高级幕僚【“高级幕僚”医改梦】

　　从2001年至今，朱幼棣在国务院研究院社会政策司司长的岗位上呆了十年，被吴晓波形容为“高级幕僚”。过去几十年从未对现实政策有过公开言论，在61岁这一年，过了退休年龄却依旧在岗的他，却因一本抨击中国医改徘徊不前的《大国医改》，颠覆了他多年谨小慎微的官员形象。
　　
　　作为前新华社中央组组长，如今的国务院研究院社会政策司司长，61岁的朱幼棣终于写起了政论。过去几十年，他从来没有对政策的现实公开发表过任何文字。
　　朱幼棣曾经写过关于珠宝鉴定的册子，也撰过大散文风格的《后望书》，而新近的《大国医改》，是他的第一本政论式著作，也成就了他“最痛苦”的一段写作经历。
　　在北京，跟很多中央机构的司长一样，朱幼棣出门没有公务车搭载。在朱妻眼中，他还是个谦和的人，不抽烟，不喝酒，喜欢钻研书法、文学地理。
　　朱曾经感慨道：“中国古代官员多作家、诗人，但现世却没有这样的人。”
　　“朱幼棣写政论，我一点都不惊奇。他要写的话，就会写出核心观察来。”他的老朋友，曾一起在新华社共事的财经作家吴晓波说，朱幼棣曾经是个跟在中央领导后面写行踪和指示的红墙记者，也是个“行将绝种的文人官员”。
　　朱幼棣参加过不少中央政策的调研和内参工作，吴晓波形容他是“高级幕僚”。朱也深谙中国各种各样的问题，背后少不了具体部门千头万绪的利益驱动。“我不想做揭黑类的畅销报道文学。”这个顶发稀疏的司长，说话的时候，眼镜下有一双静默的眼睛，总是若有所思的样子―“但我看到的，是最核心的事实。”
　　譬如，他直接写道：“有确切的证据表明，药品从生产文号的报批、流通、定价，进入医保目录、药品集中招标‘采购’，进入医院，一直到医生开出处方，几乎每一项行政审批，每一个环节，都有一些潜规则，都可能滋生腐败，弥漫着不正之风。”他甚至直言，“怪不得有人称卫生部长是中国医院的‘总院长’，或中国‘公立医院集团’的董事长兼总经理。”
　　朱幼棣曾想用“十年徘徊”来命名这本书，以表达心中对现实的无奈。复杂、现实而沉重的题材，使这个“核心知情者”，有点筋疲力尽的感觉。
　　在两年前出版的《后望书》里，国家发改委副主任解振华为朱幼棣作序。此书中，朱幼棣记录了很多陈年往事。他走访、回顾了在大建设中被毁灭的自然和人文地理景点。在记录三门峡大坝使古城潼关毁灭的历史时，他站在黄河边发出感慨，“胸中升起一种苍凉、无奈的情绪”。
　　而在写完《大国医改》的时候，他又有了另一种强烈的伤感：“比较伤，很受伤。我想是因为我们心忧？但我们是没法忧的。”
　　然后他哈哈大笑起来。
　　
　　切肤之痛
　　朱幼棣的童年是在浙江黄岩度过的，出生书香世家，长辈不乏有名望的官员。1957年，他8岁的时候，父亲突然被打成“右派”，在黄岩城内教书的母亲受到牵累，被调到乡下小学任教，朱幼棣的生活环境从城市换到了农村。“就在那一年，我的想法一下子就变了，人也成熟了起来。”
　　而后，朱幼棣的父亲在劳教农场劳动，母亲全身浮肿，得了肝病，医院的治疗手段简陋至极：每天打一针葡萄糖，但母亲竟奇迹般地活过来。朱说，自己也得过急性黄疸肝炎，靠祖父每天两碗的“茵陈汤”，也得以康复。
　　从1983年开始，朱幼棣进入新华社，开始其“高级幕僚”的仕途。1995年，朱幼棣任职新华社政治室主任（“中央组组长”），开始跟着领导去外地考察，后来又在山西省办公厅、国务院扶贫办任职，从2001年开始担任国务院研究院社会发展司司长。
　　在这几十年间，中国的医疗事业也发生了巨大的变化。朱幼棣年少时，中国农村缺医少药，中草药更多地得到采用，还出现了世界闻名的“赤脚医生”。从1990年代开始，中国的卫生医疗开始了市场化，新的检测设备进驻各大医院，“点名手术”、“特殊护理”等医疗服务被人们广为讨论，药品厂家纷纷升级换代。
　　到今天，他形象地描绘，“在中国，（公立医院）有无须回报的政府投资，有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策，有国有银行的大量贷款可用于发展。同时，还有种种检查收费、卖药暴利，可充分享受市场经济带来的好处……怪不得有人称卫生部长是中国医院的‘总院长’，或中国‘公立医院集团’的董事长兼总经理。”
　　在医生们开始专注于赚钱的1990年代，朱幼棣对医改的想法还比较朴素：“我只是觉得穷人因病致贫是很大的问题。医改能做的，应该是将最穷的人拉一把，这是最应该做的，其他的体制分配也应该这样做。”
　　这来源于朱幼棣在扶贫办―“最多机会见到真实民情的中央机构”―下基层的调研工作。譬如，曾经在新疆，当他看到一个生产队队长家里连一件家具都没有的时候，塞给了生产队长两百块钱，生产队长变得非常激动―他们从来没见过面值100元的钞票，并要把他们唯一的财产―一只羊，宰杀来招待朱幼棣。
　　“这些人怎么可能看得起病呢？”朱幼棣回忆起来还很感怀，“即使是一年交几十块钱的‘新农合（新型农村合作医疗）’，他们都交不起。我们能不能为穷人提供一些免费的药品？”直到现在，朱还一直在不同的文献中探讨国家基本药物，“免费药”的可能性。
　　朱幼棣甚至还会怀念“赤脚医生”：“他们的精神和价值取向，即低水平、广覆盖、体现医疗卫生的公平性、医疗卫生服务和药品的可获得性方面，至今仍有极大的现实意义。”
　　当今的中国医疗卫生，自然不是他理想中的这个样子。
　　世纪之交的中国，医疗改革结束了“大争论”的时期，确立了产权改革的方向，以及实行医药分业等几项原则，但朱幼棣直言，至今中国依然是“以药养医”，这是医改前进的主要阻力，也是医德沦丧的核心根源。
　　他自己就有切肤之痛。2002年，朱的父亲住进了一家“有如大型超市”的三甲医院。治疗期间，主治医生问朱幼棣的妹妹借过车去上课，而医院每隔一两天就通知交钱，“否则停药。”药是没有停过，但78岁的老人每天十多个小时的大输液，心脏不堪重负，出现心衰症状，最后挂着针去世，其时病房里却没有医生。
　　“也许从那时候起，我就下定决心要搞清医药和卫生的真相，究竟出了什么问题？”
　　
　　核心真相
　　朱幼棣爱写作。在做记者期间，“从新闻上来讲，我是党员干部楷模，《孔繁森》的主要作者。”他在国务院研究室的主要工作，则是给国务院领导起草讲话，起草政府工作报告，等等。不过，在《大国医改》之前，朱幼棣公开发表的作品里，从来没有染指过关乎决策层面的现实题材。
　　朱幼棣认为，医改的目标其实非常简单，“让穷人看得起病，让有钱人看得好病。写这个一点也不难，开始动手时，才发现其中的艰苦之处。”书最后取名《大国医改》，也是因为其中涉及的问题众多，迂回复杂的缘故。
　　在朱幼棣笔下，医改的复杂性，以前所未有的广度和力度被呈现。这本接近400页、40万字的著作，笔触穿越数十年的政策流变，串联中央到地方的体制现实，横跨医疗改革涉及的多个范畴，直揭乱象之后的利益链条，边写边议，圈点荒谬，随处可见犀利的批评，还有，沉重的叹息。
　　这不是归纳文献的工作。2004年，朱幼棣对“国家基本药物政策”进行调研，随着调研的深入，他越发体验医改面对的强大而顽固的体制阻力―具体涉及部委的各自为政，部门、权力、药企药商之间的微妙博弈，林林总总。
　　朱幼棣本有机会参与医改的决策过程。2005年，国务院发展研究中心发表报告，提出“医改基本不成功”的判断，引起了中国社会的强烈反响。中央政府内部召开会议，准备让国务院研究室对此进行调研，但后来因为一些原因，医改新方案稿的主要起草工作，最终交归卫生部操作。
　　不过朱幼棣依然有勘测的路径。
　　向朱幼棣抱怨的药企界人士不少，朱甚至发现，一些震惊全国的劣药事件，从利润链和商品流通的角度，是被各地招标办、医院“逼出来”的。在其他部门牵头的一些相关调研里，他同样发现了大量的，分布在政策、体制、医院、医保等不同领域和层面的，隐秘的事实，在书里，他对此进行了大篇幅地描述。
　　在参加其他部门组织的相关调研中，朱幼棣也得到了考察的机会。在铁岭，他发现当地的私人诊所发展得比较好，社区反映也不错，这证明一些认为国家财政应包揽医疗卫生到社区基层的部委意见站不住脚。“到了沈阳就不行，公立医院的医生护士到社区去不但要加班费、夜诊费，操作起来还不如社区私人诊所那么有效。”他对记者说。
　　为了分析现状，朱幼棣还会与一些部委官员讨论医改。他会重新考察一些媒体上广为报道的案例，指出社会新闻底下被忽略的关键链条。“有点专业，但我希望能让老百姓看到。看明白了，那某些机构就没办法再忽悠大家了。”
　　例如，“对药物从生产到流通，药物的价格如何层层提升的金字塔，事实上可以了解得非常清楚。”他举出了具体的数字：“根据医药行业的估算，全国医院在药品经销中的获利，当在1000亿元以上。”这个数字与卫生部门官方统计有一半以上的差距。
　　在书中，有医药行业的人士坦言，这差距，一部分作为医院及各科室的回扣进了小金库；更多一部分，则是私底下落入了医院相关负责人的腰包；还有对不上账的，那是医药代表“派发”给医生的“处方费”。
　　这些医疗系统的收入，主要由病人买单。朱幼棣手上有一些医务人员的灰色收入清单，而作为中央的官员，他免不了也要算一下总数。他给医疗系统工作者这一“新兴中产阶层”算了一下收入。“我国500多万医务人员中，少说也有几十万人能从处方中拿到好处，一年每人从数千元到数万元不等。”
　　
　　精准抨击
　　虽说《大国医改》明显地踩到了相关利益部门的痛处，但在庙堂江湖走过这么多年，朱幼棣经验十足。“我写的全部都是事实，但没有点名。他们看了很生气，但又讲不出话来。他跳出来骂，不就承认自己有问题吗？”
　　朱幼棣反复说：医改的问题，相关利益部门多年来出了很多论调、方向、概念，把公众弄得如堕雾里，然而根源上的问题并无得到解决。若体制不改革，医改就不可能“最终胜利”。
　　严谨是朱幼棣所自豪的一个特质：曾经跟着中央领导采访、写稿多年，从来没有出过错。他不时用“精准”两个字来形容自己的下笔追求。
　　多年积累，了解到一系列乱象，朱幼棣私下里提起来，甚至会轻声地说一句“他妈的”。但在公开场合少有情绪化的时候。对于各路专家，朱幼棣说自己从来不跟随他们的观点。“我跟他们都很熟，但我不听他们的。”说这话的时候，他孩子般地笑了一下。
　　―“许多不为世人所知晓的医疗服务中的种种，行业人士沉默，或者遵从了的潜规则。在这一刻，露出了它血色的一角―这也是医疗商业文化中最为阴暗之处，是社会精英和普通民众都不可能想象的。”类似抨击，书中有多处着墨。
　　在私下里，在写作中，他会直接表达情绪。譬如，他会直接对一些机构人士和专家直接用“岂有此理！”来评价，其中包括认为医院收费低的广东中山大学附属肿瘤医院院长曾益新，还有建议“高薪养医”并坚持医药不分家的北大教授李玲。在他的笔下，中国的医改有回归计划经济的迹象，而这种趋势“为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道”。
　　并非只有他一个官员在感叹医改的艰辛。于明德，国家经贸委经济运行局副局长，看过《大国医改》后不由得感叹：“自新医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。”
　　朱幼棣觉得，他更希望看到“集体的努力，去促成每一项关乎社会民生的国家政策”。几年以来，他也通过国务院研究室等渠道，将相关的研读报告递送到中央高层。
　　不过，朱幼棣从来不觉得“高级幕僚”的角色有多重要。“你不能保证每篇(报告)都有效果，你写十个有一个有效果就行。你的工作就是这个而已。”

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