4 人死亡，直接经济损失约620.6 万元。

　一、事故基本情况 （一）事故时间：2019 年 11 月 23 日 15 时 30 分左右。

　（二）事故地点：成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程EMZQ-16 标段热水沟双线特大桥 7 号桥墩悬灌梁（连续梁）施工工地。

　（三）事故单位：中铁十四局集团第二工程有限公司。

　（四）事故类别：高处坠落。

　（五）伤亡人员情况：死亡 4 人。

　（六）事故直接经济损失：约 620.6 万元。

　>>>> 二、事故单位及工程概况 （一）事故相关单位概况

　1.业主单位：成昆铁路有限责任公司（以下简称“成昆公司”）。统一社会信用代码：915101005644952136。类型：其他有限责任公司。注册资本：3418900 万人民币。成立日期：2010 年 12 月 10 日。营业期限：自 2010 年 12 月 10 日至 2060 年 12 月 09 日。登记机关：成都市市场监督管理局。住所：成都市金牛区沙湾东二路 1 号。经营范围：成昆铁路扩能改造工程项目建设、开发及客货运输；川藏铁路成都至雅安段工程建设、开发及客货运输；货物仓储、装卸、物资配送服务；铁路建设工程技术咨询服务；物资供应、商务服务代理、土地综合开发、房地产开发经营、餐饮旅游服务、物业管理。法定代表人：蒋勇。

　2.承建单位：中铁十四局集团第二工程有限公司（以下简称“中铁十四局第二工程公司”）。统一社会信用代码：913709001664023411。类型：非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。注册资本：101000 万人民币。成立日期：1988 年 3 月 30 日。登记机关：泰安市市场监督管理局。住所：山东省泰安市粥店办事处杜家村（大河）。经营范围：资质证书许可范围内的建筑施工业务；装饰装修（不含广告业务）；售电；钢模板加工；机械电子设备、建筑材料、服装、一般劳动保护用品的批发、零售。安全生产许可证编号：(鲁)JZ安许证字〔2005〕180057-01。有效期：2017 年 3 月 10 日至 2020 年 3 月 10 日。法人代表：刘小果。

　3.监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司（以下简称“北京铁研监理公司”）。统一社会信用代码：91101151028521834。类型：有限责任公司(法人独资)。注册

　资本：3000 万人民币。成立日期：1994 年 09 月 16 日。营业期限自：2001 年 05 月 10 日至 2021 年 05 月 09 日。登记机关：北京市工商行政管理局大兴分局。住所：北京市大兴区黄村镇康庄路 9 号。经营范围：铁路工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；电力工程监理乙级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询；代理进出口；技术进出口；货物进出口；专业承包；施工总承包。法定代表人：刘江华。

　4.设计单位：中铁二院工程集团有限责任公司。统一社会信用代码：915101007302071266。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。注册资本：124613.77 万人民币。成立日期：1994 年 12 月 20 日。登记机关：成都市市场监督管理局。住所：成都市通锦路三号。经营范围：国内外各行业、各等级的建设工程勘察、设计、工程总承包、工程监理、工程咨询、项目管理和技术管理服务。法定代表人：赵德义。

　5.劳务单位：大连万城建筑工程劳务有限公司（以下简称“大连万城劳务公司”）。统一社会信用代码：9121028131152251K。注册资本：3000 万元整。成立日期：2014 年 8 月 20 日。登记机关：辽宁省庄河市市场监督管理局。住所：辽宁省大连庄河大郑镇郑中街 118 号（政府办公楼309 室）。经营范围：建筑劳务分包作业；通信工程施工；电子与智能化工程施工；普通货物运输。安全生产许可证:(辽)JZ安许证字〔2015〕009388，有效期：2018 年 5 月 6 日至2021 年 5 月 5 日。法定代表人：孔祥峰。

　（二）工程概况

　1.工程总体概况。成昆铁路扩能工程峨眉至米易段线路起自峨眉站，经燕岗、乐山市沙湾、峨边、金口河进入凉山州甘洛、越西、喜德、冕宁至西昌，经德昌至攀枝花市米易县，与成昆铁路攀枝花至米易段扩能工程贯通，国铁Ⅰ级线路，设计时速160 公里/小时。项目正线全长 372.04 公里，桥梁80.817Km/153 座，隧道 211.42km/52 座，桥隧比 75.6%，全线设车站 18 座，批复总概算 440.5 亿元。按照批复，工期78 个月，于 2016 年 4 月 1 日开工建设，计划 2022 年 9 月30 日竣工。站前工程划分为 16 个标段，峨眉至米易段 EMZQ-16 标段起讫里程为 D3K516+377～D1K538+955，全长22.486Km，总投资 13.22 亿元，主要工程量包括：路基工程，区间土石方 145.6 万 m3，挖方 139.7 万 m3，填方 5.9 万m3；隧道工程，隧道 7 座，总长 12.671km，其中长隧道 2座、中长隧道 3 座、短隧道 2 座；桥梁工程，桥梁 9 座，总长5.921km，其中特大桥 4 座、大桥 2 座、中桥 3 座。

　设计技术标准，铁路等级：国家 I 级；正线数目：双线；最大坡度：13‰；设计列车速度：160 公里/小时；最小曲线半径2000m，困难地段 1600 米。

　2.热水沟双线特大桥连续梁概况。热水沟双线特大桥设计总长888.22m。上跨弯黄公路，预应力混凝土结构，采用挂篮悬臂施工。

　3.工程合同签订情况。经法律顾问核查，成昆公司与中铁十四局第二工程公司签订成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程EMZQ-16 标段工程承包合同（成昆峨米工〔2016〕021号），与北京铁研监理公司签订工程监理合同（成昆峨米工

　〔2016〕029 号）；中铁十四局第二工程公司与大连万城劳务公司签订成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16标段劳务分包合同（合同编号：ZT142CKTL-QH-11），均为有效合同。

　热水沟双线特大桥开工日期 2016 年 8 月，7 号桥墩开工日期2017 年 3 月 2 日，8 号桥墩开工日期 2016 年 12 月 16 日，连续梁开工日期 2018 年 12 月 23 日。

　>>>> 三、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 11 月 23 日下午，大连万城劳务公司 9 名施工人员在热水沟双线特大桥 7 号桥墩上进行连续梁施工（梁面距地面高度 62m）。其中，4 名作业人员在进行防护平台拆除作业前卷扬机加固等准备工作，另外 5 名工人在进行连续梁张拉作业准备工作。15 点 30 分左右，7 号桥墩挂篮下部结构连同防护平台突然整体坠落，平台内 4 名施工作业人员（牛得草、李相文、刘喜仓、张国学）同时坠落，经抢救无效死亡。

　（二）事故应急处置情况 事故发生后，现场人员立即开展现场救援，并向中铁十四局第二工程公司成昆铁路扩能工程站前工程峨眉至米易段项目部（以下简称“中铁十四局第二工程公司项目部”）负责人员报告情况，期间现场人员拨打 120 电话，中铁十四局第二工程公司项目部于 15 点 55 分向攀枝花市米易县应急管理局报告事

　故，接报后米易县立即上报攀枝花市政府、市应急管理局。攀枝花市市委副书记、市长王波第一时间带领市政府副市长、市公安局局长敬登峰，市政府秘书长申剑，市公安局、市应急管理局、米易县相关负责人赶赴现场，并组织相关单位开展救援。米易县人民医院 120 急救车辆于 16 点 20 分左右到达事故现场，发现两名作业人员已当场死亡，另外两名作业人员还有微弱呼吸，经医务人员现场抢救无效，于 16 点 40 分左右宣布死亡，4 名遇难人员于 18 点送往米易县殡仪馆。

　截止 2019 年 11 月 29 日，4 名遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿。

　>>>> 四、现场勘查和鉴定情况 （一）挂篮结构 挂篮用于箱梁悬臂浇筑，主要由以下几部分组成：①承重系统（菱形架、上横梁、底篮、导梁）、②模板系统（侧模板、底模板）、③走行系统、④锚固系统、⑤悬吊系统（精轧螺纹钢吊杆、φ32 钢丝绳、10t 手拉葫芦）、⑥防护平台（约 10t）。

　（二）挂篮系统拆除工艺流程 1.防护平台拆除 （1）在桥面对应位置固定 4 台卷扬机和 4 个定滑轮；

　（2）卷扬机上的钢丝绳经定滑轮穿过预留孔（内衬钢质波纹管），与防护平台的主横梁垂直连接，开动卷扬机向上提升 3-5cm，使 4 根钢丝绳同时受力； （3）解除防护平台主横梁与挂篮底横梁之间的 10 根精轧螺纹钢吊杆； （4）利用卷扬机下降防护平台至地面，完成防护平台拆除。

　2.挂篮系统拆除 （1）人工分解侧模后利用塔吊把侧模吊至地面； （2）利用塔吊把底模板、底纵向梁吊至地面； （3）卷扬机钢丝绳经定滑轮通过预留孔与底横梁垂直连接，开动卷扬机向上提升 3-5cm，使 4 根钢丝绳同时受力； （4）解除挂篮下横梁和上横梁的 4 根精轧螺纹钢吊杆及手拉葫芦连接； （5）利用卷扬机下降底横梁到地面，完成拆除。

　（三）技术鉴定情况 经现场称重，挂篮下部（包括底模系统、防护平台、侧模等）总重为 39.2t。卷扬机钢丝绳为江苏狼山钢绳股份有限公司生产，结构为 6×37-FC，直径 21.5mm，公称抗拉强度1770MPa，破断拉力总和 308KN。事故发生后，调查组委托攀枝花市钢铁研究检测院对钢丝绳质量进行了鉴定，鉴定结果显示钢丝绳质量符合要求。

　>>>> 五、事故原因分析和事故性质 （一）事故原因分析 1.直接原因 作业人员未按技术交底要求分步拆除挂篮下部系统（包括防护平台），而是一次性拆除挂篮下部系统，导致卷扬机钢丝绳受力增大约 4 倍，其安全系数急剧降低。作业人员违反规定通过卡环把卷扬机钢丝绳与挂篮系统下横梁上的粗钢丝绳绑扎在一起，迫使钢丝绳斜拉，导致钢丝绳受力进一步增大约 1.08 倍，其安全系数仅为 2.77，不符合《钢丝绳安全使用与维护》（GB/T29086-2012）规定的安全系数不得小于 3 的要求；卷扬机钢丝绳通过桥面预留孔在桥梁底部直接与桥梁接触，预留孔底部端面（钢丝绳接触处）又未经处理，使得钢丝绳局部应力集中，发生剪切破坏，导致钢丝绳整体性被破坏，最终被强行拉断。

　2.间接原因 （1）大连万城劳务公司安全生产主体责任落实不到位。大连万城劳务公司委派的施工现场负责人李广伟同时负责多处施工现场管理，不具备履行热水沟双线特大桥施工现场安全管理职责条件。热水沟双线特大桥 7 号桥墩施工现场未配备符合条件的安全管理人员，指定的安全管理人员邱春凤，患有恐高症，无法满足桥涵施工现场管理需要，违反了双方签订的劳动合同约定。施工负责人李广伟口头任命了林大明担任现场管理人员，

　林大明无劳务公司授权委托书，事故当天因故未在施工现场。施工班组未按照中铁十四局第二工程公司项目部施工计划施工，事故当天，在中铁十四局第二工程公司项目部仅安排拆除防护平台准备工作情况下，擅自实施挂篮拆除施工；没有执行中铁十四局第二工程公司项目部《安全生产风险分级管控制度》，按制度规定，实施挂篮拆除属于三级风险作业，应向中铁十四局第二工程公司项目部报告或备案；实施挂篮拆除施工时，施工人员违章作业，未按技术交底要求施工。未严格执行班前教育制度，职工班前教育记录造假，11 月 23 日当天在未组织班前教育情况下，编制班前教育记录。未严格执行班前安全隐患排查制度，班前隐患排查记录造假，邱春凤患有恐高症，其本人从未上至桥面，检查记录却有其本人签字。2019 年中铁十四局第二工程公司项目部根据合同约定对大连万城劳务公司安全处罚 19 次，没有引起劳务公司加强安全管理警觉。

　（2）中铁十四局第二工程公司项目部安全生产管理存在漏洞。中铁十四局第二工程公司项目部未按与大连万城劳务公司的合同约定，严格审核施工现场人员是否持有法人授权委托书，对施工班组组织架构不明，对施工队伍上报的班前教育和班前隐患排查记录检查不到位，致使中铁十四局第二工程公司项目部对劳务公司安全管理不到位。中铁十四局第二工程公司项目部没有制定有效防止擅自施工的管理措施，致使劳务公司施工队没按照中铁十四局第二工程公司项目部施工安排施工，《安全生产风险分级管控制度》规定没有落实到位。施工现场管控不到位，事故发生时，中铁十四局第二工程公司项目部在施工现场仅留一名安全人员，且主要职责是负责防止施工现场高处坠落物伤害道路过往车辆和行人。

　（二）事故性质 调查认定，成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16标段热水沟双线特大桥“11·23”高处坠落较大事故是一起生产安全责任事故。

　>>>> 六、有关单位履职情况 （一）成都铁路监管局 成都铁路监管局负责监督管理铁路运输安全、铁路工程质量安全、铁路运输设备产品质量安全。经查，2019 年 7 月和 10 月成都铁路监管局对成昆铁路复线峨眉至米易段扩能站前工程EMZQ-16 标段进行了质量安全检查，对发现的工程质量安全问题下达了整改通知单，中铁十四局第二工程公司项目部对相关问题进行了整改并报告了有关情况。本次调查，未发现其履行安全监管职责不到位的情况。

　（二）米易县发展改革局（县铁建办）

　《四川省应急管理厅印发<关于做好部分行业安全生产和事故救援及调查处理工作的意见>的通知》(川应急函〔2019〕339 号)规定“国家铁路建设的安全监督管理工作由发改部门（铁建办）配合成都铁路监管局负责。”经查，米易县发展改革局（县铁建办）主要开展的工作是：每年组织不少于 3 次由县自然资源、环保、水务、应急、属地乡镇等部门参加的联合检查组，对弃土场、施工点进行现场检查督促安全生产工作；聘请四川省安全科学技术研究院作为技术顾问，对成昆铁路扩能工

　程弃土场每年不少于 2 次进行安全检查；每月对弃土场、施工点位现场进行日常安全生产、防汛减灾、环保等工作的巡查检查，2019 年米易县铁建办共下发巡查记录表 66 份。本次调查，未发现其履行安全监管职责不到位的情况。

　（三）米易县应急管理局（县安委办）

　米易县应急管理局（县安委办）负责综合安全监管职责，督促行业主管部门履行安全监管职责。经查，米易县应急管理局（县安委办）主要开展的工作是：2019 年 3 月和 7 月米易县安委办督促县发展改革局（县铁建办）在四川省安全科学技术研究院专家的配合下，对成昆铁路扩能工程进行了 2 次专项检查。本次调查，未发现其履行安全监管职责不到位的情况。

　（四）成昆公司 发生事故的标段由成昆公司下设的西昌指挥部负责管理，西昌指挥部主要通过对监理单位的管理实现对施工现场的管理，主要管理方式是：一是督促监理单位每月按时报送监理工作情况（月报）；二是对监理单位的监理工作进行考核；三是每个月不定期由指挥部安质组牵头对重点施工进行抽查，并进行通报。11 月 12 日西昌指挥部邹永木指挥长带队对事发标段进行了检查，履行了监督检查职责。本次调查，未发现其履行安全管理职责不到位的情况。

　（五）北京铁研监理公司 根据监理合同、检查记录、监理日志及询问笔录等相关资料印证，本次调查，未发现其履行安全管理职责不到位的情况。但

　存在特种作业人员资格审核工作不到位的情况，对中铁十四局第二工程公司项目部未上报的特种作业人员资格审核工作缺失。

　>>>> 七、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 1.大连万城劳务公司。该公司对该项目现场管理不到位，管理混乱，单位启用不具备管理能力的人来进行现场管理和安全生产管理，未履行劳务分包合同第十一条 11.2 项“组织合格的、身体健康及具有相应资格证书、能满足施工质量、技术要求的工作人员投入劳务工作”的规定；未按照《安全生产风险分级管控制度》的规定进行三级报备，未履行劳务分包合同第十一条第 11.1 项“认真执行安全技术规范和交底，严格遵守安全管理制度，落实各项安全措施，确保劳务施工安全”；未严格执行班前安全会议制度，职工班前教育记录造假。未严格执行安全隐患排查制度，隐患排查记录造假。违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”，第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

　劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”，第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排除治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，对本次事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项：“发生较大事故的，处 50 万元以上 100 万元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 60 万元罚款。

　2.中铁十四局第二工程公司。按合同约定对劳务分包单位施工现场主要人员进行法人授权审核不严，对劳务分包施工班组组织架构不明，导致管理不到位；未发现施工队伍上报的班前安全教育培训会和隐患排查记录造假；对事故发生负有管理责任，以上行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项：“发生较大事故的，处 50 万元以上100 万元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 50 万元罚款。

　（二）建议不再追究责任人员（共 4 人）

　1.牛得草，男，28 岁，群众，大连万城劳务公司施工队班长。在拆除挂篮前未按照《安全生产风险分级管控制度》的规定进行报备，未按照《连续梁挂篮拆除专项施工方案》违章指挥拆除作业，未按照《连续梁挂篮拆除专项施工方案》进行违章操作拆除作业，应对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　2.李相文，男，29 岁，群众，大连万城劳务公司劳务人员。未按照《连续梁挂篮拆除专项施工方案》进行违章操作拆除作业，应对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　3.刘喜仓，男，55 岁，群众，大连万城劳务公司劳务人员。未按照《连续梁挂篮拆除专项施工方案》进行违章操作拆除作业，应对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　4.张国学，男，37 岁，群众，大连万城劳务公司劳务人员。未按照《连续梁挂篮拆除专项施工方案》进行违章操作拆除作业，应对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　(三）建议给予行政处罚的人员（共 8 人）

　1.李广伟，男，40 岁，群众，大连万城劳务公司成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16 标段劳务队长和安全组长。未履行《安全生产法》第二十二条第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;”、第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排

　查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;”规定的职责，应对本次事故负有管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项“发生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100 万元以上 300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10 万元以上 50万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 3 万元罚款。

　2.邱春凤，男，31 岁，群众，大连万城劳务公司成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16 标段劳务队现场管理负责人和安全员。未有效履行《安全生产法》第二十二条第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;”、第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;”规定的职责，对事故发生负有管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项“发生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100 万元以上300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10万元以上 50 万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 2 万元罚款。

　3.姚冬伟，男，43 岁，群众，大连万城劳务公司安全部长。未履行《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任。”的规定，对本次事故负有管理责任。建

　议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项“发生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100万元以上 300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10 万元以上 50 万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 2 万元罚款。

　4.崔丽莉，女，53 岁，群众，大连万城劳务公司总经理。履行安全管理职责不到位，成昆铁路峨眉至米易段扩能工程站前工程 EMZQ-16 标段劳务队管理失控，违法《安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”的规定，对本次事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第二项“发生较大事故的，建议处以 2018 年年收入百分之四十的罚款”。

　5.时贞居，男，46 岁，群众，中铁十四局第二工程公司项目部一工区现场安全员。未履行《安全生产法》第二十二条第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”。对事故负有管理责任，建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项“发生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100 万元以上 300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10 万元以上 50 万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 3 万元罚款。

　6.李昌鹏，男，36 岁，群众，中铁十四局第二工程公司项目部安保部部长。负责安全生产的监督检查，未履行《四川省安全

　生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任。”的规定，对本次事故负有管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项“发生一次死亡3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100 万元以上 300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10 万元以上 50 万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 2 万元罚款。

　7.刘持涛，男，44 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部一工区经理。负责一工区全部事宜。未履行《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任。”的规定，对本次事故负有重要管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项“发生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接经济损失 100 万元以上300 万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以 10万元以上 50 万元以下罚款，对责任人员处以 2 万元以上 10 万元以下罚款；”,及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议处以 3 万元罚款。

　8.冯加勇，男，49 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部项目经理。违法《安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”的规定，对本次事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第二项“发生较大事故的，处上一年年收入百分之四

　十的罚款”、《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款“施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处 2 万元以上 20 万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分;自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。”建议处以 2018 年年收入百分之四十的罚款，中铁十四局第二工程公司给予其撤职处分，并在 5 年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。

　(三)建议企业内部处理人员(共 6 人) 1.王桂华，男，44 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部副经理。

　2.秦诚锴，男，45 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部副经理。

　3.刘周继，男，39 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部副经理。

　4.李汝鲁，男，33 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部总工。

　5.高勇，男，38 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部安全总监。

　6.崔振信，男，32 岁，中共党员，中铁十四局第二工程公司项目部计划部长。

　以上责任人员，建议由中铁十四局第二工程公司按照内部管理规定分别对其进行处理，并将处理结果报攀枝花市应急管理局备案。

　（四）其它处理建议 1.建议中铁十四局第二工程公司向成都铁路监管局、成昆公司和中铁十四局集团有限公司做出深刻检查。

　2.建议北京铁研监理公司向成都铁路监管局、成昆公司做出检查。

　>>>> 八、防范和整改措施 （一）健全安全管理制度，层层压实安全责任。中铁十四局第二工程公司要高度重视安全生产管理的重要性，严格落实《攀枝花市人民政府办公室关于加强驻攀中央和省属企业安全生产工作的通知》（攀办发〔2019〕95 号）要求，完善规章规程，健全制度体系，加强劳务分包施工安全管理工作，防止劳务分包公司违反合同约定，不履行安全教育培训、隐患排查等安全工作义务，擅自调整施工计划，改变施工方法或者简化工序流程。大连万城劳务公司要建立健全劳务分包施工队伍安全生产管理制度和管理机构，依法配备足够的专职安全管理人员，加强派遣劳务队伍管控，明确安全管理责任。监理单位要严格监督工程建设施工单位严格执行符合国家规定的强制性标准和施工方案，加强安全防范措施的落实，加大施工过程各环节的安全监督管理。

　（二）完善风险管控制度，强化施工现场管理。中铁十四局第二工程公司要根据安全风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实项目部、作业队伍和岗位的管控责任，强化对存有较大风险点的施工环节和部位的管控，在施工期间要专人负责现场劳务人员带班管理。大连万城劳务公司要认真履行合同约定，服从管理，严格执行工程《安全生产风险分级管控制度》规定，严禁未经报告批准，擅自施工。北京铁研监理公司要完善相关监理制度，强化对派驻现场的监理人员管理和考核，切实发挥现场监理管控作用。

　（三）提高安全生产意识，切实加强警示教育。中铁十四局第二工程公司要针对事故制作专题警示教育片，集中组织所有管理人员及劳务人员观看，利用展板、微信、挂图等多种形式开展安全警示教育，强化重大节假日等特殊时段的安全教育，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，杜绝违反安全技术要求违章违规施工和操作。同时针对劳务人员违章频发的现象，从技术上进一步完善现场管控措施。大连万城劳务公司要切实落实安全教育培训制度，强化班前安全教育培训和安全技术交底工作，提高劳务人员安全意识和生产技能。

　（四）完善安全监管机制，保障铁路建设安全。成都铁路监管局要加强成昆铁路扩能工程现场监督检查，严格执法，对发现的隐患和问题，责令企业及时整改，同时要与属地政府的铁路建设协调机构、负有安全监管职责的部门协调配合，研究设置派驻机构，加强对铁路建设重点区域和重点时段监管。成昆公司要将铁路建设安全管理工作摆在更加突出的位置，督促承建

　各方企业严格按照法律法规要求，设置安全生产管理机构，配足安全生产管理人员，按照施工实际需要配备项目部技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善建设企业和施工现场安全作业管理规章制度，在施工过程中加强工程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

　“11·23”较大高处坠落事故调查组 2019 年 12 月 24 日

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