外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定

　　摘 要：目的：对外伤性延迟性脾破裂伤者法医鉴定进行分析。方法：回顾分析16例外伤性迟发性脾破裂伤者，对法医临床鉴定结果统计研究。结果：临床法医学鉴定结果，16例患者中，1例死亡，死亡率6.25%（1/16），鉴定Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为6例、5例、3例、2例。损伤程度鉴定，15例痊愈伤者，轻伤一级、轻伤二级、重伤二级各6例、5例、4例。结论：外伤性延遲性脾破裂鉴定中难度较大，可能有漏诊、误诊等情况，应注意在法医临床鉴定中综合病理检查结果、影像学资料以及患者临床症状表现，使鉴定结果更为准确。
　　关键词：外伤性迟发性脾破裂；法医临床鉴定；方法
　　作为人体重要免疫器官之一，脾脏在解剖位置上极为隐蔽，但受损的可能性极高，且损伤后难被及时发现。从脾脏损伤类型看，以医源性、自发性以及创伤性为主，其中最为常见的为创伤性损伤，患者腹腔有出血情况，若未能及时控制治疗，将会带来失血性休克等问题，严重下将致死。对于外伤性脾破裂伤者，可能在受伤时便会发现症状，也有部分伤者数天后才发现症状。本次研究将对外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定进行分析。
　　1资料及方法
　　1.1一般资料
　　回顾分析2014年1月～2015年1月16例外伤性迟发性脾破裂伤者，男11例，女5例，年龄26～62岁，平均（39.5±4.6）岁。损伤原因：左上腹挫伤与左胸拳击伤9例、坠落致伤6例、其余1例。迟发性反应时间，8例伤者受伤1周脾破裂、5例受伤2周发现脾破裂、3例受伤3周发现脾破裂。
　　1.2方法
　　法医临床鉴定中，结合伤者伤情与治疗情况，临床评估伤者裂伤等级，具体包括：①Ⅰ级，裂伤深度、长度分别在1.0cm、5.0cm以下，被膜破裂情况明显，为孤立性损伤；②Ⅱ级裂伤，裂伤深度、长度分别在1.0cm、5.0cm以上，为多发性裂伤，脾门完整；③Ⅲ级裂伤，脾破裂不规则，脾门有离断、损伤情况；④Ⅳ级，脾脏破裂极为严重，被膜脱落，静脉主干、脾动脉处有离断、严重损伤表现。另外，临床鉴定中，需以《人体损伤程度鉴定标准》[1]对伤者损伤等级判定。如伤者为中央性脾破裂、脾脏真性破裂、迟发性脾破裂，若未及时治疗将对伤者生命健康产生威胁，该类伤者损伤等级为重伤二级。若临床鉴定发现，未出现大范围脾包膜破裂情况，可通过明胶海绵进行止血，且保持2cm以上脾实质内血肿直径，认定轻伤一级。而有小血肿存在于脾包膜下，血肿直径在2cm以下，无需手术治疗便可自行吸收，伤者损伤等级为轻伤二级。
　　2结果
　　临床法医学鉴定结果，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为6例、5例、3例、2例，经过治疗，有1例因多发性脏器功能衰竭死亡，其余15例痊愈出院。另外，损伤程度鉴定，15例出院伤者，轻伤一级、轻伤二级、重伤二级各6例、5例、4例。
　　3讨论
　　脾脏是人体重要免疫器官，由于在解剖结构上有一定特殊性，易在腹部外伤下受到损伤，受损几率极高。从脾脏结构看，有被膜进行包裹，可保持较为丰富的血供，但事实上实质组织仍较为薄弱，一旦有钝器打击或暴力冲击，便会带来脾开放性损伤、迟发性脾破裂等问题。这也是当前法医鉴定中外伤性脾破裂案例较多的重要原因。值得注意的是，部分脾破裂伤者多有迟发性表现，在早期诊断中可能有误诊、漏诊可能性，如部分老年伤者，脾破裂、外力强度并不以正比关系存在，原因在于老年伤者本身脾脏脆弱、腹壁肌松弛，加上有慢性病的存在，容易对鉴定结果产生感染。这些问题的存在，都为法医临床鉴定工作的开展带来较大难题，要求法医鉴定做好时间推断、外伤因果关系判定等工作。
　　实际进行临床鉴定中，需注意在外伤性迟发性脾破裂认定依据上进行明确，具体包括：①伤者外伤史明确，法医鉴定中需对外伤史情况进行分析，由于伤者腹部较为柔软，其原因归结于外力徒手而致，在左腹部处外伤明显，且周围区域也会有一定受伤表现；②临床症状，在迟发性脾破裂伤者中，受伤初期可保持敬爱哦为完整的被膜，血症状范围较小，在疼痛表现上为持续性或局域性，肌肉反跳痛、压迫性疼痛以及紧张痛都为主要表现。在疼痛症状持续下，一般2d内将出现弥漫性疼痛，症状加剧，甚至伴有急性出血表现。结合外伤史、临床症状，可初步判定外伤性迟发性脾破裂[2]。
　　本次研究中发现，16例伤者痊愈出院15例，1例因脏器功能衰竭死亡，破裂程度、损伤程度都被可靠鉴定。实际进行临床鉴定中，法医人员可在鉴定流程上进行明确，包括伤者总体伤情的评估、原发损伤的分析、脾脏破裂程度的评估以及损伤程度的鉴定等。实际鉴定中，除从其外伤史、临床症状等方面进行诊断中，也需注意采取其他检查方式，如显微镜病理检查，能够对脾脏组织肉芽组织进行判定，且对病理变化、受伤时间是否吻合判定。此外，鉴定过程中也可结合其他医学影像学资料，如利用B超检查对伤者病情进行排除，或都采用磁共振、CT影像学检查，如CT扫描下，在脾损伤诊断中特异性、敏感性都较强，有利于对损伤程度的准确确定，为伤者临床治疗提供重要指导[3]。
　　综上所述，外伤性延迟性脾破裂临床鉴定较为困难，漏诊、误诊等情况出现可能性较高，要求在法医临床鉴定中结合伤者外伤史、临床症状、显微镜病理检查以及其他区医学影像资料等，对鉴定准确率的提高可起到显著作用。
　　参考文献：
　　[1]王浩力，马贵福. 外伤致迟发性脾破裂的临床法医学鉴定分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，11（97）：255-256.
　　[2]李恩宏，陈永康. 外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定分析[J]. 法制博览，2016，2（8）：149-150.
　　[3]李巧风，毛国军. 外伤性迟发性脾破裂伤者的临床法医鉴定分析[J]. 临床医药文献电子杂志，2015，10（36）：7502+7504.

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