赵杰：启动医疗领域的公共治理

　　对医疗体制改革的关注，来自经济发展和社会转型过程中，公民对自身健康权及其实现途径的关注，更来自中央高层对和谐社会建设背景下的民生问题的关怀。

　　医疗卫生改革作为“人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”之一，在过去的2005年频频被社会公共舆论瞩目：山东菏泽与江苏宿迁的公立医院改制，国研中心报告引发的社会讨论，哈尔滨和深圳的“天价医疗费”的媒体曝光，药品降价的“只听楼梯响，不见人下来”，全民医保的政策设计、医疗付费的“第三方”监督等，内容之丰富，令人眼花缭乱。

　　正是大多数老百姓对医疗服务不满意的现状，与中央在十一五规划的建议中提出“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵问题”的碰撞，为公众参与医疗领域的公共治理，提供了广泛的社会舆论空间。医改话题，跃升成为社会理性与社会怨气相交织，社会关注程度急剧上升，经久不退，挥之难去的社会公共话题。

　　一、舆论关注助力医改深化

　　国研中心报告关于近些年医改不成功的结论，引起社会巨大反响。随之升温的除了对医改的不良社会效果的共鸣外，还有对医改政策取向和实施路径的争论。这场公共政策讨论，断断续续，连绵不断，持续时间之长，揭示医疗服务领域利益纠葛之深，展示医疗服务利益链条之牢固，涉及政府和社会各利益主体范围之广，远远超出了报告讨论的初衷和所及论题。

　　药品价格管制频频失灵，也让社会公众大大降低了药品降价的期望。看病难、看病贵，固然有医疗的供给和服务、社会保障负担比例与个人支付比例等一系列综合因素的影响，但是“降价令”形同虚设，又一次提示患者和社会公众：在医院服务体系是药品购销巨大利润的最终实现者的体制环境中，医院畸高的药品价格和一次性耗材价格，过高过滥医疗器械检查费价格，是医疗消费价格脱离经济社会发展水平的直接原因。

　　哈医大二附院和深圳市人民医院的患者遭受不明白巨额医疗消费，经过媒体报道后，激起社会愤怒。卫生经济学强调医患之间信息不对称，主要指医师对病人病情诊断、治疗中的病理反应、治疗手段的风险程度，具有专业知识，从来不包括医师在治疗仪器设备使用次数、一次性医用耗材的使用数量上，对病人具有所谓的“信息优势”。哈尔滨患者家属追究的不是医疗过程中的不确定性，而是医疗消费中自己支付部分所对应实际医疗消耗的完整性和透明性。这是患者家属应有的权利。所以，医疗费的“天价”背后，真正激起社会关注的是，在以药养医体制和公立医院垄断优势医疗资源环境中，医院管理真的是个难以揭示的“黑箱”吗？

　　虽说，最终的调查结果还未公布，但该案例暴露出医院管理的漏洞，无疑会增加医患之间的对立情绪。在现在的医院监管格局内，进一步改进医院内部管理是必须的；
探索新的医院治理模式，也是必要的。

　　二、公众参与医疗公共治理的切入点在医疗服务体系的改革

　　医改是一个系统工程，涉及公共卫生和基本医疗的公共服务体系、医疗的社会保障体制和医疗服务体系三个系统的改革。医疗消费的公平性和可及性，更多的是靠国家财政对基本医疗消费的“托底”和医疗救助安排实现的，更多地依赖医疗社会保障体制的完善。

　　2005年医改政策取向的讨论和药品降价屡试不爽现象，多轮次、深纵深地揭示了医院体系是“虚高药价”的“为虎作伥”者，而公立医院的财政窘境和以药养医体制又是不地道的医疗机构盘剥病人的振振有辞的公开借口和逃避追究的“护身符”；
医患关系的恶化，是社会转型期政府社会管理和公共服务滞后、社会治理体系发育不全的必然表现。所以说，医院的病，根在医疗资源的配置体制。

　　目前医疗服务体系“管办合一”、“医疗管理权分散在多部门”的现状，严重影响了医疗领域改革的进程，是个不争的事实。因此，医疗领域的公共治理应该从改革医疗服务体系的公共治理开始。不改变大量的国家医疗资源在既有公立医疗机构运行，公立医院依然不能履行公益职能的资源流向的状况，不依据科学的医疗卫生规划，放开社会举办医院的政府管制，医疗消费的公平性和可及性，就永远会是政治家们和社会学家们讨论的一个话题，社会公众健康权的实现将遥不可及、遥遥无期。在公立医疗机构一统天下，医疗体制改革由大医院“寡头”、医疗产业巨头和政府部门的利益主导的情况下，我们的医改讨论只能是个远离老百姓就医实况、难以捋清的“黑箱”。

　　注重医疗服务的质量及其绩效评估，是中国社会转型、人口结构变化与人口健康需求升级的必经历史阶段。当前，社会发展在医疗领域产生三种需求，即基本医疗需求、城市居民和农村农民的正当的便利性需求、中等收入市民的个性化需求，这三个层次又对应着不同的医疗支付能力，需要政府通过医疗服务体系的改革相对应。这是社会发展提交到政府这个社会管理和公共服务提供者面前的新课题。缺乏一个公共治理的平台，必然会影响医疗服务提供体系对新的医疗需求的满足。

　　2005年的医改讨论充分展示了医改的利益相关者各方的社会态度，这成为在医疗改革中推进公共治理的重要社会基础。医改所设利益关系之复杂，利益链条之牢固，呼唤着公众参与、信息透明、责任清晰的医疗领域公共治理平台建设。这是保证医疗体制改革“以人为本”的政策趋向，应对随经济社会发展产生的新的医疗公共需求所必需的一项建设。

　　三、发育患方参与力量是医疗公共治理的核心

　　医疗领域的公共治理就是强调医方、患方、管理方共同探索医疗体制改革的治理思路和政策。尤其是在扩大患方的知情权、增强医疗服务透明度前提下，在医疗政策的制定、执行和监督过程中，逐步发育和扩大患方的参与权，让患方的声音能系统化、理性化、数据化，形成用患方基于自我利益的“计算”、政府管理方基于公共利益的“计算”，带动和推动医方基于生存竞争和服务升级的“计算”的医疗服务的外部约束体系。只有逐渐形成一个医疗改革外部“推力”大于医疗服务体系内部“惰力”的力量对比态势，医疗服务改革的“以人为本”才能逐渐深入。

　　卫生部长高强夏季在人民大会堂的报告，呼吁全社会广泛参与医改，向全社会表明卫生部门继续推进改革的态度，可以看作政府部门首次认可医疗改革的公众参与。这也暗示医疗改革涉及诸方利益调整，非举全社会之力不可，否则难以撼动既得利益关系。他说：“做好卫生工作需要全社会的积极参与和支持”，“卫生部门肩负着重要责任，应该甘为领头羊，坚持从自我做起，从能够解决的问题做起。”

　　医方和管理方，由于承袭过去的体制而来，改革中畏首畏尾，利益纠葛不清。因此，需要患方为代表的社会公众来推动，医疗公共治理力量对比态势的关键方必然是患方。

　　但是，患方参与医改，面临“两优两劣”：

　　从患者患病的频度分析，因患病治疗的人虽说是少数，但是现代社会的职业病、现代生活方式引发的低龄化的病、工业化和城市化过程中经济发展的“负的外部性”引发的病，来势汹汹，大大增加了患病治疗的几率、频率，引发更多的疑难杂症。据调查，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8％，糖尿病患病率为2.6％。因患恶性肿瘤和心脑血管病死亡的人数已经列在我国人口死因的第一和第二位。这些生活方式引发的疾病，来势很猛，无形中扩大了患方的人数和利益群体范围。此为“一优”。

　　从患者支付能力分析，中等收入群体的逐渐扩大也会增加患方力量。他们有较好的支付能力，有较强的维权意识和维权经验，拥有较广泛社会影响，善于向社会表达和申诉治病就医过程中的“不公”遭遇。此为“二优”。

　　从患者就医心理分析，患病在就医过程中，人们的心理重心和关注焦点在确诊病症、控制病情、治愈病痛、保健恢复上，没有精力也没有心情抓住就医过程受到权益和利益侵害，来为现有医疗服务所罹患的重症，听诊号脉。此为“一劣”。但不幸的就医遭遇也会培养出“自卫型患者”，他们久病成医，亲自记录诊疗过程，维护自己权益。据媒体报道，江苏省无锡市 60岁老人邹建中写下了18万字的《看病记录》，并据此为因医疗事故死去的母亲“伸了冤”。

　　从患者就医支付的负担分析，过重的医疗负担在压坏患病就医者的同时，也“吓退”了支付能力捉襟见肘者。于是，患病后的家庭决策中，“花多少钱和治疗成什么样”，成为相脱节的两个系统。有支付能力的病人患病后已是砧板上的肉，能花钱除病，减轻症状，就已经阿弥陀佛了。砸锅卖铁，先治病。抱怨看病贵，只能是离开医院以后的事；
无支付能力的家庭，只能拖着扛着熬着。患者的支付能力与医疗服务价格的巨大差距，是影响患方参与医院治理的“二劣”。

　　有如下两组数据能说明。2003年，第三次国家卫生服务调查显示，群众有病时，48.9％的人应就诊而不去就诊，29.6％的人应住院而不住院。撇开农村偏远地区，医疗布局覆盖半径小导致的就医不便因素，更多地是看不起病，住不起院。还有统计资料表明，我国1％的病人花费了30％的医疗费，10%的病人花费了75％的医疗费。这说明参与治疗患者花费数额的分布是极不均匀的。受“公益性质淡化”的公立医院盘剥程度最深的家庭，毕竟只占1％、10%，大大缩小了患方“要个说法”人数的范围。那些已经支付医疗费的家庭中1％、10%部分，既包括生重病且花得起的家庭，包括砸锅卖铁借钱治病的困难家庭，包括抑制其他消费保医疗消费的家庭，甚至还包括以损害家庭其他成员健康状况为代价换得治疗所需费用的家庭（如卖肾救妻者），却承担了已经发生的绝大多数医疗消费费用。而该统计数据之外的绝大多数患者家庭，要么惹不起躲得起，不看病；
要么“哑巴吃黄连”，只能认倒霉；
要么转为积极预防，追求健康的生活，避免病痛来临后陷入巨额就医负担的境地。现在防病健身的运动和医学常识大行其道，在公园山林间休闲锻炼者呈现低龄化趋势，可以看作是对看病“恐惧”的一种反应。但这都使医院改革更加脱离社会公众参与。

　　发育“两优”，改变“两劣”，都需要医疗机构管理的公开与透明，需要对医疗机构的监管到位，这些都离不开有理性、有力量的社会舆论的支持和推动，离不开法治建设对医疗领域的参与。

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