寡缘_医疗纠风，缘何喝彩者寡？

　　什么都可以没有，就是不能没有健康；什么都可以有，就是不要有病。 　　这句极具调侃的话，不但真实地表达出了生命健康在个人生活中的至高地位，更辛酸地道出了对现行医疗环境的无奈。
　　在民间版本中，医院已经成为“新四大害”之一，很多患者望医院而却步。据卫生部2004年的统计，全国36％的居民生病后不去医院就诊，而是采取自我医疗的办法。农村自不待说，城市很多低收入阶层和没有参加医疗保险者，有了病也是能不进医院就不进医院。
　　在高昂的医疗费用中，药价占据了大“半壁江山”。据某省有关部门统计，去年该省居民平均每人看一次病要花79元，药费占了60％。这说明，药费是决定医疗费用的最主要因素。老百姓常说看不起病，普遍指的是药价昂贵。而药价昂贵，很大程度上是因为医药购销领域的不正之风泛滥，“红包”、回扣盛行。
　　为了让老百姓吃得起药、看得起病，把药价降下来，这几年，国家花了大力气在全国卫生系统开展纠风专项治理，加大了查办医疗腐败案件(特别是药品回扣案件)的力度，并在全国推出药品集中招投标采购。其手段不可谓不严厉，其用心不可谓不良苦，其措施也不可谓不先进。但现实情况却是，老百姓对此却并不满意，非但对治理整顿的成效难有褒词，即使对揪出医疗蛀虫这样的重大战果也越来越麻木，越来越无动于衷。
　　老百姓不买账，自然是有原因的。看不见医院里药价降了多少，倒看见平价药店是开一家砸一家；看不见医生的仁心仁术，倒看见“为民医生”屡屡出局；依然小病遭遇“大处方”，依然给了“红包”才能安心上手术台。政策预期与施行结果相去甚远，老百姓自然评价不佳了。
　　
　　查办案件难刹歪风
　　
　　在专项治理医药购销和医疗行业不正之风中，医生“红包”和药品回扣首当其冲。各地纷纷施铁腕出铁规，来似奔雷，过如秋风，轻者丢“饭碗”，重者进班房。以这样的决心和力度，“红包”、回扣仍然屡禁不止，药价还是居高不下，为什么?
　　在业内人士看来，查办案件不过是盛夏的暴雨，来得快，势头猛，去得也快，骤雨过后，天气仍然酷热难当。在当前医疗卫生体制没有从根本上改革的情况下，医疗行业的大气候不会改变，“红包”、回扣现象也得不到根本遏制。
　　目前，我国一家医院的收入主要分为三大块：国家投入、药费和医疗费。由于国家投入严重不足，一直以来医疗费偏低，许多医院便形成了“以药养医”的局面，相关主管部门也默认这种状况的存在，甚至在政策上予以纵容，给高药价大开“绿灯”。
　　如某厂的xx牌参脉注射液，中央政府定价是110元／盒，药品经销商竟可以从厂家拿到17元／盒。为什么药价如此虚高，却仍在国家政策许可范围之内呢?这里面，厂家虚列成本，物价部门审批不严是重要原因，国家最高零售价的定价体系也扮演着重要角色。
　　“这个定价体系是不合理的。”浙江某市药品监督管理局局长说。其一，参与定价的人员由厂家、流通企业、药学专家和物价部门组成，就是没有消费者。定价人员的根本利益一致，都倾向于定高价。其二，制定的只是最高零售限价，真正零售价可由市场调节，所以各方宁愿定价高一点，回旋余地也大一点。
　　正是由于药品普遍虚高定价，在出厂价与零售价间形成了一个令人难以置信的利益空间，成为产生药品回扣现象的源头。而这一体制上的弊端，日积月累形成为一种“潜规则”，侵蚀到整个医疗行业的肌肤，其后果就是犯事的不只是一两个胆大妄为者，而是成为业内的一种生存常态。在这种生态环境之下，个别不同流合污者，被“逆淘汰”出局；倒是那些受到处分的，能引起业内人士的“兔死狐悲”。
　　一些医生在收“红包”、回扣时也在进行“成本效益”分析：如果在100个收者中只有10个甚至更少人被发现，自然就会助长“不收白不收，收了还想收”的侥幸心理；如果有90个以上被发现，肯定没有人敢收。而且收“红包”、拿回扣是非常隐蔽的事情，只有患者、医药代表与医生一对一地进行私下交易。在难以掌握真凭实据的情况下，真正被发现、查处的概率是很低的。
　　
　　新制度遭遇尴尬
　　
　　药品集中招投标采购，是作为一项“阳光工程”在全国推出的，其制度设计的初衷就是亮化药品购销过程、减少交易环节、杜绝暗箱操作、遏制腐败产生，最终达到降低药价的效果。最初人们对它寄予厚望。但具体实施之后，却成效不佳，老百姓抱怨比以前不见得少花钱。问题根子在哪里?去年湖北省查处的一起医药腐败窝案或许可以给我们一些答案。
　　这起由一封匿名信引爆的腐败大案，贯穿医药公司――药品集中招投标办公室――招标公司――医院整个药品集中招标采购环节，涉案70多人，包括负责编制招标药品目录和进行业务指导的湖北省卫生管理中心正、副主任，负责代理药品集中招标采购的招标公司正、副处长，几大医院负责药品采购的药事部正、副主任等。
　　一名涉嫌行贿罪的药商是这样描绘“行贿路线图”的：首光要搞定的是省卫生管理中心，它在目标前期制作全省药品招标目录，如果某种药品不被列入目录，一切免谈；药品通过招标，只是“万长征走完了第一步”，要进入医院，必须迈过药剂科和药事委员会这两道门槛；而药品进入医院之后，要到达患者手中，其中的关键就是医生的处方。这种种关卡，靠的就是金钱铺路。
　　一项旨在遏制腐败的新制度，为何转瞬间就变成滋生腐败的温床?有业内人士分析，出现如此窘境的原因，是药品集中招标采购的管理体制和运行机制的缺陷造成的。就本案而言，突出表现为：一是招标主体有问题。目前具有药品招标采购代理资格的中介机构，大多是由当地政府采购中心或设在卫生部门下面的药品集中招标采购办公室演变而来的，既当运动员，又当裁判员，垄断了当地药品招投标市场，没有形成充分的市场竞争。二是管理不透明。目前实行的药品集中招标采购，领导挂帅的多，真正具体做这项工作只有三四个人，导致在编制药品目录、确定中标企业以及选择中标药品等关键环节上，基本上只少数人参加，且不对外公开，透明度不够，漏洞很大。二是监督机构形同虚设。虽然成立了专门的药品集中招标采购监督委员会，但由于药品的特殊性，这个由各部门人员组成的机构中真正懂药品知识的少；而专家委员会在审核药品时，常常要面对上千种药品，短时间内也无法一一认真核准，再加上专家们大多也不愿得罪人，监督乏力。
　　今年3月，四川某县查处的7名医务人员收取药品回扣窝案，同样凸现了这一制度在杜绝药价虚高、暗箱操作上的有心无力。案中涉及一种名为“典沙”的药品，每支出厂价13元，招标中标价每支33元，药商给医生的处方回扣费是每支8～10元，另外给科主任1元／支，药 房统方费1元／支，扣除这些“回扣”支出，医药代表仍有每支8～10元的利润。
　　“现在针对药品公开招标采购，专门出现了一种暗回扣，与以往比较，更为隐蔽。”某业内人士透露。他解释说，实行药品公开招标采购后，同一类药品，中标的可能有好几家医药单位，医院买谁不买谁的随意性很大。为了提高各自药品的销售量，医药公司之间就展开了竞争，而竞争的内容之一，就是向医院提高药品的回扣率，这就是暗回扣。
　　
　　体制改革方可治本
　　
　　四川某县“医疗腐败案”的办案检察官就遏制“药品回扣”腐败发表观点，建议药品招投标委员会、物价部门、卫生部门在确定标价时，将药品的中间环节利润控制在20％、30％或更合理的范围内，使药商没有更多的利润去行贿，也就不可能有行贿的物质基础，从而实现相对公平的竞争机制。这一建议极具针对性，但在实践中恐怕难以奏效。
　　据一位不愿透露姓名的医药界人士说，药价降不下来，是由于除了患者以外，负责药品集中招标采购的各个部门没有一个真心愿意降价。很简单，价格降了，差价少了，回扣的空间也小了。
　　招标中介机构目前基本上是以中标药品的6‰。收取中介费，药价越高，中介费就越多。医院要以药品差价来补贴收入，当然愿意选择利润高的，比如头孢曲松钠，十几元钱一盒的中标，上百元一盒的也中标，医院当然会选后者。至于负有监管之责的卫生医药行政管理部门，也不希望药价降得太多。在现行体制下，卫生局长、卫生厅长实际上是下属医院的“总院长”，卫生行政主管部门同医院有着紧密的利益联结，有的还对医院创收进行提成或收受医院的赞助和奖金。因此有人认为，药招只是一种形式上的改进，根本没有触及问题的本质核心。
　　现在关于如何降低药价问题社会上讨论很多，其中最热烈的观点就是医药分家。一些人认为，只要医药一分家，药价便会应声而落，老百姓医疗费用也就降低了。但现实却并不乐观。现在不少地方都开设了平价药房，药品的价格倒是降下来一些；但医院为补偿损失，又出现了“以医养药”的局面，比如开大处方、增加不必要的检查和过度治疗，老百姓的直接感受就是到医院看病的钱并没有比过去少花。
　　为什么这头稍微按下去，那头又冒起来?因为医院维持运行要靠自身的创收的现状没有改变，医生的医疗行为就必然与利益挂钩。这就不仅仅是管理的问题，更重要是体制问题，现行医疗卫生体制非改不可。
　　在市场经济条件下，医疗卫生体制应该遵循多层次多元化原则，私立医院是营利机构，公立医院不营利，慈善医院是救助性医疗机构。公立医院主要解决医疗保险对象的医疗需求问题，面向下薪阶层，政府财政应有充足的经费来保障；面向高收入人群的私立医院应该有政策引导鼓励其发展，满足对优质医疗服务有需要的人群；对贫困人群还应有慈善机构办的慈善医院，减免他们的医疗费用。
　　把公立医院从创收经济体的怪圈中释放出来，回归其公共福利事业的本来面目，是医疗卫生体制改革的目标；逐渐增加国家对医疗卫生事业的投入，则是医疗卫生体制改革的基础。据统计，目前我国对医疗卫生事业的投入占国民生产总值的比例在世界上是最低的，这种现象不可思议。
　　维护人民的身体健康，是社会主义国家的重要职责，也是构建和谐社会不可或缺的要件。在这个问题上，政府需要拿出更多的诚意和更实在的行动。

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